Wie die Menopause das Liebesleben beeinflusst

Schon mit Mitte 40 beginnen die Eierstöcke, merklich weniger Sexualhormone zu produzieren. Dass in der Lebensmitte 30 bis 70 Prozent aller Frauen über geringes sexuelles Verlangen klagen, lässt sich nach Ansicht der meisten Fachleute aber nicht allein durch den Hormonrückgang erklären.

Denn in der Perimenopause, also der ersten Phase der Wechseljahre bis zur letzten Periodenblutung, sinkt zunächst vor allem das Progesteron. Das Gelbkörperhormon wirkt eher dämpfend auf die Libido, hemmt jedoch Stressreaktionen und fördert die Entspannung. Wie sich der Progesteron-Rückgang auf das Sexualleben auswirkt, ist deshalb individuell unterschiedlich. Estrogene fördern die vaginale Durchblutung und Lubrikation und beeinflussen dadurch indirekt das sexuelle Verlangen. Häufig kommt es in der Perimenopause zu einer relativen Estrogen-Dominanz – was das sexuelle Interesse theoretisch sogar anheizen kann.

Am stärksten steuert Testosteron den Sexualtrieb – auch bei der Frau. Das männliche Hormon sinkt im Verlauf des Älterwerdens zwar ab, ist im Klimakterium allerdings keinen solch extremen Veränderungen unterworfen wie die weiblichen Geschlechtshormone. Nach der Menopause liegt der Spiegel in Relation zu Estrogen und Progesteron deshalb höher als während der fruchtbaren Jahre.

Parallel zur hormonellen Umstellung prägt die Wechseljahre aber auch ein Wandel der Lebensumstände. Manche Frauen starten beruflich noch einmal durch, zu Hause zerren vielleicht pubertierende Kinder an den Nerven, gleichzeitig benötigen die eigenen Eltern oft zunehmend Unterstützung. Auch in der Partnerschaft kriselt es häufig. All das verursacht Stress, der sich negativ auf die Libido auswirkt: Er hemmt die Produktion des Neurotransmitters Dopamin, das eine Schlüsselrolle bei der Steuerung des sexuellen Verlangens spielt.

Viele Frauen fühlen sich weniger attraktiv, weil sie im Zuge der hormonellen Umstellung vielleicht ein paar Kilogramm zugenommen haben und die äußerlichen Zeichen des Älterwerdens deutlicher zutage treten. Einige Frauen leiden unter dem absehbaren Ende der Fertilität – vor allem, wenn sie ungewollt kinderlos sind oder gerne noch einmal Nachwuchs gehabt hätten. Auch das kann die Lust auf Sex schmälern.

Andere Frauen empfinden es als große Erleichterung, sich nach der Menopause keine Gedanken mehr um die Verhütung machen zu müssen. Viele berichten darüber hinaus von einem neu gewonnenen Gefühl von Klarheit über die eigenen Bedürfnisse und von innerer Stärke, diese auch zu kommunizieren und einzufordern. Das kann die Freude am intimen Beisammensein und das Verlangen danach neu beflügeln.

Werden die Kinder flügge und verlassen das Elternhaus, stürzt dies zahlreiche Mütter in eine Krise: das Empty-Nest-Syndrom. Sie trauern, fühlen sich innerlich leer, einsam und »nutzlos«; das Selbstwertgefühl leidet.

Niedergeschlagenheit und depressive Verstimmungen wirken als Lustkiller. Die eigene Rolle in der Familie und der Partnerschaft muss neu definiert werden. Auf der anderen Seite bleibt durch den Auszug der Kinder aber mehr Zeit und Raum für Zweisamkeit und die emotionale Belastung durch die Kindererziehung sinkt. Statt Care-Arbeit und der Sorge um andere treten Selbstfürsorge und die Verwirklichung eigener Träume in den Vordergrund. Das kann das Selbstbewusstsein und die Freude an der Sexualität erheblich steigern.

Neben dem Rückgang der Sexualhormone und psychischen Faktoren können auch körperliche Probleme die Libido in den Wechseljahren beeinträchtigen. Zum Teil sind diese ebenfalls hormonell bedingt. Etwa zwei Drittel der Frauen leiden unter Hitzewallungen und Schlafstörungen, die die Lust auf Sex dämpfen.

