Noelle-Neumann: Wir brauchen mehr subjektive Entscheidungsfreiheit

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Noelle-Neumann: Wir brauchen mehr subjektive Entscheidungsfreiheit

  Gesundheit ist eine Massenbewegung geworden, sie geht jeden etwas an. Sie steht auf der Rangliste der Bürger des Landes bei der traditionellen Neujahrsumfrage des Instituts für Demoskopie Allensbach ("Was wünschen Sie sich für das neue Jahr?") ganz vorn, wenn nicht oft an erster Stelle. Inzwischen ist auch die Reform des Gesundheitswesens ein öffentliches Diskussionsthema geworden. Sie soll der "Erosion der Sozialversicherung" wie es Bundespräsident Roman Herzog in seiner Rede am 3. Mai in Berlin bezeichnete, Einhalt gebieten.     Die PZ fragte Frau Professor Dr. Elisabeth Noelle-Neumann, wie sie die Entwicklung unserer Gesellschaft unter anderem in Bezug auf die zukünftige Entwicklung der Krankenversicherung einschätzt. Die Wissenschaftlerin, die vor 50 Jahren das Institut für Demoskopie Allensbach am Bodensee gegründet hat, untersucht seitdem das Meinungsklima der Deutschen.

Solidarität, Subsidiarität

    Unser Gesundheitswesen und die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist nach den Prinzipien der Solidarität und der Subsidiarität angelegt. Hier scheint sich ein Wandel zu vollziehen. Verkaufen die Versicherten ihre Verantwortung an die Krankenkassen und erwarten nun, daß die GKV (ihnen) alles finanziert? In welchem Umfang kann die Krankenversicherung Ihrer Meinung nach künftig noch die gesundheitlichen Risiken des einzelnen absichern?

Noelle-Neumann: Wenn wir die vielen Aufrufe hören - siehe die Berliner Rede des Bundespräsidenten Roman Herzog, der sagt: die Selbständigkeit und das Verantwortungsbewußtsein des einzelnen soll gestärkt werden - dann stellt sich für mich die Frage, ob nicht in der Gesundheitsreform eine große Chance liegt. Denn an nichts kann man Selbstbeherrschung und Disziplin besser üben als an Gesundheitsfragen.

Ich bin überzeugt, daß immer mehr Menschen für sich den richtigen Weg finden werden: sie werden für sich etwas Gutes tun, indem sie das, was sie sich vorgenommen haben, auch wirklich tun, sie werden bestimmte Lasten auf sich nehmen und sich disziplinieren.

Versichertenmentalität

Tragen die Krankenkassen möglicherweise eine Mitschuld an der Versichertenmentalität, weil sie in den fetten Jahren ihren Mitgliedern vermittelt haben, daß sie für alles sorgen und alles bezahlen werden? Stichworte: High-tech-Medizin für jedermann, Massagen nach Gusto, gesundheitserhaltende Kuren als vorbeugende Maßnahmen und vieles andere mehr.

Noelle-Neumann: Teile der Krankenversicherung sind sicherlich von vorne herein ein Konstruktionsfehler. Wir Deutschen glauben, daß die Form der Abrechnung der Ärzte über die GKV die einzige richtige Lösung ist. Das muß nicht so sein. Die Franzosen muten ihrer Bevölkerung zu, die Rechnungen der Ärzte zu prüfen und selber einzureichen. Wie können wir denn erwarten, daß eine Bevölkerung Verantwortung übernimmt, wenn wir ihr allzu viel abnehmen?

Heute haben wir die Situation, daß der einzelne wieder zu sich selbst, seiner Selbständigkeit, seiner Selbstverantwortung, zurückfinden will. Für mich wäre es ein entscheidender Schritt, wenn dieser Prozeß wieder ein ganz großes Gewicht bekäme.

