Mittel der zweiten Wahl sind topisches Capsaicin in einer hohen Dosierung (8 Prozent) und Tramadol. Tramadol ist ein Racemat, dessen Enantiomere und der aktive Metabolit O-Desmethyltramadol zur Wirkung beitragen. (-)-Tramadol hemmt die Wiederaufnahme von Noradrenalin, während (+)-Tramadol die Wiederaufnahme von Serotonin im synaptischen Spalt hemmt. »Dies erklärt, warum Tramadol hier eine Wirksamkeit zeigt, während andere schwache Opioide nicht gut wirksam sind«, sagte Schmidtko. O-Desmethyltramadol wirkt als µ-Rezeptoragonist.
