Schatten des Diabetes

Ein Diabetes mellitus entsteht aufgrund eines Mangels oder einer verminderten Wirkung von Insulin und manifestiert sich in verschiedenen Stoffwechselstörungen. Unbehandelt oder unzureichend behandelt führt er, unabhängig von der Form, zu Gefäß- und Nervenschäden, Durchblutungsstörungen in Organen und Gliedmaßen sowie zu Wundheilungsstörungen. Die Folge ist eine erhöhte Mortalität durch Herzinfarkt, Schlaganfall und Unterzuckerung.

Menschen mit Diabetes haben ein doppelt so hohes Risiko für psychische Erkrankungen wie stoffwechselgesunde Menschen; diese Erkrankungen erhöhen ihr Risiko für Folgeerkrankungen und Tod. Ausgehend von etwa 8 bis 10 Millionen Menschen mit Diabetes in Deutschland rechnet man mit 800.000 bis 900.000 Patienten, die zusätzlich eine komorbide seelische Störung haben (1). Deshalb können sich Menschen mit Diabetes seit einigen Jahren von Psychodiabetologen ganzheitlich behandeln lassen (2). Auch die Apothekenteams sollten auf das seelische Befinden ihrer Diabetespatienten achten.

Die Zusammenhänge zwischen psychischen Störungen und Diabetes sowie die Behandlungsoptionen werden in zwei Leitlinien näher beschrieben: in der (längst abgelaufenen) S2-Leitlinie Psychosoziales und Diabetes, Teil 1 und 2 (1), sowie der Nationalen Versorgungsleitlinie Unipolare Depression (3). In der NVL ist das Kapitel Komorbiditäten aktuell noch in Bearbeitung. Die aktuelle S2k-Leitlinie zu Diabetes im Alter geht immerhin auf die Depression als Komorbidität ein (8).

Die Diagnose Diabetes löst bei den meisten Patienten Verunsicherung, Angst, Stress, Hilflosigkeit und viele weitere negative Empfindungen aus, die das Wohlbefinden und die Lebensqualität langfristig beeinträchtigen. Erschreckend ist die Information, dass es sich um eine chronische Erkrankung handelt, die eine lebenslange Therapie erfordert. Zwar gibt es die Möglichkeiten, die Medikation bei einem Diabetes mellitus Typ 2 wieder zu reduzieren, doch der Verlauf ist meistens progredient und die medikamentöse Therapie muss verstärkt werden. Die Behandlung des Diabetes Typ 1 muss ohnehin lebenslang erfolgen.

Der Patient muss quasi rund um die Uhr Eigenverantwortung, Disziplin, Selbstkontrolle und Compliance aufbringen. Es gibt keinen »Urlaub« und keine Entspannung von der Erkrankung. Bei Kindern mit Diabetes erstreckt sich diese Belastung auch auf die Eltern, Geschwister und die weiteren betreuenden Personen.

Dabei dreht sich die Auseinandersetzung mit der Erkrankung nicht nur um die optimale Blutzuckereinstellung, sondern auch um die Prävention von Folgeerkrankungen wie Retinopathie, Bluthochdruck und Niereninsuffizienz sowie die Behandlung von Komorbiditäten wie Fettstoffwechselstörungen. Das belastet enorm. Da die Behandlung meist (nur) auf medikamentöse Maßnahmen fokussiert, fühlen sich viele Patienten alleingelassen. Angst, Stress und mangelnde Krankheitsakzeptanz können die Folge sein.

Wie eine Person mit Stress umgeht, hängt von vielen Faktoren ab (Grafik). Stressoren können Akutereignisse wie Tod des Partners oder eine Hochzeit sein. Hinzu kommen chronische Stressoren wie Diabetes, Straßenverkehr oder private Konflikte sowie sogenannte Makrostressoren wie Krieg, Terroranschläge oder Erdbeben. Dem wirken die individuellen Ressourcen (Resilienzfaktoren) als Stresspuffer entgegen. Diese Stresspuffer setzen sich zusammen aus der sozialen Einbindung, der familiären Unterstützung, finanziellen Bedingungen, Sicherheit und persönlichen Faktoren wie körperlicher Zustand, allgemeine Leistungsfähigkeit und Selbstwertgefühl.