Wir müssen uns vorstellen, daß dieses Jahrhundert die Gesellschaft sozusagen durch den Wolf gedreht hat. Und das macht Menschen ängstlich, unsicher und läßt sie übrigens auch ihr Selbstbewußtsein verlieren. Aus Ängstlichkeit nimmt ihre Risikobereitschaft rapide ab. Die Sozialforscher haben die Erschöpfungszeichen der Gesellschaft erkannt. Also: je mehr wir uns darüber klar sind, desto eher können wir hoffen, daß die Gesundheit dazu beiträgt, daß unsere Gesellschaft die notwendigen Veränderungen vollzieht.

Im Schutze des Krankenscheins

Einer Umfrage des Instituts für Demoskopie zufolge ist der größte Teil der Bevölkerung so entmündigt, daß er nicht weiß, wie hoch sein Krankenkassenbeitrag ist. Die Bevölkerung hat sich an die Entlastung durch die geltenden Regelungen gewöhnt: Keine Vergleiche anstellen zu müssen, keine Rechnungen prüfen zu müssen, weitgehend befreit zu sein von Schreibarbeit - an diesem System hängt die Bevölkerung. Die Mehrheit, nämlich 70 Prozent, fühlt sich im Schutze des Krankenscheins wohl und will ihn beibehalten. Das haben Sie 1992 festgestellt, also zur Zeit der Diskussionen über das Gesundheitsstrukturgesetz, das dann 1993 in Kraft getreten ist. Glauben Sie, daß sich in den vergangenen fünf Jahren an dieser Einstellung etwas geändert hat?

Noelle-Neumann: Ich habe eher den Eindruck, daß viel mehr Menschen als man bisher weiß, spüren, daß etwas falsch läuft und daß man sich umorientieren muß. Das, was wir 1992 fanden, ist nicht in derselben Richtung weitergetrottet. Wir haben viele Anhaltspunkte, daß die Bevölkerung ansprechbarer ist als man aus dem öffentlichen Klima entnehmen kann. Sie besinnt sich auf die eigene Verantwortung, die eigenen Möglichkeiten und die eigene Selbständigkeit.

Das eigentliche, geheimnisvolle Stichwort ist Selbständigkeit. Denn Selbständigkeit ist auch das Schlüsselwort der freien Gesellschaft. In Diktaturen erscheint es überhaupt nicht. Diktaturen verbreiten eine Atmosphäre der Geborgenheit. Der Staat sorgt für alles. Allerdings muß der Bürger alles tun, was der Staat diktiert. Das macht die Menschen schwach. Deshalb hoffe ich, daß das Wort Freiheit wieder öfter gebraucht wird. Auch der Bundespräsident hat in seiner Berliner Rede von Freiheit im Sinne von Entscheidungsfreiheit gesprochen.

Jetzt mache ich einen großen Sprung. Wir wissen inzwischen - und das hängt mit meinem großen nächsten Thema, der Glücksforschung zusammen - daß Entscheidungsfreiheit die Kräfte wachsen läßt. Wir wissen inzwischen ganz genau, daß eine Aktivierung dieser Art den Menschen glücklich macht und daß sich das direkt auf die Gesundheit auswirkt. Und ich bin ganz optimistisch, daß die Menschen das wittern, bevor es ihnen gesagt wird.

Ich möchte dazu ein Beispiel geben. Wir machten 1972 eine Untersuchung, bei der die Menschen gefragt wurden "wieviel Freiheit haben Sie am Arbeitsplatz?". Wir meinten Entscheidungsfreiheit, nicht die Freiheit frühstücken zu gehen, wann sie Lust haben. Wir wollten nicht glauben, was uns zunächst gesagt wurde, daß Freiheit am Arbeitsplatz nur etwas für die höheren Chargen ist. Deshalb haben wir Arbeiter, Angestellte und Leitende befragt.

