Wenn der Beruf krank macht

Die Haut ist unsere Verbindung zur Umwelt, die Grenze zwischen innen und außen. Sie wehrt vieles ab, was nicht in den Körper eindringen soll: etwa Krankheitserreger, Feuchtigkeit, UV-Strahlung oder Chemikalien. Manchmal ist sie damit jedoch überfordert – vor allem, wenn sie aus beruflichen Gründen Tag für Tag mit belastenden Einflüssen konfrontiert wird.

Beruflich bedingte Hauterkrankungen verursachen in Europa nach Schätzungen der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft jährlich mehr als 5 Milliarden Euro Kosten. Sie machen mehr als die Hälfte aller Berufskrankheiten aus, bei jungen Erwerbstätigen bis 25 Jahren sogar 90 Prozent. Rund 30.000 Verdachtsfälle von berufsbedingten Hautkrankheiten gingen 2018 bei der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) ein, knapp 23.000 wurden als solche bestätigt. Als Berufskrankheit anerkannt werden Hautkrankheiten allerdings nur, wenn sie zur Aufgabe des Berufs führen (Kasten). Das war 2018 in Deutschland bei rund 4800 Menschen der Fall. Um ein Vielfaches höher ist die Zahl der Berufstätigen, die tagtäglich mit Hautproblemen kämpfen, ihren Job aber weiterhin ausüben.

Verantwortlich für die Hautschäden sind insbesondere häufiger Wasserkontakt und langes Tragen von flüssigkeitsdichten Handschuhen, aber auch Chemikalien, mechanische Beanspruchung und UV-Strahlung. Ein erhöhtes Risiko für berufsbedingte Hautkrankheiten besteht beispielsweise im Friseurhandwerk, in Gesundheitsberufen, in der Metallverarbeitung, im Baugewerbe, bei Malern, Reinigungskräften und Beschäftigten in der Nahrungsmittelindustrie. Etwa vier Millionen Männer und Frauen sind nach Angaben des Berufsverbands der Deutschen Dermatologen betroffen.

Für 2020 gehen Experten aufgrund der Hygieneanfordernisse durch die Corona-Pandemie von einer deutlichen Zunahme aus – nicht nur im Gesundheits- und Pflegedienst, sondern beispielsweise auch bei Beschäftigten im Einzelhandel oder Paketboten. Besonders gefährdet sind Menschen mit einer bestehenden atopischen Veranlagung wie etwa Neurodermitis.

Entscheidend für die Schutzfunktion der Haut gegen schädliche Einflüsse ist die äußere Hornschicht (Stratum corneum). Sie entsteht aus abgestorbenen Zellen der Oberhaut (Epidermis), die an die Hautaußenseite wandern. Innerhalb von etwa einem Monat erneuert sich das Stratum corneum vollständig. Ein Wasser-Fett-Film schützt die Hornschicht vor Umwelteinflüssen und Mikroorganismen. Er hat einen pH-Wert von 5,5, ist also schwach sauer. Unter der Epidermis liegt die gut durchblutete Lederhaut (Dermis). Hier sitzen die Talg- und Schweißdrüsen, deren Sekrete zum Säureschutzmantel der Haut beitragen, und die Nervenzellen für den Tastsinn und das Temperaturempfinden. Oberhaut und Lederhaut zusammen bezeichnet man als Kutis.

Häufiges Händewaschen oder ständige Feuchtigkeit zerstören den Wasser-Fett-Film und lassen die Hornschicht aufquellen. Seife und Reinigungsmittel verstärken diesen Effekt. Die Folge: Die Oberhaut trocknet aus und wird durchlässig für Fremdstoffe wie etwa irritative oder potenziell allergen wirkende Substanzen und Infektionserreger. Äußerlich sichtbar wird die Hautschädigung durch Rötung und Schuppenbildung, manchmal kommen Jucken und Brennen dazu.

Viele Betroffene nehmen die ersten Symptome nicht ernst oder verharmlosen sie als unvermeidliche Begleiterscheinung ihres Berufs. Für den Dermatologen stellen sie bereits das Anfangsstadium eines irritativ-toxischen Kontaktekzems dar; Arbeitsmediziner sprechen auch vom Abnutzungsekzem. Es macht 80 Prozent der berufsbedingten Ekzeme aus und betrifft meist die Hände. Dabei handelt es sich um eine unspezifische entzündliche Reaktion, bei der das Immunsystem primär nicht aktiviert wird.