Jede Person bewertet Stressoren – je nach bisheriger persönlicher Erfahrung und Verfassung – als unwichtig/harmlos oder wichtig. Mögliche Stressfolgen betreffen Körper (Beispiel: Kopfschmerzen), Geist (Denkblockaden), Gefühle (Antriebslosigkeit, Rastlosigkeit) und Verhalten (Beispiel: Gereiztheit, Gefühl der Überforderung).

Ein Diabetes erhöht die psychische Belastung und diese wiederum verstärkt die Risikofaktoren für einen Diabetes. Aus der dauerhaften psychischen Belastung kann sich eine eigenständige psychische Erkrankung wie eine Depression oder Essstörung als Komorbidität entwickeln – mit allen negativen Folgen auf den Krankheitsverlauf des Diabetes. So weiß man heute, dass Patienten mit Diabetes und einer psychischen Störung ein erhöhtes Risiko für Folgeerkrankungen und Tod haben.

▶ Die heutige erkrankungsorientierte Medizin zielt darauf ab, Überlebenszeit und Lebensqualität zu erhöhen. Jedoch wäre eine patientenzentrierte Behandlung nachhaltiger, die die biologische Veranlagung, die psychische Veranlagung (Befinden, Verhalten) und die soziale Situation mit Ausmaß von Stress, Arbeits- oder Schulsituation und sozialem Umfeld berücksichtigt.

Tritt ein Diabetes, im Allgemeinen ein Typ-1-Diabetes, im Kindesalter auf, so liegt die Belastung durch die Therapie und die Sorge um das Kind bei den Eltern und der Familie. Viele reagieren gereizter, sind ängstlicher und unsicher im Alltag und übertragen diese Reaktion auch auf ihr Kind und eventuell dessen Geschwister. Ein Kind wird durch permanente Kontrolle (Blutzuckermessung bis zu sechs oder sieben Mal pro Tag), regelmäßiges Essen genau berechneter Mengen und einen eher geregelten Tagesablauf frustriert, in seinen spontanen Aktivitäten eingeschränkt und verängstigt. Das kann zu Abwehr und Aggressivität gegenüber den Eltern, starken Stimmungsschwankungen und zum Rückzug aus der sozialen Umwelt führen.

Jugendliche mit Diabetes leiden zusätzlich in vielen Lebenssituationen. Beispielsweise hat Alkohol ganz andere Auswirkungen und kann massive lebensbedrohliche Hypoglykämien oder extreme Hyperglykämien auslösen; dies erfordert permanente Vorsichtsmaßnahmen. Die Teilnahme an Sportveranstaltungen und Klassenfahrten sowie die Berufswahl sind eingeschränkt. Nicht möglich ist eine Anstellung bei Polizei, Feuerwehr und im Verkehrs- oder Transportwesen, um nur einige Bereiche zu nennen. Das alles erzeugt zusätzlichen chronischen Stress. Die Folgen sind vielfältig: Inaktivität, sozialer Rückzug, stark vermindertes Selbstwertgefühl, Aggressivität, psychische Störungen, ADHS und eigenständige psychische Erkrankungen.

In späteren Lebensphasen kann sich die Dauerbelastung in Essstörungen, Depression und Angststörungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Inaktivität, ungesunder Lebensweise und schlechter Therapietreue äußern. Die Mortalität verdoppelt sich durch mehr mikro- und makrovaskuläre Komplikationen im Vergleich zu nicht depressiven Menschen mit Diabetes.

Umgekehrt kann eine Depression auch einen Typ-2-Diabetes fördern (5). Ein depressiver Patient ernährt sich häufiger ungesund und ist inaktiver. Übergewicht und Rauchen sind weitere Risikofaktoren für einen Diabetes Typ 2.

