Therapiekontrolle für mehr Lebensqualität

Sinn und Zweck einer Arzneimitteltherapie ist die Heilung von Krankheiten oder die Linderung von Symptomen. Der Fokus der palliativmedizinischen Versorgung liegt auf der Linderung belastender Symptome und Verbesserung der Lebensqualität. Die medikamentöse Therapie spielt dabei eine zentrale Rolle, birgt jedoch auch Risiken. Dies erfordert eine sorgfältige Abwägung von Nutzen und potenziellen Risiken.

Dies gilt insbesondere für vulnerable Patientengruppen, zu denen auch Palliativpatienten gehören. Diese können an einer nicht heilbaren Tumorerkrankung, aber auch an weit fortgeschrittenen internistischen oder neurologischen Erkrankungen mit begrenzter Lebenserwartung leiden. Es sind Patienten in allen Altersgruppen, häufig in höherem Lebensalter, und multimorbide mit vielfältigen Leiden und Symptomen. Zusätzlich leiden sie meist an Organinsuffizienzen. Häufige Beschwerden sind Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Angst oder Unruhe.

Um eine wirksame und sichere Therapie zu gewährleisten, ist das individuelle Monitoring der Arzneimitteltherapie ein wichtiger Schritt im Behandlungsprozess. So kann die Therapie bestmöglich auf den Patienten abgestimmt und bei fehlender Wirksamkeit oder belastenden Nebenwirkungen – unter Berücksichtigung der individuellen Situation – angepasst werden. Allerdings ist ein Therapiemonitoring im palliativen Kontext mit besonderen Herausforderungen verbunden. Dieser Artikel beleuchtet die Strategien und Werkzeuge und zeigt, wie das pharmazeutische Fachpersonal diesen Prozess unterstützen kann.

Verschiedene Faktoren spielen bei der Therapieplanung und -überwachung im palliativen Kontext eine entscheidende Rolle. Neben medizinischen Aspekten sind dies vor allem die Bedürfnisse und Wünsche der Patienten sowie die Möglichkeiten im individuellen Versorgungsumfeld (Kasten).

Palliativpatienten erhalten in der Regel mehrere, nicht selten bis zu 15 verschiedene Präparate (1). Knapp die Hälfte der Medikamente wird außerhalb ihrer Zulassung, im sogenannten Off-Label-Use, eingesetzt (2). Dies erhöht das Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) zusätzlich (3). Darüber hinaus nehmen Patienten oftmals auf eigene Initiative frei verkäufliche Präparate, Phytotherapeutika und Nahrungsergänzungsmittel ein.

Mit der Anzahl der Medikamente steigt das Risiko für schwerwiegende UAW (4, 5). Durch Organinsuffizienzen wie eingeschränkte Leber- oder Nierenfunktion verändern sich zudem die Metabolisierung und Eliminierung. Mögliche Konsequenzen sind eine verminderte, fehlende oder verstärkte Wirkung, eine damit einhergehende Verschlechterung des Zustands sowie unnötige Krankenhauseinweisungen.

Ein hilfreiches Tool zur Einschätzung der Symptomlast im palliativen Kontext ist der sogenannte IPOS (Integrated Palliative Care Outcome Scale). Dieses Tool zur Erfassung der Belastungen und Probleme von Patienten bildet die aktuellen und jeweiligen Bedürfnisse ab. Dabei geht es nicht darum, wie stark Symptome oder Probleme ausgeprägt sind, sondern wie belastend sie für die Patienten sind. So gibt der Patient auf einer Skala von »gar nicht« bis »extrem stark« an, inwiefern ihn Symptome wie Schmerzen, Atemnot, Schwäche, Übelkeit oder Mundtrockenheit belasten (25, 26).

Auf diese Weise können klare Therapieziele festgelegt, die Auswirkungen von Interventionen festgestellt und der Therapieverlauf dargestellt werden. Zusätzlich ist eine Priorisierung stärker belastender Symptome möglich.

Ziel des Therapiemonitorings ist es, durch kontinuierliche Überwachung und Anpassung der medikamentösen Therapie die Patienten bestmöglich zu behandeln, belastende Symptome zufriedenstellend zu lindern und so die Lebensqualität zu verbessern.