Die Stärke der Beschwerden richtet sich nach der Art der Noxe, nach Häufigkeit und Dauer der Einwirkung und nach der individuellen Hautempfindlichkeit. Im fortgeschrittenen Stadium des Kontaktekzems kommt es oft zu nässenden Bläschen und Pusteln, Spannungsschmerzen, Einrissen, Verkrustungen und Ödemen. Wird es nicht behandelt und/oder bleiben die auslösenden Faktoren bestehen, neigt das Ekzem zur Chronifizierung: Die Haut wird dicker, verhornt übermäßig, das Faltenrelief verstärkt sich (Lichenifikation) und es bilden sich tiefe Einrisse (Rhagaden). Die damit verbundenen Schmerzen und Beweglichkeitseinschränkungen können bis zur Berufsunfähigkeit führen.

Aus einem irritativen Ekzem kann sich ein allergisches Ekzem entwickeln. Durch die geschädigte Hautbarriere dringen potenzielle Allergene in tiefere Hautschichten ein, werden dort von Langerhans-Zellen aufgenommen und mit diesen in die Lymphknoten transportiert. Dort sensibilisieren sie T-Lymphozyten, die bei einer erneuten Exposition der Haut aktiviert werden und an der Kontaktstelle die typischen Beschwerden auslösen. Dieser Prozess kann unter Umständen einige Jahre bis Jahrzehnte dauern. Das erklärt, warum Beschäftigte manchmal lange und scheinbar ohne Probleme mit einem bestimmten Produkt arbeiten, bis sie es plötzlich nicht mehr vertragen.

Kommt es nach erfolgter Sensibilisierung innerhalb von Minuten nach dem Allergenkontakt zu heftigen Symptomen wie Rötung, Juckreiz und Quaddelbildung, handelt es sich um eine Allergie vom Soforttyp (Typ I). Das ist beispielsweise bei Latex, Mehlstaub oder Tierhaaren häufig der Fall. Bei der Mehrzahl der allergischen Kontaktallergien treten die Beschwerden allerdings erst nach einem bis drei Tagen auf; man spricht daher von einer Spättyp-Reaktion.

In der Berufswelt verbreitete Auslöser sind Farbstoffe, beispielsweise in Haarfärbemitteln, Duftstoffe in Pflege- und Reinigungsmitteln, Formaldehyd oder Benzalkoniumchlorid in Desinfektionsmitteln, Gummi-Inhaltsstoffe in Handschuhen, Kunstharze in Klebstoffen sowie Metallverbindungen, die häufig zum Beispiel in Zement und Beton vorkommen. Nachgewiesen wird das allergische Kontaktekzem durch einen Epikutantest.

Einen ersten Hinweis zur Unterscheidung gibt oft die Symptomatik: Während bei der irritativen Form meist eher Schmerzen am Hautareal im Vordergrund stehen, äußert sich das allergische Kontaktekzem in erster Linie durch starken Juckreiz.

Eine Sonderform der Kontaktdermatitis ist das UV-getriggerte Ekzem. Es tritt nur an lichtexponierten Hautstellen auf. Auch hier gibt es eine irritative Variante, bei der eine Substanz nach Lichteinwirkung toxisch wirkt, zum Beispiel ätherische Öle aus Pflanzen oder Steinkohlenteer. Beim photoallergischen Kontaktekzem wirkt ein Stoff erst sensibilisierend, nachdem er durch UV-Strahlung strukturell verändert wurde. Typische Ursachen sind Sonnenschutzmittel und topische Sulfonamide. An unbedeckten Hautstellen kann es außerdem zu einem aerogenen allergischen Ekzem durch luftübertragene Allergene, zum Beispiel in Wandfarben, kommen.