Ein bewährter Fragebogen für ein erstes (Selbst-)Screening ist der WHO-5-Fragebogen zum Wohlbefinden. Anhand von fünf Fragen soll die Person ihr Befinden in Bezug auf Aktivität und Stimmung in den letzten 14 Tagen selbst einschätzen (4). Bei niedriger Punktzahl wird dringend empfohlen, einen Arzt aufzusuchen. Dieser schnelle einfache Test hilft, Anzeichen einer beginnenden depressiven Verstimmung strukturiert zu erkennen und kann auch in der Apotheke angeboten werden; zumindest kann das Apothekenteam darüber informieren.

Viele Leitlinien zu psychischen Krankheiten enthalten Vorgaben für die Differenzialdiagnostik. Beispiel Schizophrenie: Bei Patienten mit Schizophrenie kann schon früh eine Störung der Glucosetoleranz oder ein metabolisches Syndrom vorliegen. In der S3-Praxisleitlinie »Schizophrenie« (Stand 2019) gibt es daher Empfehlungen zur Diagnostik auf metabolische Risiken wie Gewichtszunahme und Diabetes.

Etwa die Hälfte der Depressionen bei Menschen mit Diabetes wird nicht als solche erkannt und folglich auch nicht behandelt. Unspezifische Beschwerden wie Schwäche, erhöhte Ermüdung, Apathie, Irritierbarkeit, Angst, Schlafstörungen und Appetitverlust können Ausdruck einer depressiven Verstimmung sein und sollten vom behandelnden Diabetologen differenzialdiagnostisch überprüft werden. Bei Bedarf ist dringend an den Facharzt zu überweisen (1). Schwere Entgleisungen wie eine Ketoazidose oder Hypoglykämie können auch die Folge eines Suizidversuchs sein, was ebenfalls unbedingt abzuklären ist.

Laut Leitlinie sollen Menschen mit Diabetes mindestens einmal pro Jahr und in kritischen Krankheitsphasen, zum Beispiel bei Diagnose einer Folgeerkrankung, auf Depressionen oder deren subklinische Stufen gescreent werden. Hilfreich sind der WHO-Fragebogen (aus 4) und ein strukturiertes Anamnesegespräch.

Die meisten Patienten machen sich Sorgen um ihre chronische Erkrankung. Dies ist zu unterscheiden von diabetes-bezogenen Ängsten und Angststörungen. Das ausführliche ärztliche Gespräch ist entscheidend in der Diagnostik einer Angststörung. Die Leitlinie (1, Teil 2) schlägt dafür Screeningfragen vor, zum Beispiel: »Leiden Sie häufig unter starken Sorgen, eine Unterzuckerung zu bekommen?« oder »Ganz unabhängig vom normalen Zielblutzucker: Wie hoch ist Ihr persönlicher Wohlfühl-Blutzuckerwert?« Bei einem positiven Screening ist eine vollständige Diagnostik erforderlich.

Da Rauchen die Prognose von Diabetespatienten beeinträchtigt, gehört die Frage nach Tabakkonsum mindestens einmal jährlich zur allgemeinen medizinischen Betreuung. Dies kann auch in der Apotheke erfolgen. Allerdings wird eine Tabakabhängigkeit häufig geleugnet. Die meisten Patienten unterschätzen das Risiko für die Erhöhung der Glucosetoleranz und somit die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes sowie das deutlich erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Folgeerkrankungen (7).

▶ Apotheker sollten bei der pharmazeutischen Betreuung von Diabetespatienten auf Anzeichen einer psychischen Belastung oder Störung achten. Mitunter fällt ihnen bei der Medikationsanalyse eine zusätzliche Selbstmedikation, beispielsweise gegen depressive Verstimmungen, auf.

Eine nicht behandelte Depression oder andere psychische Störungen beeinträchtigen die Lebensqualität stark und gehen mit schlechter Blutzuckereinstellung einher. Dabei ist es unerheblich, ob ein Mensch mit Diabetes zusätzlich an einer psychischen Störung erkrankt ist oder ob die psychische Störung durch den chronischen Stress im Rahmen der diabetischen Erkrankung aufgetreten ist.

