Wenn aus Angst Non-Compliance wird

Anfang Juli fand an der Universität Jena das Seminar »Einführung in die Medikationsanalyse« statt. Dazu hatte Apothekeninhaber Stefan Göbel anonymisierte Patientenfälle aus seiner Apotheke mitgebracht. Eine studentische Gruppe analysierte die Medikation von Patientin C.P. Der Fall zeigte, wie wichtig eine ausreichende Therapietreue ist – und dass Apotheker und Ärzte den Patienten manchmal Sorgen nehmen müssen, damit es damit klappt.

Der Medikationsplan der Patientin war sehr umfangreich und die Studierenden identifizierten rasch einige größere Probleme, nebst kleineren pharmakologischen Baustellen.

Da Frau C.P. an Rheuma leidet, bekam sie Methotrexat (MTX), Prednison und Ibuprofen verordnet. Das MTX nahm sie jedoch aus Angst vor Nebenwirkungen nicht ein – wie sich erst beim Medikationsanalyse-Gespräch in der Apotheke herausstellte. Dafür ließ sie sich gegen die Schmerzen regelmäßig von zwei Arztpraxen Ibuprofen 600 mg verordnen. Das verordnete Pantoprazol als Magenschutz nahm sie wiederum nicht ein. Zusätzlich kann sich Prednison negativ auf die Magenschleimhaut auswirken.

Aufgrund einer Angststörung nahm die Patientin außerdem Venlafaxin in der für diese Indikation empfohlenen Höchstdosis von 225 mg ein. Es kann das Risiko für Blutungen, auch im Magen-Darm-Trakt, erhöhen. Zusätzlich bekam sie gegen Panikattacken Lorazepam 2,5 mg. Letzteres ließ sich die Patientin regelmäßig von zwei Arztpraxen verordnen. Hier vermuteten die Apotheker in spe eine Abhängigkeit.

Und noch eine weitere Non-Adhärenz fiel auf: Trotz der Diagnose COPD wendete die Patientin ihr Salbutamol-Spray nicht an. Außerdem fehlte ein inhalatives Glucocorticoid (ICS) auf dem Plan.

Bei der Vorstellung des Falls, bei der auch die Hausärztin Dr. Annegret Fröbel dabei war, präsentierten die Studierenden ihre Optimierungsvorschläge. Sie waren sich einig, dass man auf jeden Fall noch einmal mit Frau P. sprechen sollte, damit sie dem MTX eine Chance gibt, um ihr Rheuma in den Griff zu bekommen. Falls sie dieses nicht akzeptiere oder nicht mit den Nebenwirkungen klarkomme, könne man es alternativ mit dem krankheitsmodifizierenden Antirheumatikum (DMARD) Leflunomid probieren.

»Man sieht deutlich: Patienten tun durchaus Dinge, die sie nicht dem Hausarzt kommunizieren – besonders, wenn es sehr ängstliche Patienten sind. Die Apotheke kann hier Stellschlüssel sein«, sagte die Ärztin Annegret Fröbel in Bezug auf die Nicht-Einnahme des MTX. »Bei MTX kann die Angst vor Übelkeit ein Thema sein.« Sie wolle der Patientin nahelegen, dass sie das Arzneimittel ausprobiert, alternativ sei Leflunomid tatsächlich eine gute Option. »Ansonsten haben wir auch noch Möglichkeiten aus dem Biologika-Bereich.« Wichtig sei, der Patientin aufzuzeigen, dass es bei Unverträglichkeit andere Therapiealternativen gibt.

Die Studierenden plädierten zudem dafür, Lorazepam abzusetzen oder zumindest die Dosis stark zu reduzieren. »Im Moment sehe ich bei dieser Patientin wenig Optionen, das Lorazepam auszuschleichen«, erwiderte Fröbel. Es sei aber wichtig, das Gespräch zu suchen, Hilfsangebote zu machen und aufzuzeigen, dass eine Entwöhnung möglich wäre. »Manchmal können Rheumapatienten wegen ihrer Schmerzen nicht schlafen, vielleicht braucht sie das Lorazepam auch deshalb«, ergänzte die Ärztin. Auch die Venlafaxin-Dosis sei recht hoch und könne eventuell gesenkt werden.

In Bezug auf den Magenschutz waren sich Ärztin und Studierende einig, dass die Patientin diesen auf jeden Fall einnehmen sollte. Von Ibuprofen könne sie auf die Fixkombination Naproxen/Esomeprazol oder auf Metamizol wechseln, wobei sie dabei gut über die Symptome einer Agranulozytose aufgeklärt werden müsse, da MTX in Kombination mit Metamizol das Risiko für die gefährliche Nebenwirkung signifikant erhöhe. Außerdem rieten die Studierenden, den COPD-Status der Patientin zu überprüfen und eine passende Therapie anzusetzen.

Einen kleinen Teilerfolg brachte die studentische Analyse bereits: Apotheker Stefan Göbel hatte am Tag nach dem Seminar, wie er der Pharmazeutischen Zeitung mitteilte, nochmals mit der Patientin gesprochen und ihr erklärt, warum das MTX so wichtig für sie sei. Sie versprach daraufhin, es noch am selbigen Abend mit der Einnahme zu probieren.