Die Menstruationsblutung wird unregelmäßiger und oft stärker, ihr Beginn lässt sich kaum mehr vorhersehen (Kasten). Das erschwert den entspannten Genuss von Intimität. Gleiches gilt für Beschwerden durch eine Beckenorgansenkung oder Inkontinenz. Beide Erkrankungen werden durch den Estrogen-Rückgang und eine damit häufig verbundene Schwäche der Becken-bodenmuskulatur gefördert.

Eine weitere Folge der absinkenden Estrogen-Produktion: Die Scheidenschleimhaut wird zunehmend dünner, trockener und weniger elastisch (vulvovaginale Atrophie). Das kann sich durch Brennen, Reizungen und Schmerzen während des Geschlechtsverkehrs (Dyspareunie) äußern. Die Lubrikationsfähigkeit geht zurück, die Verletzungsanfälligkeit steigt. Klar, dass die Angst vor Schmerzen die Liebeslust dämpft.

Zudem verändert sich auch der Stoffwechsel der Schleimhautzellen. Sie produzieren weniger Glykogen, was das Wachstum der von dieser Kohlenhydratquelle abhängigen Laktobazillen bremst. Infolgedessen steigt der pH-Wert in der Vagina. Das wiederum leistet der Vermehrung nicht scheidentypischer, potenziell pathogener Keime Vorschub – die Anfälligkeit für bakterielle Vaginosen und Harnwegsinfekte wächst.

Weil sich die Schleimhaut nicht nur in der Vagina, sondern auch in der Harnröhre zurückbildet, zählen auch häufiger Harndrang und Dranginkontinenz zu den möglichen Folgen. Statt »nur« von einer vulvovaginalen Atrophie sprechen Gynäkologen deshalb meist von einem urogenitalen Menopausensyndrom (Genitourinary Syndrome of Menopause, GSM). Dieser Begriff umfasst die Hormonmangel-bedingten Veränderungen im gesamten Urogenitalbereich.

Anders als vasomotorische Symptome wie Hitzewallungen, die nach der Menopause wieder zurückgehen, verschlimmern sich GSM-Beschwerden ohne Therapie mit den Jahren und beeinträchtigen die Lebensqualität der Betroffenen – nicht nur auf der sexuellen Ebene – erheblich.

In anderen Fällen geht das geringe sexuelle Interesse auf eine Nebenwirkung von Arzneimitteln zurück. Das kann zum Beispiel bei selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI), trizyklischen Antidepressiva, Antipsychotika oder Antiepileptika der Fall sein. Antihypertonika, vor allem Diuretika und Betablocker, beeinflussen die Durchblutung der Sexualorgane und damit die sexuelle Erregung. Selbst orale Kontrazeptiva stehen im Verdacht, den Sexualtrieb zu dämpfen; die Studienlage hierzu ist allerdings nicht eindeutig.

Hält die sexuelle Lustlosigkeit länger als sechs Monate an und verursacht einen hohen Leidensdruck bei der Frau oder Probleme in der Partnerschaft, sprechen Mediziner von HSDD: »Hypoactive Sexual Desire Dysfunction«. In einer australischen Querschnittstudie wurde sie bei 32 Prozent der Frauen zwischen 40 und 65 Jahren diagnostiziert; andere Studien schätzen die Prävalenz in dieser Altersgruppe auf etwa 7 bis 13 Prozent. In der Postmenopause geht die Häufigkeit wieder zurück.

Die Diagnose einer HSDD erfolgt in der Regel mithilfe validierter Fragebögen zur Sexualfunktion, zum Beispiel dem »Female Sexual Function Index« (FSFI). Zur Behandlung stehen je nach Ursache verschiedene Optionen zur Verfügung, die besonders in Kombination gute Erfolgsraten zeigen.

