Viel Geld für fragwürdigen Nutzen 

Die Gesetzliche Krankenversicherung hat im vergangene Jahr ein Defizit von über sechs Milliarden Euro verzeichnet. Daher wird aktuell viel darüber diskutiert, wie eine finanzielle Stabilisierung der Krankenkassen gelingen kann. 

Vor diesem Hintergrund haben die Technische Universität (TU) Berlin, die Techniker Krankenkasse (TK) und das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) in einer gemeinsamen Studie medizinische Leistungen mit fragwürdigem Nutzen untersucht, deren vermeidbare Kosten in Zukunft zum Teil eingespart werden könnten. Das erläuterte das Zi in einer Pressemitteilung. Dazu gehören etwa die Messung der Schilddrüsenhormone fT3/fT4 bei Personen mit bekannter Schilddrüsenunterfunktion oder die Bestimmung von Tumormarkern ohne bestehende Krebsdiagnose.

Insgesamt wurden in der Studie 24 medizinischen Leistungen identifiziert, deren Nutzen für die gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten aus medizinischer Sicht in Frage gestellt werden kann, die aber gleichwohl relativ häufig erbracht und abgerechnet werden. Die Auswertung von TK-Abrechnungsdaten hat ergeben, dass von 10,6 Millionen untersuchten Leistungen pro Jahr durchschnittlich zwischen 430.000 (4 Prozent) und 1,1 Millionen Fälle (10,4 Prozent) als Leistungen mit geringem medizinischen Wert eingestuft werden können.

Die direkten Kosten für diese Leistungen belaufen sich im ambulanten Sektor der TK demnach  auf etwa zehn bis 15,5 Millionen Euro jährlich. Im Jahr 2023 hat die TK gut sieben Milliarden Euro für ärztliche Behandlungen ausgegeben.

Das sind die zentralen Ergebnisse des von den drei Projektpartnern betreuten Forschungsprojekts »IndiQ – Entwicklung eines Tools zur Messung von Indikationsqualität in Routinedaten und Identifikation von Handlungsbedarfen und -strategien«. Die wissenschaftliche Studie mit einer Laufzeit von vier Jahren (Mai 2020 – April 2024) ist vom Innovationsfonds des Gemeinsamen Bundesausschusses mit etwa 800.000 Euro gefördert worden. Geleitet wurde das Projekt von Verena Vogt, die am TU-Fachgebiet Management im Gesundheitswesen von Reinhard Busse gearbeitet hatte. Vogt lehrt und forscht mittlerweile am Universitätsklinikum in Jena.

»Die im Rahmen der Studie betrachteten Leistungen sollten aus ärztlicher Sicht nur unter größtmöglicher Zurückhaltung erbracht werden. Dies erfordert eine besonders kritische Indikationsstellung, also eine besonders kritische Entscheidung, ob und wann diese in eine Behandlung einfließen sollen. In dem von uns als Konsortialpartner mitbetreuten IndiQProjekt wurde anhand von Abrechnungsdaten versucht, die Häufigkeit dieser Leistungen mit fragwürdigem medizinischen Nutzen zu quantifizieren«, sagte der Zi-Vorstandsvorsitzende Dominik von Stillfried.

Das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 SGB V sehe vor, dass Leistungen, die von Leistungserbringern erwirkt beziehungsweise von Krankenkassen bewilligt werden, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein sollen, so von Stillfried weiter. Im Umkehrschluss sollten also Leistungen nicht gewährt werden, die über eine individuelle Bedarfsdeckung hinausgehen oder keinen hinreichend gesicherten medizinischen (Zusatz-)Nutzen aufweisen.