In jedem Fall ist die psychische Störung konsequent zu behandeln; diese Therapie ist in die Diabetestherapie einzubinden. Dabei sollten die Fachärzte eng zusammenarbeiten und bei der Auswahl der Medikamente die möglichen negativen Effekte auf die antidiabetische Therapie, zum Beispiel Gewichtszunahme durch trizyklische Antipsychotika (Mianserin, Mirtazapin, Clozapin), Blutzuckersteigerung durch Nortriptylin oder Fettstoffwechselstörungen durch Clozapin, berücksichtigen.

Therapieziel ist es, die seelischen Belastungen und die Symptome der Depression dauerhaft zurückzudrängen. Die Lebensqualität soll ebenso gesteigert werden wie die schulische, berufliche und psychosoziale Leistungsfähigkeit. In der Folge gelingt dem Patienten auch die Umsetzung der gesamten diabetischen Therapie wieder besser. Langfristig verringern sich die Komorbiditäten durch Optimierung der diabetischen Therapie und Erreichen der Therapie ziele. Die gegenseitige negative Wechselwirkung wird durchbrochen, sodass Erfolge bei der Depressionsbehandlung den gesamten Menschen wieder aktivieren und die weitere Therapieadhärenz erleichtern. Ein regelmäßiges Depressions-Screening hilft, sehr früh eine adäquate Therapie einzuleiten.

Bei einer Depression, möglicherweise mit Suizidgefahr, ist sofort die Therapie durch einen Facharzt zu starten. Bei der Auswahl der Medikation ist zu berücksichtigen, dass Antidepressiva die antidiabetische Therapie beeinflussen können. Beim Einsatz von trizyklischen Antidepressiva sollte beachtet werden, dass Amitriptylin, Doxepin und Opipramol zu einer deutlichen Gewichtszunahme (5 bis 8 kg nach einem Jahr) führen und damit das Risiko für das metabolische Syndrom deutlich steigern können. Imipramin hingegen ist stoffwechselneutral und damit eine gute Alternative aus der Gruppe der Trizyklika. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sind die bevorzugte Arzneistoffgruppe zur Behandlung der Depression (Kasten). Jedoch ist bei Fluoxetin zu beachten, dass es über Cytochrom P450 verstoffwechselt wird und besonders das CYP-Isoenzym 2D6 hemmt, was wiederum mit Lipidsenkern und oralen Antikoagulanzien klinisch relevant interagieren kann. Ebenso hemmt Norfluoxetin das CYP3A4, das an der Verstoffwechselung diverser Arzneistoffe beteiligt ist.

Bei leichten depressiven Episoden sollte der Arzt ein Antidepressivum nur bei ausdrücklichem Wunsch des Patienten verordnen. Immer sollten eine psychotherapeutische Gesprächstherapie und eine begleitende Diabetesschulung angeboten werden. Diese spezifischen Schulungen behandeln Inhalte wie den Umgang mit diabetesbezogenen Ängsten und vermitteln »Techniken«, wie man selbst aus der depressiven Stimmung oder Angst herauskommt und kompetent damit umgehen kann. Körperliches Training, am besten in einer Gruppe, ist ein weiterer Pfeiler der Therapie, um das Wohlbefinden zu steigern.

Bei mittelschwerer und schwerer Depression lässt sich die Hinzunahme eines Antidepressivums meist nicht vermeiden. Mittel der ersten Wahl sind SSRI, obwohl es Risiken gibt und eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung erforderlich ist (Kasten). Trizyklische Antidepressiva sollten aufgrund ihrer Nebenwirkungen nur dann eingesetzt werden, wenn ein positiver Effekt auf Folgeerkrankungen wie die diabetische Neuropathie zu erwarten ist. Als Beispiel: Amitriptylin wirkt vergleichbar gut bei neuropathischen Schmerzen wie Gabapentin und kann deshalb eingesetzt werden, wenn der Patient an einer Depression und neuropathischen Schmerzen leidet.

Zur Therapie von Angststörungen gibt es wenig Studien, die bei ausreichend großen Fallzahlen einzelne Therapieformen als vorteilhaft beschreiben. Bei der Insulinspritzenphobie kann eine psychotherapeutische Behandlung gute Erfolge bringen. Bei der Hypoglykämie-Angst zeigt eine spezielle Verhaltenstherapie neben einem Blutzuckerwahrnehmungstraining die besten Erfolge.