Neu auftretende Symptome sollten immer auf einen möglichen Zusammenhang mit der Medikation überprüft werden, bevor weitere Medikamente angesetzt werden. Dabei sind UAW auf ein Minimum zu reduzieren, Indikationen einzelner Medikamente zu hinterfragen und komplizierte Einnahmeschemata zu vermeiden.

Eine gute Kommunikation zwischen den Versorgenden ist entscheidend, um Doppelverordnungen oder Verschreibungskaskaden zu verhindern, wie im Fallbeispiel am Ende des Artikels erläutert wird. Ebenso müssen Wünsche und Bedürfnisse der Patienten einbezogen werden, um ihre Autonomie zu erhalten. Öffentliche Apotheken übernehmen eine wichtige Rolle sowohl für Patienten und Angehörige als auch für die Versorgenden. Zudem sind Apotheken bei neuen belastenden Symptomen und deren Behandlung oft die ersten Ansprechpartner.

Ein Schwerpunkt des Therapiemonitorings gilt dem Management von Neben- und Wechselwirkungen. In der Palliativsituation ist die Abgrenzung zwischen Krankheitsfortschritt und Arzneimittelnebenwirkungen besonders herausfordernd. Dies birgt die Gefahr für Verschreibungskaskaden, also der Behandlung von UAW mit einem weiteren Medikament (10).

Symptome wie Übelkeit, Unruhe oder Obstipation können sowohl krankheitsbedingt als auch medikamenteninduziert sein. Beispielhaft sind in Tabelle 1 mögliche Ursachen für Übelkeit aufgeführt.

Ein weiteres Beispiel: Verhaltensänderungen wie Aggressivität, die durch Hirntumoren oder -metastasen verursacht sein können, treten als häufige Nebenwirkung von Levetiracetam auf, das seinerseits zur Behandlung epileptischer Anfälle aufgrund von Hirntumoren oder -metastasen eingesetzt wird. Dies verdeutlicht den schmalen Grat, den Behandelnde in der Abwägung von Risiken und Nebenwirkungen häufig gehen müssen.

Insbesondere ein Delir ist kritisch. Neben anticholinergen und weiteren delirogenen Medikamenten wie Opioiden erhöhen auch Multimorbidität, sensorische Einschränkungen, Immobilität, Mangelernährung oder Dehydratation das Risiko für ein Delir. All diese Faktoren treffen häufig auf Palliativpatienten zu, sodass Inzidenzen von bis zu 88 Prozent beschrieben sind (13).

Symptome des Delirs sind unter anderem Bewusstseins-, Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen sowie Schlafstörungen. Ein hyperaktives Delir fällt durch psychomotorische Unruhe auf. Ein hypoaktives Delir wird bei schwerkranken und bettlägerigen Patienten schnell übersehen und kann leicht mit einer Depression verwechselt werden.

Nebenwirkungen können unter Umständen auch erwünscht sein. Teilweise kann die Anzahl der Medikamente durch das geschickte Ausnutzen von Nebenwirkungen und den gezielten Einsatz reduziert werden. Dies verbessert die Arzneimitteltherapiesicherheit und erleichtert die Einnahme für Patienten und Angehörige.

Genutzt wird beispielsweise die sedierende Wirkung von Antihistaminika, die antiemetische Wirkung von niedrig dosierten Antipsychotika oder die sekretionshemmende Wirkung von Anticholinergika.

Letzteres nutzt man beispielsweise zur Behandlung einer Sialorrhö (unkontrollierte Speichelsekretion) oder Pseudohypersalivation (Beeinträchtigung des Abschluckens und/oder unzureichende Speichelflusskontrolle). Bei Patienten mit amyotropher Lateralsklerose (ALS), fortgeschrittener Parkinson-Erkrankung oder verschiedenen Kopf-Hals-Erkrankungen, bei denen die Speichelflusskontrolle und/oder das Abschlucken des Speichels beeinträchtigt sind, werden Anticholinergika wegen ihrer antisekretorischen Wirkung eingesetzt (16).

Die Evidenzlage zum Einsatz von Glycopyrronium ist im Vergleich zu anderen Anticholinergika deutlich günstiger. In der deutschen S2-Leitlinie »Hypersalivation« wird Glycopyrronium zur Sekretminderung empfohlen und auf den Off-Label-Einsatz bei Erwachsenen hingewiesen. Bei Kindern und Jugendlichen ist ein Fertigarzneimittel zugelassen.