Bei psychosozialen Problemen hilft oft eine sexualtherapeutische Beratung oder kognitive Verhaltenstherapie. Leidet die Frau neben dem Libidoverlust auch an Hitzewallungen oder anderen Wechseljahresbeschwerden, kann eine Hormonersatztherapie (HRT) indiziert sein. Laut einer Cochrane-Analyse zeigen sowohl die kombinierte Estrogen-Gestagen-Gabe als auch die alleinige Estrogen-Behandlung (bei Frauen ohne Uterus) einen schwachen bis moderaten positiven Effekt auf die Sexualfunktion.

Anders als in Deutschland sind in den USA darüber hinaus das ursprünglich als Antidepressivum entwickelte Flibanserin und der Melanocortin-Rezeptor-Agonist Bremelanotid für prämenopausale Frauen mit HSDD zugelassen.

Bei vaginaler Trockenheit haben sich topische Estriol- oder Estradiol-Anwendungen als wirksam erwiesen – je nach individuellen Vorlieben als Creme, Vaginaltabletten oder -zäpfchen, Ovula oder Depotring. Sie können auch urologische Menopausen-Symptome wie rezidivierende Blasenentzündungen, häufigen Harndrang und Inkontinenz verbessern. Die meisten Präparate muss die Frau anfangs täglich, später nur noch zweimal wöchentlich anwenden.

Ultraniedrig dosierte Estriol-Cremes (0,05 Prozent) gelten aufgrund der Studienlage auch nach einer Brustkrebserkrankung als sicher, obwohl laut Packungsbeilage alle Estrogen-Präparate bei diesen Frauen kontraindiziert sind.

Vaginales Prasteron (Dehydroepiandrosteron, DHEA), eine Vorstufe von Testosteron und Estron, verbessert ebenfalls nachweislich die Struktur des Schleimhautepithels und wirkt sich positiv auf Libido und Sexualfunktion aus. In den USA ist es auch für Brustkrebsüberlebende zugelassen, in Deutschland nicht.

Wünschen sich Frauen ein hormonfreies Mittel, kann ihnen das Apothekenteam zu einem Gleitmittel auf Silikon- oder Wasserbasis raten, das den Geschlechtsverkehr angenehmer macht. Vaginale Feuchthaltecremes und -gels dienen dagegen der langfristigen Intimpflege. Sie können bis zu 24 Stunden das Trockenheitsgefühl mildern, halten den hormonell bedingten Abbau der Vaginalschleimhaut aber nicht auf. Zu beachten ist, dass lipidhaltige Präparate die Sicherheit von Kondomen beeinträchtigen können.

Eine nicht-pharmakologische Alternative könnte eine vaginale Lasertherapie sein. Sie setzt kleine Verletzungen der obersten Schleimhautschichten, die die Zellneubildung und die Kollagensynthese anregen. Einige kleinere Studien belegen, dass das bei 70 bis 85 Prozent der Patientinnen vaginale und urologische Beschwerden ebenso wie die Sexualfunktion verbessert. In der Regel sind dafür drei Laserbehandlungen im Abstand von einigen Wochen notwendig. Aufgrund der bislang als unzureichend erachteten Datenlage übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen allerdings nicht die Kosten von mehreren Hundert Euro pro Sitzung.

Großen Einfluss auf die Sexualität hat das Thema Verhütung, das viele Frauen in den Wechseljahren noch einmal neu beschäftigt. Zwar sinkt die Fertilität ab 40 Jahren deutlich (Kasten), doch können die Eierstöcke noch bis zur Menopause, der endgültig letzten Periodenblutung, befruchtungsfähige Eizellen produzieren. Bis dahin ist eine effektive Kontrazeption notwendig – zumal eine späte Schwangerschaft ein hohes Komplikationsrisiko für Mutter und Kind birgt.

Prinzipiell ist keine Verhütungsmethode allein aufgrund des Alters kontraindiziert. Allerdings verschiebt sich das Nutzen-Risiko-Verhältnis insbesondere für kombinierte hormonelle Kontrazeptiva: die klassische Kombinationspille, Vaginalring und Verhütungspflaster. Diese erhöhen das Risiko für Thrombosen, Herzinfarkte und Schlaganfälle, das in der Lebensmitte ohnehin steigt. Raucherinnen sowie Frauen mit Hypertonie, Adipositas, einer Fettstoffwechselerkrankung, Migräne mit Aura oder einer genetischen Blutgerinnungsstörung sollten deshalb spätestens nach dem 40. Lebensjahr auf eine andere Methode umsteigen.