Insgesamt folgt die Therapie den allgemeinen Empfehlungen zur Angstbehandlung und sieht vier Stufen vor. Wenn in einer Stufe kein nachhaltiger Erfolg erzielt wird, wird die nächste Stufe gewählt.

• Stufe 1: Vermittlung der bestätigten Diagnose, Erläuterung der Behandlungsoptionen, Abstimmung einer Behandlungsstrategie, Selbsthilfeberatung, zum Beispiel auch in Form internetbasierter Verhaltenstherapie (6). Regelmäßiges Monitoring über ein ausführliches Arztgespräch. Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) kann der (Fach-)Arzt verordnen.
• Stufe 2: ambulante Psychotherapie bei einem ärztlichen oder psychologischen Psychotherapeuten (im besten Fall »Fachpsychologe Diabetes«), der eine professionell angeleitete Verhaltenstherapie anbietet. Bei generalisierten Angststörungen können Entspannungsverfahren zusätzlich unterstützen.
• Stufe 3: Als Ergänzung zur Psychotherapie können SSRI als erste Wahl eingesetzt werden. Sie sind den Tri- und Tetrazyklika aufgrund des besseren Nebenwirkungsprofils vorzuziehen. Bei erfolgloser Verhaltenstherapie werden psychodynamische Therapien (psychoanalytische Therapie, tiefenpsychologische Verfahren) und Bewegungstherapie eingesetzt.
• Stufe 4: stationäre oder teilstationäre Behandlung in spezialisierten Kliniken, die pharmakologische und psychotherapeutische Kombinationstherapien anwenden.

Die Behandlung einer Angststörung erfordert eine professionelle Therapie und dauert mehrere Monate.

Wird eine Essstörungen so rechtzeitig erkannt, dass Stoffwechselentgleisungen oder gesundheitsbedrohende Zustände aufgrund des schwankenden Essverhaltens noch gering sind, kann eine ambulante Therapie versucht werden. Sie erfordert eine sehr enge Zusammenarbeit zwischen dem Diabetologen, dem ärztlich-psychologischen und dem psychotherapeutischen Behandler und unbedingt auch mit dem familiär-sozialen Umfeld.

Das ambulante Therapieangebot reicht häufig nicht aus und erfordert sehr viel Koordination. Gemäß S3-Leitlinie »Diagnostik und Therapie der Essstörungen« ist eine zwei- bis viermonatige stationäre multimodale Psychotherapie Mittel der ersten Wahl, da damit lange anhaltende Erfolgsaussichten, gerade bei Essstörungen und Insulin-Purging, verbunden sind.

Ist die Krankheitsbewältigung ein Problem und führt zu Dauerstress, so sind psychologische Interventionen im Sinne einer psychotherapeutischen Behandlung (Gesprächstherapie und medikamentöse Therapie) das Mittel der Wahl und so früh wie möglich einzusetzen. Die klassischen Schulungen bieten in aller Regel zu wenig Raum und Gespräch für die Krankheitsbewältigung.

Für Menschen mit Diabetes stellt das Rauchen einen wichtigen Risikofaktor dar und ist in der Leitlinie (1, Teil 2) explizit erwähnt. Eine wichtige Aufgabe für Ärzte und Apotheker ist es, über das erhöhte Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen wie Schlaganfall, Herzinfarkt oder koronare Herzkrankheit zu informieren. Ein Rauchstopp hat positive Effekte auf weitere Erkrankungen, zum Beispiel von Lunge und Herz. Zusätzlich ist ein Screening angebracht, ob möglicherweise Depressionen, Angststörungen oder somatoforme Störungen vorliegen.

Gemäß der aktuellen Leitlinie zur Raucherentwöhnung sollte eine strukturierte Entwöhnung angeboten und umgesetzt werden. Apotheker können zur Rauchentwöhnung anregen und diese Phase, bei Bedarf auch mit Nikotinersatzprodukten, begleiten.