Im Vergleich zu anderen Anticholinergika hat Glycopyrronium gering ausgeprägte zentralnervöse Nebenwirkungen und führt selten zu Sedierung und Delir. Zudem hat es geringere kardiale Nebenwirkungen.

Interaktionen zwischen zwei oder mehr Medikamenten können deren Wirkung je nach Mechanismus verstärken, abschwächen oder aufheben und beeinflussen somit die Wirksamkeit der Therapie. Ebenso können Wechselwirkungen, beispielsweise beim Mischen von parenteralen Zubereitungen, zu Inkompatibilitäten durch physikochemische Reaktionen führen. Auch Nahrungsmittel können relevante Interaktionen mit Medikamenten auslösen.

Nicht alle Interaktionen sind klinisch relevant. Gerade hier kommt der pharmazeutische Sachverstand bei der Einschätzung zum Tragen. So können manche Wechselwirkungen bereits durch einen zeitlichen Abstand bei der Einnahme umgangen werden. Zwei Beispiele: L-DOPA nicht zusammen mit eiweißreicher Nahrung einnehmen, da dies die Resorption beeinträchtigt, und L-Thyroxin 30 Minuten vor dem Frühstück auf nüchternen Magen schlucken, um eine Komplexbildung mit Nahrungsbestandteilen zu vermeiden.

In anderen Fällen muss das Risiko für die Dauer der Therapie abgewogen und gegebenenfalls auf Alternativen ausgewichen werden, zum Beispiel bei der Einnahme von NSAR und Antihypertensiva. Bei dieser Einschätzung sind immer auch die individuelle Situation und der aktuelle Zustand des Patienten zu berücksichtigen.

Eine Polypharmazie erhöht das Risiko für Arzneimittelinteraktionen. Relevante Interaktionen betreffen die Kombination mehrerer Dopamin-Antagonisten wie Metoclopramid und Haloperidol als Antiemetika und Antipsychotika, die zu extrapyramidalen Bewegungsstörungen führen können. Ebenso besteht die Gefahr für Herzrhythmusstörungen bei Einnahme mehrerer Arzneistoffe, die die QT-Zeit verlängern (Beispiele: Haloperidol, Amitriptylin, Dimenhydrinat).

Selten, aber potenziell lebensbedrohlich ist ein Serotonin-Syndrom. Auslösende Arzneistoffe sind unter anderem Tramadol, Mirtazapin, Ondansetron, Amitriptylin oder Citalopram. Wird das Syndrom rechtzeitig erkannt und die auslösende Therapie abgesetzt, bildet es sich in der Regel innerhalb von 24 Stunden zurück. Allerdings sind die Symptome in der leichten Ausprägung relativ unspezifisch, unter anderem Schwitzen, Fieber, Diarrhö, Agitation und Koordinationsstörungen, sodass diese erst bei einer Verschlechterung auffallen. Schätzungen zufolge bleiben 85 Prozent der Serotonin-Syndrome unerkannt.

Diese Beispiele zeigen, dass bei Auftreten neuer Symptome und bei Veränderung des Zustands immer auch die medikamentöse Therapie und deren Änderungen überprüft werden sollten.

Ein wichtiges Kriterium bei der Auswahl von Arzneimitteln ist die Organfunktion, insbesondere von Nieren und Leber. Diese Organe sind bei Palliativpatienten häufig bereits durch Alter, Vorerkrankungen oder Behandlungen geschädigt. Grundsätzlich sollten Arzneistoffe, die Leber und Niere weiter schädigen, möglichst vermieden werden. Dosierungen müssen abhängig von der Kreatinin-Clearance beziehungsweise vom Child-Pugh-Score angepasst werden (Tabelle 2).

Hilfestellungen für die Dosisberechnungen bieten verschiedene Webseiten, die im Kasten unten zusammengefasst sind. Ebenso gelistet sind Quellen zur Unterstützung beim Therapiemonitoring.

Bei einer Leberinsuffizienz ist die Unterscheidung zwischen Low- und High-Extraction-Drugs für die Dosisberechnung wichtig. Bei Letzteren erhöht sich aufgrund des fehlenden First-Pass-Effekts die Bioverfügbarkeit und deshalb sollte die Dosis zu Beginn reduziert werden. Dies trifft zum Beispiel auf Opioidanalgetika zu (Tabelle 2).