Auf ungeschützter Haut können bei Menschen, die viel im Freien arbeiten, aber noch schwerwiegendere Folgen auftreten – durch die DNA-schädigende Wirkung des Sonnenlichts. Seit 2015 werden bestimmte Formen von Hautkrebs als Berufskrankheit infolge natürlicher UV-Strahlung anerkannt. Mehr als 4200 Menschen mussten 2018 aufgrund dessen den Beruf aufgeben. Häufig trifft es beispielsweise Bauarbeiter, Landwirte, Briefträger oder Seeleute.

Ein direkter Zusammenhang zwischen der kumulativen Sonnenexposition und dem Erkrankungsrisiko ist insbesondere beim Plattenepithelkarzinom nachgewiesen. Diese Form des hellen Hautkrebses, auch Stachelzellkrebs genannt, macht sich durch gelbliche, manchmal nässende oder einblutende Schuppenkrusten und knotige Verhornungen bemerkbar. Das Plattenepithelkarzinom metastasiert in der Regel erst nach längerem Wachstum und gilt deshalb im Frühstadium als sehr gut heilbar. Seine Vorstufe sind die aktinischen Keratosen: schuppige, oft rötliche oder bräunliche Hautareale, die sich wie Schmirgelpapier anfühlen. Sie entstehen praktisch ausschließlich auf den sogenannten Sonnenterrassen wie Nase, Schläfen und Handrücken. Oft lassen sie sich konservativ behandeln, zum Beispiel mit flüssigem Stickstoff (Kryotherapie), einer photodynamischen Therapie oder durch lokale Anwendung von 5-Fluorouracil, Retinoiden, Imiquimod oder Diclofenac in Gel- oder Salbenform.

Eine weitere als Berufskrankheit anerkannte Präkanzerose ist ein Morbus Bowen, der in das Bowen-Karzinom übergehen kann. Typisch sind einzelne, unregelmäßig geformte, aber scharf begrenzte, rot-schuppige Hautveränderungen, die einem Ekzem oder der Psoriasis ähneln.

Apotheker können bei der Primär- und Sekundärprävention von beruflich bedingten Ekzemen helfen. Damit sich aus rauen Händen keine ernsthaften Hautschäden entwickeln, sollten sie Betroffenen den häufigen Gebrauch einer möglichst fettreichen Pflegecreme ans Herz legen. Regelmäßig angewandt, kann ihr Lipidanteil die ausgewaschenen Fette in der Hornschicht ersetzen. Beginnende Beeinträchtigungen der Barrierefunktion lassen sich dadurch ausgleichen. Als Inhaltsstoffe bewährt haben sich Penetrationsverstärker wie Harnstoff (Urea), die die Aufnahme in die Haut verbessern. Da sie unter Umständen aber auch den Transport von Schadstoffen in die Haut fördern können, eignen sich diese Mittel nur zur rückfettenden Pflege nach beendeter Arbeit und in der Freizeit.

Hautschutzmittel dagegen werden vor hautbelastenden Tätigkeiten angewandt und sorgen dafür, dass Schmutz- und Schadstoffe nicht so tief in die Haut eindringen können. Dieser Unterschied ist vielen Kunden nicht bewusst.

Geeignete Hautschutzmittel müssen individuell entsprechend der Exposition ausgewählt werden. Lange galt der Grundsatz, dass zum Schutz gegen wassermischbare Noxen und Feuchtarbeit ausschließlich auf lipophile Formulierungen wie W/O-Emulsionen oder Oleogele zurückzugreifen sei – und umgekehrt bei Arbeitsstoffen, die nicht wassermischbar sind, auf hydrophile O/W-Emulsionen oder Suspensionssalben. Auf In-vivo-Testverfahren basierende Wirksamkeitsprüfungen haben allerdings gezeigt, dass diese Regel nicht allgemein gültig ist. Zudem belegen Tiermodelle, dass einzelne Hautschutzprodukte zum Beispiel die Hautirritation durch Kühlschmiermittel oder Toluol sogar verstärken können. Potenziell allergieauslösende Duft- und Konservierungsstoffe sollten Hautschutz- oder Pflegeserien nicht enthalten. Kritisch sieht die S1-Leitlinie »Berufliche Hautmittel« (Stand 2014) insbesondere die Verwendung von Bronopol und Chlormethylisothiazinolon/ Methylisothiazolinon, die in einigen Produkten auch heute noch zu finden sind.

