 |  | Daniela Hüttemann |
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26.06.2020 15:30 Uhr |
Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko einer Reaktivierung des Varizella-Zoster-Virus (VZV) und damit einer Gürtelrose. / Foto: Getty Images/BSIP/UIG
In der aktuellen Ausgabe des »Deutschen Ärzteblatts« diskutiert die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), ob ein kausaler Zusammenhang zwischen der Immunisierung und den Hauterscheinungen bestehen könnte und falls Ja, welche Pathomechanismen zugrunde liegen könnten. Der Herpes-zoster-Impfstoff Shingrix® von Glaxo-Smith-Kline (GSK) ist seit Mitte 2018 in Deutschland auf dem Markt. Es handelt sich um einen adjuvantierten Subunit-Totimpfstoff, der als Impfantigen rekombinantes Glykoprotein E des Varizella-Zoster-Virus (VZV) enthält. Er soll verhindern, dass es zu einer Reaktivierung des Virus in Form einer Gürtelrose kommt. Dafür steigt das Risiko mit zunehmendem Alter, da das Immunsystem nachlässt und das in Nervenzellen persistierende VZV nicht mehr kontrollieren kann. Zugelassen ist Shingrix für Personen ab einem Alter von 50 Jahren.
Shingrix gilt als besser wirksam als der attenuierte Lebendimpfstoff Zostavax®. Entsprechend hoch war nach der Markteinführung die Nachfrage. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt Shingrix für alle Personen ab 60 Jahren sowie bei Personen ab 50 Jahren, bei denen eine Immunsuppression oder andere schwere Grunderkrankung bestehen. In den Fachinformationen werden Überempfindlichkeitsreaktionen wie Hautausschlag, Urtikaria und Angioödem als seltene Nebenwirkung aufgeführt. Zoster-ähnliche Läsionen oder Herpes zoster werden dort bislang nicht aufgeführt. Die AkdÄ stellt nun folgende zwei Fallbeispiele im »Deutschen Ärzteblatt« vor:
Bei einer 83-jährigen Patientin mit einem HZ in der Anamnese kommt es einen Tag nach Applikation der ersten Shingrix-Impfung in den M. deltoideus zu einem ausgeprägten HZ im Dermatom der Einstichstelle. Die Behandlung erfolgt mit Brivudin und Metamizol. Die Hauteffloreszenzen sind nach etwa einem Monat abgeheilt. Zum Zeitpunkt der Meldung leidet die Patientin noch unter einer PHN (postherpetischen Neuralgie). Eine Untersuchung zum direkten Nachweis von VZV mittels PCR oder ein serologischer Verlauf anhand der Antikörper erfolgte nicht.
Bei einer 65-jährigen Patientin ohne HZ in der Anamnese kommt es einen Tag nach der ersten Impfung mit Shingrix in den linken Oberarm zunächst zu einem HZ im Bereich des 2. Trigeminusasts (N. maxillaris), der im Verlauf generalisiert mit einzelnen Vesikeln an der Brustwirbelsäule, am Dekolleté und am Unterbauch. Nachdem eine ambulante Behandlung mit Penciclovir, Tannosynt® und Aciclovir-Creme keine Besserung erbracht hatte, wurde die Patientin stationär aufgenommen und die Therapie auf Famciclovir p.o. umgestellt sowie durch topische Maßnahmen ergänzt. Mittels PCR wurde aus einem Vesikel am Rücken VZV nachgewiesen und so die Diagnose eines HZ gesichert.
Insgesamt seien der AkdÄ zwischen Januar und August 2019 zehn Verdachtsfälle von Herpes zoster oder Zoster-artigen Hautläsionen im engen zeitlichen Zusammenhang zur Shingrix-Impfung gemeldet worden. Daraufhin wurde eine Drug-Safety-Mail verschickt. Es folgten 43 weitere Berichte. Bei 80 Prozent dieser Fälle trat die unerwünschte Wirkung nach der ersten der zwei notwendigen Impfungen auf. Im Median lagen zwischen Impfung und Auftreten der Hautreaktion 14 Tage mit einer erheblichen Spanne zwischen einem Tag und mehreren Monaten, berichtet die AkdÄ.
»Die Assoziation der Shingrix-Impfung mit dem zeitnahen Auftreten eines HZ ist überraschend, da es sich um eine rekombinante Untereinheiten-Vakzine handelt, die im Gegensatz zu einem Lebendimpfstoff nicht unmittelbar einen HZ hervorrufen kann«, kommentiert die Arzneimittelkommission. Es gebe keine gut belegte Erklärung für einen entsprechenden Pathomechanismus. Eine zufällige zeitliche Assoziation sei denkbar.
»Bei Patienten besteht nach der ersten Impfung mit Shingrix noch kein ausreichender Impfschutz, sodass sie rein zufällig kurz nach der Impfung an einem HZ erkranken können«, mutmaßen die Autoren. Bei einigen der beobachteten Hautreaktionen handle es sich möglicherweise nicht um einen HZ im Sinne einer VZV-Reaktivierung, sondern lediglich um einen Zoster-ähnlichen Hautausschlag als Reaktion auf die Impfung.
So ganz will die AkdÄ einen kausalen Zusammenhang aber nicht ausschließen und formuliert folgende Hypothese: Shingrix generiere eine hohe Zahl CD4+-T-Lymphozyten, die sich gegen das Impfantigen Glykoprotein E des Virus richten. Es sei denkbar, dass diese T-Zellen Reservoirzellen des Varizella-Zoster-Virus angreifen und Mechanismen aufheben, die deren Latenzzustand stabilisieren.
Zudem sei bekannt, dass das Virus regelmäßig subklinisch reaktiviert werde, wobei das Immunsystem das Virus schnell wieder beseitige. Wenn die Impfung zufällig in eine solche Reaktivierungsphase falle, könne das in der Vakzine enthaltene Glykoprotein E die T-Zell-vermittelte Immunabwehr gegen VZV neutralisieren und aus der subklinischen Reaktivierung ein symptomatischer HZ entstehen, schreibt die AkdÄ.
Eine klinische Studie soll nun klären, ob durch die Impfung tatsächlich das Virus reaktiviert werden kann. Das Paul-Ehrlich-Institut habe eine entsprechende Studie initiiert. Ärzte sollen Verdachtsfälle beim Auftreten von Gürtelrose oder bullösen Hautreaktion 28 Tage nach einer Shingrix-Impfung melden, fotografisch dokumentieren und eine Probe vom Bläscheninhalt, der Läsion oder Kruste entnehmen. Dadurch soll geklärt werden, ob ein ursächlicher Zusammenhang mit der Impfung bestehen könnte oder ob es sich um zu erwartende Fälle eines unvollständigen Impfschutzes handelt, denn die gemeldeten Fälle traten bislang ja nach der ersten Immunisierung auf.
