Zwischen Über- und Unterversorgung

»Bei den Medikamenten sind PPI zwar weiterhin Standard, aber nicht mehr obligat«, so Labenz. Es können auch andere Medikamentenklassen gewählt werden. Reicht das nicht aus, empfiehlt die Leitlinie (off Label) einen hoch dosierten PPI zur Symptomkontrolle über acht Wochen, um herauszufinden, ob der Inhibitor überhaupt wirkt. Dabei ist auch auf die korrekte Einnahme und Adhärenz zu achten. Am potentesten seien zweimal 40 mg Esomeprazol. Erst wenn das nicht funktioniert, folgt eine tiefergehende, apparative Diagnostik.

»Sagt jemand übrigens, er nimmt Pantoprazol und nach fünf Minuten seien seine Symptome weg, liegt das nicht am PPI, sondern am getrunkenen Wasser, denn der Arzneistoff wirkt erst nach einer Stunde«, informierte Labenz.

Eine direkte Säurehemmung durch neutralisierende Antazida wie Magaldrat oder Hydrotalcit wirke sofort und über mehrere Stunden. Das sei oft die bessere Lösung, ebenso Alginate. Sie eliminierten im Gegensatz zu PPI die Acid Pocket und legten sich wie ein Schutzschild auf die Speiseröhre. Der Effekt sei vergleichbar mit Omeprazol. Letzteres gelte auch für das pflanzliche Produkt NeoBianacid®. Ebenso zeige das Medizinprodukt Refluthin® in der Praxis gute Wirkung. »Bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit Refluxproblemen genügt eine Therapie ohne PPI. Insbesondere bei Schwangeren sollten sie die letzte Option sein«, riet Labenz. 

Grundsätzlich gelte bei Reflux: Wenn PPI, dann im Regelfall zeitlich begrenzt (Ausnahme: komplizierte GERD). Der Gastroenterologe geht von einem PPI-Übergebrauch bei jedem zweiten Patienten aus, ob ohne Indikation oder in falscher Dosierung. Ein »kalter Entzug« sei möglich, aber auch die schrittweise Dosisreduktion alle 14 Tage. Er empfiehlt, dem Patienten ein Rescue-Medikament wie ein Alginat anzubieten. »So bekommen wir mehr Menschen runter vom PPI.«

Und was ist mit dem PPI als Magenschutz? Grundsätzlich sei die Therapie eines akuten Ulkus abhängig von der Ursache, der Lokalisation, Komplikationen und der Begleitmedikation. »Bei einem Ulkus haben PPI auf jeden Fall ihren Platz«, so Labenz. Meist genüge die niedrigste Dosis (entsprechend 20 mg Omeprazol-Äquivalent). Bei einer Helicobacter-pylori-Infektion ist immer der Keim zu eradizieren.

Bei einem NSAR-bedingten Ulkus rät Labenz zum Beispiel zu 20 mg Omeprazol für vier bis acht Wochen. Wenn das Geschwür abheilt, könne man das NSAR weitergeben, aber gegebenenfalls die Ulkusprophylaxe mit PPI fortführen. 

Die Ulkusprophylaxe sei abhängig vom individuellen Risikoprofil. Risikofaktoren seien neben NSAR auch die Einnahme von Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI), Plättchenhemmern, Antikoagulanzien und Steroiden. »Cortison selbst macht keine Ulcera, aber kombiniert mit ASS braucht es eine PPI-Begleittherapie«, so Labenz. Wenn bei NSAR, Coxiben oder Gerinnungshemmern ein weiterer, altersunabhängiger Risikofaktor für ein Ulkus hinzukomme, sei ebenfalls ein PPI indiziert, ebenso bei der Einnahme von zwei Gerinnungshemmern ohne weiteren Risikofaktor. Hier stellen Apotheker bei Medikationsanalysen immer wieder eine Unterversorgung fest.  Labenz wünscht sich eine Art PPI-Stewardship, wann welcher Wirkstoff in welcher Dosierung gegeben wird.