Insbesondere in der letzten Lebensspanne kann es sinnvoll sein, auf bestimmte Medikamente zu verzichten, zum Beispiel weil diese nicht mehr indiziert sind oder ein potenziell präventiver Effekt nicht in der noch zu erwartenden Lebenszeit liegt.

Beim Deprescribing werden Arzneimittel gezielt und unter Überwachung der Effekte abgesetzt oder reduziert. In der Literatur sind verschiedene Vorschläge zum Deprescribing bei Palliativpatienten beschrieben (9, 19–21). Demnach sollte eine Diuretika-Therapie beispielsweise bei reduzierter Flüssigkeitsaufnahme oder erhöhtem Flüssigkeitsverlust hinterfragt werden. Gleiches gilt für Lipidsenker zur Primärprävention einer Hypercholesterolämie, orale Antikoagulanzien bei sturzgefährdeten Patienten oder die Dauergabe von Protonenpumpeninhibitoren. Die Notwendigkeit und Dosierung von Antihypertensiva ist zu klären, da der Blutdruck mit fortschreitender Erkrankung in der Regel sinkt.

Aus den Beispielen wird deutlich, dass sich Apotheker und das pharmazeutische Personal vielfältig im Therapiemonitoring einbringen können. Palliativpatienten benötigen eine intensive medizinische, pharmazeutische, psychologische und soziale Betreuung. Dazu gehört auch die persönliche und einfühlsame Beratung in der Apotheke.

Als pharmazeutische Dienstleistung können öffentliche Apotheken die erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation anbieten. Insbesondere bei Beteiligung mehrerer Versorgender können Apotheken als zentrale Anlaufstelle auf Doppelverordnungen, Interaktionen und mögliche Verschreibungskaskaden prüfen.

Weiterhin sollten die Diagnosen und Indikationen hinterfragt und gut dokumentiert werden, um unnötige oder ungeeignete Medikamente zu identifizieren und geeignete Alternativen anzubieten (Fallbeispiel siehe unten). Insbesondere beim zulassungsüberschreitenden Einsatz von Arzneimitteln ist dies wichtig, da schnell Missverständnisse über Anwendung, Dosierungen oder die Dauer der Therapie entstehen können. Auch die Vereinfachung von Einnahmeschemata durch Reduktion der Zahl an Arzneimitteln oder sinnvolle Verteilung über den Tag kann Patienten enorm entlasten. Da sich der aktuelle Zustand der Patienten schnell verändern kann, sind eine regelmäßige Bewertung und Anpassung wichtig.

Apotheken können ihre pharmazeutische Expertise einbringen, indem sie Patienten und Angehörige zu ihren Medikamenten beraten und schulen. Dazu gehören sowohl die Schulung zur richtigen Einnahme und Anwendung, vor allem bei erklärungsbedürftigen Darreichungsformen, als auch die Aufklärung über potenzielle Neben- und Wechselwirkungen. Ebenso können sie medizinische und pflegerische Teams, die in die Versorgung von Palliativpatienten involviert sind, schulen und Fortbildungen zu konkreten Themen anbieten, beispielsweise zu Interaktionen und Nebenwirkungen, besonderen Applikationsarten oder zum Off-Label-Use.

Eine besondere Herausforderung stellt die Schnittstelle zwischen stationärem und ambulantem Sektor dar. Bei der Entlassung können Krankenhausapotheker die Medikation auf ihre Eignung prüfen. Meistens ist es notwendig, eine intravenöse Medikation auf andere Darreichungsformen oder Präparate umzustellen. Je nach Wirkstoff erfolgt die Applikation auf oralem, transdermalem, rektalem oder subkutanem Weg. Ist kein passendes Fertigarzneimittel verfügbar, können Empfehlungen zur individuellen Rezepturherstellung mitgegeben werden. Wichtig ist, dass die Einnahme für die Patienten praktikabel ist, um die Therapieadhärenz zu gewährleisten. Auch bei Lieferengpässen können vorausschauend Alternativen gewählt und Weiterversorgende dementsprechend informiert werden.

Apotheker können sehr viel dazu beitragen, Befinden und Lebensqualität von Palliativpatienten zu verbessern. Wie es gelingt, eine sehr komplexe Medikation gezielt zu vereinfachen, zeigt das folgende Beispiel. Entscheidend ist, dass es der Patientin – und idealerweise ihren An- und Zugehörigen – nützt.