Wichtig bei allen Hautpflege- und -schutzpräparaten ist die regelmäßige und sorgfältige Anwendung. Tests mit fluoreszierenden Präparaten zeigen, dass selbst geschulte Mitarbeiter sie häufig gerade dort nicht ausreichend auftragen, wo sich ein Kontaktekzem zuerst bemerkbar macht, etwa an den Fingerzwischenräumen und den Handgelenken. Gerade unter Zeitdruck »vergessen« viele Berufstätige das Cremen, verrichten es nicht gründlich genug oder lassen das Produkt nicht ausreichend lange einziehen. Auch Sonnenschutzcremes zur Vermeidung lichtbedingter Hautschäden werden – wenn überhaupt – von Freiluftarbeitern meist zu selten und vor allem in zu geringer Menge aufgetragen.

Um beim Händewaschen die Haut nicht unnötig auszutrocknen, sollte man milde Reinigungsprodukte bevorzugen und die Wassertemperatur nicht zu hoch wählen. Geht es um die Beseitigung von Keimen, so hat sich die Handdesinfektion im Vergleich zum Waschen als hautschonender erwiesen. Als Mittel der Wahl gelten hierfür alkoholbasierte Präparate. Der Zusatz antiseptischer Substanzen verbessert die Wirksamkeit nicht, erhöht aber das Risiko von Unverträglichkeitsreaktionen.

Die wichtigste therapeutische Intervention bei berufsbedingten Ekzemen ist das Meiden der auslösenden Noxen. Das kann durch veränderte Arbeitsabläufe und/oder entsprechende Schutzkleidung gewährleistet werden. Versuche, durch Hyposensibilisierung eine Toleranz gegen Kontaktallergene zu erreichen, waren bisher erfolglos.

Zur symptomatischen Behandlung verschreibt der Dermatologe in der Regel topische Glucocorticoide der Klasse II bis III. Schwächere, rezeptfrei erhältliche Zubereitungen sind bei ausgeprägten Ekzemen meist nicht ausreichend wirksam. Bei einer längerfristigen Therapie empfiehlt die derzeit in Überarbeitung befindliche S1-Leitlinie zu Kontaktekzemen Präparate mit geringem Atrophie-Risiko, etwa Mometasonfuroat, Methylprednisolonaceponat oder Hydrocortisonbutyrat. In Einzelfällen werden auch Calcineurin-Inhibitoren wie Tacrolimus oder Pimecrolimus eingesetzt. Obwohl die Leitlinien bereits abgelaufen sind, haben die Empfehlungen nach Aussage der Koordinatoren in der DDG weiterhin Gültigkeit.

Die richtige galenische Grundlage ist mitbestimmend für den Erfolg. Akute Ekzeme sind meist feucht und werden mit hydrophilen Gels, Lotionen oder Cremes behandelt, während eine chronische Dermatose eher eine W/O-Zubereitung benötigt. Zusätzlich können im Akutstadium kalte Umschläge lindernd wirken, zum Beispiel mit Gerbstoffen oder Kochsalzlösung. Beim chronischen Handekzem ist auch eine Phototherapie mit UV-B- oder Psoralen plus UV-A-Strahlung (PUVA) wirksam.

In schweren Fällen kann eine systemische Therapie indiziert sein, wenn eine adäquate Lokalbehandlung nicht ausreichend wirksam ist. Zum Einsatz kommen hier in erster Linie orales Ciclosporin A, Retinoide wie Alitretinoin oder Glucocorticoide.

Ist das Ekzem abgeheilt, benötigt die Haut intensive Pflege, um die gestörte Barrierefunktion zu regenerieren. Bis zur vollständigen funktionellen Wiederherstellung können nach dem Abklingen der Symptome mehrere Wochen vergehen. Bei unveränderter beruflicher Exposition bleibt das Rezidivrisiko hoch. Egal, ob schon einmal ein Ekzem aufgetreten ist oder nicht: Wer häufig hautbelastende Tätigkeiten ausführen muss, für den ist regelmäßige rückfettende Hautpflege aktive Prävention. Die kompetente Beratung in der Apotheke kann hier wertvolle Unterstützung leisten.