Wir konnten zeigen, daß Arbeiter, die eine subjektive Entscheidungsfreiheit am Arbeitsplatz haben, viel gesünder sind. Wir haben gefragt: "Fühlen Sie sich morgens frisch und munter?" Diejenigen, die das bejahen, sagen gleichzeitig, sie hätten viel Entscheidungsfreiheit. An dem wichtigen Thema Gesundheit sehen wir am deutlichsten, daß der zentrale Wert der Demokratie, die Entscheidungsfreiheit, in der Tat auch zu mehr Glück führt. Denn wer wüßte nicht, daß Gesundheit und Glück zusammenhängt.

Wir haben auch nach den Krankheitstagen gefragt. Hier gab es große Unterschiede zwischen den Arbeitern, die das Gefühl haben, daß sie viel Entscheidungsfreiheit haben, und denen, die kaum Entscheidungsfreiheit haben. Was es volkswirtschaftlich ausmacht, wenn man hier die richtigen Auffassungen wieder durchsetzt, brauche ich wohl nicht näher zu erläutern. Wir können also mit den geeigneten Mitteln daran arbeiten, daß die hohen Krankenstände, die ein wirtschaftlicher Standortnachteil sind, zurückgehen. Freiheit und Entscheidungsfreiheit sind die Schlüsselwerte.

Wir haben auch gefragt: "Wann haben Sie zum letzten Mal lauthals gelacht?" Das klingt erst einmal nicht ernst. Aber Lachen ist ein Indikator für Freiheit. Die Arbeiter mit großem subjektivem Freiheitsgefühl haben doppelt so oft "gestern zum letzten mal lauthals gelacht" als diejenigen, die wenig Freiheitsgefühl haben.

Ich sehe, daß die gesetzliche Krankenversicherung ein System mit ganz wenigen eingebauten Vorkehrungen für ein subjektives Freiheitsgefühl ist.

Anreize

Wie könnte diese mangelnde Entscheidungsfreiheit belebt oder das fehlende Verantwortungsgefühl gestärkt werden?

Noelle-Neumann: Zum Beispiel durch Strukturveränderungen. Man muß an dem System selbst arbeiten. Wir müssen zwar den schwachen Menschen schützen, aber sehr viele Menschen sind - glücklicherweise - nicht schwach und werden trotzdem geschützt, was sie dann in der Tat erst recht schwach macht.

Soziale Kontrolle

Glauben Sie, daß es eine soziale Kontrolle im Gesundheitswesen gibt, die all' jene im Auge hätte, die das System ausnutzen oder mißbrauchen?

Noelle-Neumann: Ich war von Umfrageergebnissen beeindruckt, wonach etablierte Normen besser in Takt sind als viele glauben. Wir haben bei der Befragung eine Reihe von Normen vorgelegt und gefragt, "was darf man tun und was unter keinen Umständen?" - wie etwa Schwarzfahren mit öffentlichen Verkehrsmitteln. Ergebnis: Alles, was zum Beispiel Versicherungsbetrug betrifft, ist mit einer Norm belegt. Der einzelne weiß, daß das kein Kavaliersdelikt ist. Insofern sollte die gesetzliche Krankenversicherung Vorkehrungen treffen, nach denen sich der einzelne richtig verhalten kann und dann auch belohnt wird.

Ich warte förmlich darauf, daß einmal ein Gesetz verabschiedet wird, das ausdrücklich das Ziel hat, den Raum der subjektiven Entscheidungsfreiheit zu vergrößern. Ich höre bei allen Begründungen von neuen Gesetzen und Novellen immer nur, "das schafft mehr Gleichheit". Mit Gleichheit kommen wir aber nicht weiter. Wir müssen ehrlicherweise bekennen, daß die Menschen vor dem Gesetz gleich sein sollen, aber in ihrem Wesen, in der Realität sehr ungleich sind. Wir müssen den einzelnen durch seine Erziehung stärken. Denn je stärker ein Mensch gemacht wird, desto besser kann er mit schwierigen Aufgaben, die Selbständigkeit verlangen, fertig werden.