Frau E. ist 91 Jahre alt und lebt zu Hause mit ihrem 96-jährigen Ehemann. Sie wird unterstützt durch eine 24-Stunden-Kraft und von einem ambulanten Pflegedienst versorgt. Die ärztliche Versorgung übernehmen ihre Hausärztin, ein Neurologe und ein Kardiologe.

Zur Vermeidung weiterer Krankenhausaufenthalte wird die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) eingeschaltet. Der aktuelle Medikationsplan enthält 18 verschiedene Medikamente (Tabelle 3).

Einige grundsätzliche Überlegungen: Sind alle Arzneimittel noch indiziert und aktuell noch notwendig? Ist die Handhabung der Inhalatoren für Frau E. klar und umsetzbar? Schafft sie das Teilen der Tabletten und die Handhabung der geteilten Tabletten? Gibt es Doppelverordnungen und wurden die Dosierungen angepasst an die Niereninsuffizienz?

• Spironolacton – Digoxin – Kalium-Tabletten: Spironolacton kann über eine Verlängerung der Halbwertszeit von Digoxin zu erhöhten Plasmaspiegeln führen. Gleichzeitig verursacht Spironolacton eine Hyperkaliämie, die die Wirkung von Digoxin abschwächen kann (6).
• Digoxin – Levodopa: Häufige Nebenwirkungen beider Substanzen sind Herzrhythmusstörungen, Somnolenz und gastrointestinale Beschwerden.
• Digoxin – Bisoprolol: Risiko für bradykarde Herzrhythmusstörungen beschrieben; Empfehlung: Notwendigkeit von Digoxin mit dem Kardiologen besprechen, Hinweis auf potenziell inadäquate Medikation (PIM) (7, 8) und Deprescribing-Empfehlungen (9).
• Spironolacton – niedriger Natrium-Spiegel – Schwedentabletten: Spironolacton führt zu vermehrter Natrium- und verringerter Kalium-Exkretion. Empfehlung: Absetzen von Spironolacton, vor allem bei Exsikkose, könnte beide Elektrolytspiegel wieder normalisieren. Verlaufskontrolle empfohlen, Schwedentabletten beenden.
• Spironolacton – Mirtazapin: Spironolacton kann die unter Mirtazapin selten auftretende Hyponatriämie verstärken. Empfehlung: Indikation von Mirtazapin prüfen, bei Schlafstörungen Dosis reduzieren. Bei Absetzen von Spironolacton Elektrolytkontrolle im Verlauf.
• Melperon – Levodopa: Melperon wirkt antidopaminerg und kann somit die Wirkung von Levodopa abschwächen; daher bei Patienten mit M. Parkinson besser vermeiden.
• Doppelverordnungen: Mirtazapin.

• Spironolacton reduzieren oder absetzen, eventuell Einnahme auf 1 × täglich ändern
• Digoxin ausschleichen, eventuell beenden
• Mirtazapin-Dosis reduzieren, abendliche Einnahme
• Absetzen: Rivaroxaban (Blutungsrisiko bei häufigen Stürzen), Kalium-Tabletten (Hyperkaliämie), Schwedentabletten, Pantoprazol (bei fehlender Indikation), Prednisolon (fehlende Indikation)
• L-Thyroxin: TSH-Kontrolle, Notwendigkeit der Einnahme mit Hausarzt besprechen, Einnahmeabstand von zwei Stunden zu Magnesium und Digoxin beachten
• Melperon: absetzen, Umstellung auf Quetiapin in Rücksprache mit dem Neurologen
• Symbicort, Spiriva: Indikationen klären und Handhabung der Inhalatoren überprüfen

Frau E. wurde insgesamt fast sechs Monate ambulant palliativ versorgt. Nach Absetzen und Umstellen der Medikation stabilisierte sie sich und lebte ein gutes halbes Jahr zu Hause ohne weitere Krankenhauseinweisungen. Erst in den letzten vier Wochen vor ihrem Tod nahmen die nächtliche Unruhe und Dysphagie zu, sodass alle oralen Medikamente abgesetzt wurden und sie auf eine subkutane patientenkontrollierte Analgesie mittels Pumpe umgestellt wurde (PCA mit 12,0 mg Morphinsulfat, 12,0 mg Midazolam und 5,0 mg Levomepromazin pro 24 Stunden). Darunter verstarb sie zu Hause und gut symptomkontrolliert im Kreise ihrer Angehörigen.