Liegen keine kardiovaskulären Risikofaktoren vor, kann die Pille in den Wechseljahren einen angenehmen Zusatzeffekt zeigen. Sie reduziert Hitzewallungen und andere perimenopausale Symptome sowie starke schmerzhafte Blutungen. Sinnvoll sind ab 40 Jahren Präparate mit einem niedrigen Estrogen-Gehalt (≤30 µg Ethinylestradiol) und einer Gestagen-Komponente mit geringem thrombogenen Potenzial, zum Beispiel Levonorgestrel oder Norethisteron. Spätestens mit 50 empfehlen Experten, zu einer kardiovaskulär sichereren Verhütungsmethode zu wechseln.

Die estrogenfreie Minipille (Levonorgestrel, Desogestrel) und das subdermale Etonogestrel-Implantat sind nach heutigem Erkenntnisstand nicht mit einem erhöhten Thromboembolie-Risiko assoziiert. Auch auf die Knochenmineraldichte zeigen sie keinen negativen Einfluss.

Gleiches gilt für das Levonorgestrel freisetzende Intrauterinsystem (IUD, Kasten) und die hormonfreie Kupferspirale sowie Kupferball und -kette. Die Hormonspirale führt oftmals zu schwächeren und weniger schmerzhaften Periodenblutungen – ein oft gewünschter Nebeneffekt. Bei der Kupferspirale ist manchmal das Gegenteil der Fall. Nach Ansicht vieler Experten kann die Tragedauer bei beiden IUD-Typen in den Wechseljahren auf acht bis zehn Jahre verlängert werden. Voraussetzung sind regelmäßige Arztbesuche zur Kontrolle der korrekten Lage.

Frauen in der Lebensmitte haben oft ein besseres Körpergefühl und kommen mit Barrieremethoden wie Kondomen, Scheidendiaphragma oder Portiokappe eher zurecht als junge Mädchen. Diese bieten zwar nur einen relativ unsicheren Konzeptionsschutz, aber das wird großteils durch die verringerte Fertilität in den Wechseljahren aufgewogen. Erhöhen lässt sich die Verhütungssicherheit durch eine gewissenhafte Anwendung und die Kombination mit einer spermientötenden Creme.

Ist die Familienplanung endgültig abgeschlossen, kommt auch eine Sterilisation infrage. Allerdings erfordert die Durchtrennung der Eileiter bei der Frau eine relativ aufwendige und teure Operation. Der entsprechende Eingriff beim Mann ist aus medizinischer Sicht deutlich einfacher – und notfalls auch rückgängig zu machen.

Verhütet die Frau mit nicht-hormonellen Methoden, ist es einfach, den Zeitpunkt der Menopause zu bestimmen. Liegt die letzte Periodenblutung mehr als zwölf Monate zurück, ist keine Kontrazeption mehr nötig. Ist die Frau noch keine 50 Jahre alt, gilt ein Sicherheitsabstand von mindestens zwei Jahren.

Unter hormonellen Verhütungsmethoden oder einer HRT ist das Ausbleiben der Blutung kein sicheres Indiz für das Erreichen der Menopause. Die meisten Gynäkologen empfehlen deshalb, die Kontrazeption bis zum 55. Lebensjahr weiterzuführen. Danach gilt eine spontane Konzeption als extrem unwahrscheinlich – selbst wenn noch einmal eine Menstruationsblutung eintritt.

Bei Frauen, die mit einer rein Gestagen-haltigen Methode verhüten, kann auch der FSH-Spiegel (Follikel-stimulierendes Hormon) im Serum Auskunft über den Menopausenstatus geben. Liegt er zweimal im Abstand von sechs Wochen über dem Grenzwert von 30 IU/ml, gilt als sicher, dass die Eierstöcke keine Eizellen mehr produzieren. Spätestens dann können die meisten Frauen ihre Sexualität wieder mehr genießen – ohne Verhütungsstress, mit neuem Selbstbewusstsein und allmählich nachlassenden Wechseljahresbeschwerden.