Aber man darf sich nicht darauf verlassen, daß alle unsere Normen noch in Takt wären. Sie sind gefährdet und bauen sich ab. Der Erosionsprozeß, von dem auch der Bundespräsident spricht, kann meiner Meinung nach nur durch die Stärkung der Entscheidungsfreiheit aufgefangen werden. Aufrufe und Appelle nützen dabei wenig, geeigneter sind Belohnungen. Diejenigen, die ihre subjektive Freiheit am Arbeitsplatz empfinden - und das sind nicht nur die Chefs - , könnten mit noch mehr Freiheit belohnt werden. So sollten unsere gesetzlichen Krankenversicherungen ihre Mitglieder auch mit Freiheiten belohnen.

Demographische Entwicklung

Die demographische Entwicklung wird gerne als Erklärung für die finanzielle Krise im Gesundheitswesen angeführt. Gleichzeitig weiß man schon länger um die Zahlen und könnte meinen, daß man sich deshalb auch hätte rechtzeitig auf die Veränderungen einstellen können.

Noelle-Neumann: Unsere Gesellschaft ist nicht auf Vorausdenken eingerichtet, und sie belohnt es auch nicht. Wir leben in einer Zeit großer Veränderungen, die erst verarbeitet werden müssen. Denken sie an Margaret Thatcher. Sie hat ungeheure Schwierigkeiten während ihrer Regierungszeit durchstanden, um die Macht der Gewerkschaften zu durchbrechen, die in England zu einer regelrechten englischen Krankheit geführt hat. Sie hat es geschafft. Aber eigentlich dankt ihr niemand, daß England jetzt in einem unglaublich guten Zustand ist: aktiver, selbstverantwortlicher , mit geringer Arbeitslosigkeit.

Unsere Gesellschaft hält Menschen, die vorausdenken, für Spinner. Ich beneide die Politiker nicht, die sich unablässig mit Dingen auseinandersetzen müssen, die ihnen negativ ausgelegt werden. Eine Gesellschaft muß sich aber auch in dem Sinne solidarisch fühlen, daß sie bereit ist, Opfer zu bringen. Die unrentablen Arbeitsplätze im Bergbau hätten ganz rasch abgebaut werden müssen. Statt dessen haben die protestierenden Bergarbeiter ihre Forderung nach Erhalt der Arbeitsplätze durchgesetzt. Der Effekt ist, daß augenblicklich Milliarden ausgegeben werden, die nicht in die Zukunft, sondern nur in die Vergangenheit gehen. Ich bin überzeugt, daß wir noch bittere Lehren in Bezug auf die Verlegung von Arbeitsplätzen ins Ausland erfahren werden. Für Politiker wird das ein harter Weg.

Der Politiker Horst Seehofer

Der Mensch, so sagen Sie, beobachtet über seine soziale Haut unablässig die Verteilung der Meinungen in seiner Umwelt. In der Regel äußere er eigene Meinungen nur dann laut, wenn er damit bei den meisten auf Zustimmung zu stoßen hofft. Das trifft für Bundesgesundheitsminister Horst Seehofer nun nicht zu. Er tritt für unpopuläre Reformmaßnahmen ein, hat immer wieder andere Gruppen im Gesundheitswesen gegen sich und demonstriert unverdrossen, daß er ein dickes Fell hat. Ist das der Stoff, aus dem Politiker sein müssen?

Noelle-Neumann: Ja. Und eigentlich will auch die Bevölkerung Politiker aus diesem Stoff. Ich bin sehr beeindruckt von den Politkern, die ihren Kurs so konsequent gehalten haben wie Erhard und Adenauer. Sie brauchten ein unglaubliches Stehvermögen, gerade als mit einem Mal ihre Popularitätskurven der Demoskopie in den Keller gefallen sind. Nach ihrem Tod hat ihre Popularität enorm zugenommen. Das Bild von Adenauer und Erhard verklärte sich geradezu. Politiker wissen aber, daß sie selten auf Applaus schwimmen. Wer das denkt, ist fehl am Platz und sollte einen anderen Beruf wählen.

Es gibt noch einen anderen Aspekt. Wer denkt, die Demoskopie könnte die Politiker verführen, das zu tun, was der Mehrheitswunsch ist, erliegt einem Irrtum. Ein Politiker will etwas bewirken, und seine Überzeugungen laufen oft dem entgegen, was die Bevölkerung oder die Medien für richtig halten. Da ist Demoskopie nützlich, weil sie zeigen kann, wo die härtesten Widerstände bestehen. Und gegen die darf man nicht frontal anlaufen - höchstens weit weg von den nächsten Wahlen. Die Demoskopie kann zeigen, wo Mißverständnisse oder Hindernisse liegen, die dann wiederum beseitigt werden können, um das politische Ziel zu erreichen. Demoskopie ist nicht das probate Mittel, um einem Politiker zu sagen, was er tun soll - das wäre absurd, aber sie ist ein wunderbares Mittel, um Konsensus anzusteuern. Es hat sich gezeigt, daß viele - nicht alle - Politiker, die ihren Kurs halten, belohnt werden. Oft schon wenige Jahre später.

Gesundheitsreform

Die Gesundheitsreform sucht einen Weg aus der finanziellen Krise der GKV. Welche Belastungen in Form höherer Versicherungsbeiträge, höherer Zuzahlungen oder einer Selbstbeteiligung würde Ihrer Meinung nach die Bevölkerung noch mittragen?

Noelle-Neumann: Wahrscheinlich muß man noch viel mehr als bisher nachdenken, was man dem einzelnen auferlegen kann - in der Richtung, die Seehofer schon eingeschlagen hat. Solche Maßnahmen sind nicht nur bitter, sondern auch hilfreich. Ich bin überzeugt, daß die Zumutungen in Bezug auf die Gesundheit die Menschen sogar stärken können. Wenn sich der Mensch genau überlegen muß, was er will, was er braucht, wo er sich diszipliniert, in dem was er ißt, trinkt und tut, ist schon viel gewonnen. Alle Tugenden wie auch Pünktlichkeit und Sparsamkeit haben eines gemeinsam, sie trainieren die Selbstbeherrschung. Man sollte sich also auch in Bezug auf die Gesundheitsreform immer fragen: was macht die Menschen selbständiger. Das ist das Ziel, das wir anstreben sollten.

Renaissancewürdige Werte

Für Sie ist die Freiheit - und zwar nicht die Freiheit von sozialer Not, sondern die Freiheit im Sinne von Verantwortung für das eigene Schicksal, Entscheidungsfreiheit, Bereitschaft zum Risiko, zur Härte, zum intensiven Arbeiten - ein renaissancewürdiger Wert. Gilt das nach wie vor?

Noelle-Neumann: Der erfolgreiche Lebensweg läuft nur über ein selbstverständliches, unablässiges Trainieren der Selbstbeherrschung, die andere Kräfte wachsen läßt.

Werteverfall

Verweichlicht die Gesellschaft in diesem Punkt?

Noelle-Neumann: Augenblicklich gibt es zahlreiche Auffassungen in der Bevölkerung zu der Frage: Wie führe ich ein schönes Leben. Wir stellen fest, daß die wenigsten daran denken, was sie selbst eigentlich dazu beitragen, um dieses Ziel zu erreichen. Die Menschen haben ein falsches Bild, das sich auch in ihrer Sprache widerspiegelt. Sie sagen zum Beispiel: Ich brauche einen Kurzurlaub, um aufzutanken. Ich frage mich dann, ob das geeignet ist, um die Kräfte zu stärken oder ob es einfach nur schön ist. Aber so etwas kann man nur sagen, wenn man viele demoskopische Erkenntnisse gewonnen hat. Das fließt dann auch in die Glücksforschung ein, an der ich seit 25 Jahre arbeite, und die Thema meines nächsten Buches sein wird.

Generell ist zu beobachten, daß es in unserer Zeit eine große Bereitschaft gibt, sein Herz ergreifen zu lassen. Sowohl in Form von Mildtätigkeit und Mitgefühl als auch in Form von Gewaltbereitschaft.

In unserer Kultur hat sich durchgesetzt, daß man den Starken eher für schlecht und den Schwachen eher für gut hält. Das glauben bei uns zwei Drittel der Bevölkerung. Das Gegenteil aber ist der Fall. In England ist es genau umgekehrt. Die Engländer sagen zu zwei Drittel, der starke Mensch ist eher gut und der schwache Mensch ist eher böse. Dort glaubt man, der schwache Mensch sei wegen seiner Schwäche und dem Unvermögen, anderen zu helfen, eher schlecht. Der schwache Mensch erliegt der Versuchung, sich ganz und gar mit sich selber zu beschäftigen, was die englische Gesellschaft entsprechend verurteilt. Ich habe allerdings keine Erklärung dafür, warum die Engländer das wissen und die Deutschen nicht.

Wir haben zum Beispiel ein Instrument, die Persönlichkeitsstärke zu messen. Wenn wir die starken und die schwachen Menschen vergleichen, was sie in ihrer Freizeit getan haben, dann haben die Starken viel mehr für andere getan als die Schwachen. Das verwundert nicht, weil sie schließlich auch mehr Kräfte haben. Deshalb muß man auch im Gesundheitswesen immer darauf insistieren, das zu tun, was den Menschen stärker werden läßt. Deshalb bin ich der Meinung, man sollte nicht denjenigen, die für die Gesellschaft etwas leisten, den Orden neiden.

Franzosen und Engländer pflegen ein Belohnungssystem - die einen mit Orden, die anderen mit Titeln -, das den Deutschen fremd ist. Wir verweigern dem Starken und Tüchtigen die Anerkennung, wobei ich einräume, daß sich eine Gesellschaft, die im Laufe eines Jahrhunderts dreimal umgekrempelt worden ist, schwer tut, Werte zu belohnen.

Prävention

Versprechen Sie sich von mehr Prävention zum Beispiel in den Bereichen Ernährung, Rauchen und Alkohol, die schon bei der jungen Generation frühzeitig einsetzen müßte, etwas?

Noelle-Neumann: Ja, entscheidendes. Prävention darf natürlich nicht grenzenlos sein. Interessanterweise haben die meisten Menschen ein Gefühl dafür, wodurch sie gefährdet sind. Sie haben eine Nase für Gefahren, nur müssen sie sie auch gebrauchen anstatt sich zum Beispiel durch Informationsüberschwemmung für solche Gefühle unempfindlich zu machen.

Das ist auch ein Thema der Glücksforschung, die das Alleinsein als Chance des Wachsamwerdens und Sensibelwerdens begreift. Jeder muß in sich hineinhören und herausfinden, in welcher Weise er für sich vorbeugen muß. Es kann sein, daß jemand frühzeitig anfängt, Gymnastik zu betreiben, um damit orthopädischen Schäden vorzubeugen. Ein anderer meidet gewisse Nahrungsmittel, weil er intuitiv weiß, daß sie ihm nicht bekommen - obwohl noch kein Nachweis einer Unverträglichkeit vorliegt.

Einfluß auf Wählerverhalten

Kann Erfolg oder Mißerfolg in der Gesundheitspolitik und den derzeitigen Reformbestrebungen das Wählerverhalten beeinflussen?

Noelle-Neumann: Ja, und zwar indirekt und subkutan. Eine Gesellschaft, die durch eine gute Gesundheitspolitik mehr auf sich zurückgeworfen und somit verantwortlicher gemacht wird, könnte sich auch politisch sehr gut der freiheitlichen, demokratischen Grundhaltung zuwenden.

PZ-Interview von Gisela Stieve, Allensbach

       

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