 |  | Holger Stepan |
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16.11.2025 08:00 Uhr |
Die Schwangerschaft ist eine aufregende Zeit – die allerdings nicht immer ohne Komplikationen verläuft. / © Adobe Stock/Andrey Popov
Hypertensive Erkrankungen zählen zu den häufigsten Komplikationen in der Schwangerschaft und betreffen etwa 6 bis 8 Prozent aller Schwangeren. Abzugrenzen davon ist die chronische Hypertonie, die bereits vor der Schwangerschaft bestand oder spätestens im ersten Trimester diagnostiziert wird. Bei der Betrachtung der hypertensiven Schwangerschaftskomplikationen muss zwischen einer Gestationshypertonie und einer Präeklampsie unterschieden werden, da sich beide Entitäten hinsichtlich ihrer Prognose und ihres Risikoprofils deutlich unterscheiden.
Bei der Gestationshypertonie handelt es sich um einen nach der 20. Schwangerschaftswoche neu aufgetretenen Bluthochdruck (≥140 mmHg systolisch und/oder ≥90 mmHg diastolisch), bei dem es weder zu einer erhöhten Proteinausscheidung im Urin (Proteinurie) noch zu anderen Organmanifestationen kommt. Die Prognose dieser hypertensiven Form ist relativ gut: In der Regel ist die fetale Entwicklung nicht beeinträchtigt und nur in sehr seltenen Fällen kommt es zu einer relevanten iatrogenen Frühgeburt, also einer induzierten vorzeitigen Entbindung.
Die Präeklampsie dagegen wird diagnostiziert als eine hypertensive Komplikation mit neu aufgetretener Hypertonie nach der 20. Schwangerschaftswoche und mindestens einer zusätzlichen Organmanifestation. Dies kann die Leber, Nieren und das zentrale Nervensystem, aber auch die Plazenta betreffen. Entwickelt sich eine Präeklampsie in der zweiten Schwangerschaftshälfte bei einer vorbestehenden (chronischen) Hypertonie, spricht man von einer Pfropfpräeklampsie.
Bezüglich der Prognose ist die Präeklampsie im Vergleich zur Gestationshypertonie deutlich ernster, weil es hier in vielen Fällen – in Ermangelung einer kausalen Therapie – zu einer iatrogenen Frühgeburt kommt. Bei einem schweren Verlauf ist eine vorzeitige Entbindung oft notwendig, um lebensbedrohliche Komplikationen für Mutter und Kind zu vermeiden.
Häufig ist eine Präeklampsie mit einer intrauterinen Wachstumsverzögerung des Fetus assoziiert. Weitere Risiken für das Baby sind unter anderem eine Frühgeburt und im schlimmsten Fall sogar der Tod. Zudem sind die späteren kardiovaskulären Folgeschäden der Mutter bei einer Präeklampsie deutlich ausgeprägter im Vergleich zur Gestationshypertonie. Für die Diagnostik von jeder Form der hypertensiven Schwangerschaftskomplikation beziehungsweise um zwischen ihnen zu unterscheiden, ist es heute Standard und unerlässlich, zusätzlich zur konventionellen Blutdruckmessung und Proteinurie-Diagnostik auch bestimmte angiogene Biomarker im mütterlichen Blut zu bestimmen.
Nachdem die Ursache der Präeklampsie lange Zeit unbekannt war und sie als mysteriöse Schwangerschaftskomplikation und »Krankheit der Theorien« angesehen wurde, wurden die Ätiologie und Pathobiologie in den letzten zwei Jahrzehnten zu großen Teilen aufgeklärt – sodass nun ein neues Verständnis von der Ursache dieser Schwangerschaftserkrankung vorliegt.
Es ist die jetzt allgemein akzeptierte Vorstellung, dass die Plazenta das zentrale, kausal verursachende Organ im Krankheitsgeschehen ist und im Mittelpunkt des Syndroms steht. Stimuliert durch Faktoren, die im Moment noch nicht vollständig bekannt sind, produziert die Plazenta im Zustand der Präeklampsie in hohen Konzentrationen antiangiogene Faktoren, die die Bildung neuer Blutgefäße (Angiogenese) hemmen und das Endothel schädigen.
Im Jahr 2003 konnte erstmals gezeigt werden, dass ein lösliches Fragment des VEGF-Rezeptors 1 (sFlt1) bei der Präeklampsie hochreguliert wird und in hohen Konzentrationen in das mütterliche Blut freigesetzt wird. Dieses antiangiogene »schlechte« Protein (sFlt1) bindet an ein angiogenes »gutes« Protein (PLGF = plazentarer Wachstumsfaktor), das in der Folge nicht an seinen physiologischen Rezeptor binden kann.
Die Bestimmung des sFlt1/PLGF-Quotienten im mütterlichen Blut ist eine sehr präzise Methode, um zu prüfen, ob eine Präeklampsie vorliegt. / © Getty Images/Md Babul Hosen
Beide Faktoren sind heute leicht im mütterlichen Blut kommerziell messbar; die Bestimmung des sFlt1/PLGF-Quotienten ist zu einem Standard in der Diagnostik geworden und mittlerweile in den Leitlinien implementiert. Diese Biomarker haben die Diagnostik dramatisch verbessert, weil Ärzte dadurch sehr zuverlässig erkennen können, ob eine Präeklampsie vorliegt oder nicht. Die diagnostische Präzision dieser Biomarker geht weit über diejenige von konventionellen Blutdruckmessungen und Proteinurie-Bestimmung hinaus.
Zusätzlich können diese Biomarker bei Patientinnen mit erhöhtem Risiko beziehungsweise mit Verdacht auf Präeklampsie sehr gut den weiteren Schwangerschaftsverlauf vorhersagen.
Dominieren die antiangiogenen Faktoren wie sFlt1 und sind die angiogenen Faktoren wie PLGF reduziert (antiangiogener Status), ist dies der Schlüsselmechanismus in der Pathogenese der Präeklampsie, aber auch der frühen Wachstumsverzögerung des Fetus in der Gebärmutter und des HELLP-Syndroms. Letzteres ist eine Sonderform der Präeklampsie, die durch eine Leberfunktionsstörung mit einer typischen Laborkonstellation aus Hämolyse, erhöhten Leberwerten und Thrombozytopenie einhergeht.
Bei der pharmakologischen Senkung des Blutdrucks in der Schwangerschaft muss man sich vor Augen halten, welches therapeutische Ziel verfolgt wird. Klassischerweise bildet die Schwangerschaft für das Kriterium Blutdruck einen biologischen Interessenkonflikt, da der Fetus prinzipiell von einem hohen mütterlichen Blutdruck und einem damit einhergehenden hohen Perfusionsdruck in der Plazenta profitiert, wogegen für die Mutter die Blutdrucksenkung eher nützlich ist.
In der Vergangenheit bestand die Sorge, bei einer Blutdrucksenkung die fetale Versorgung zu beeinträchtigen, was sich dann unter anderem in einem verzögerten Wachstum des Ungeborenen äußert. Diese Sorge hat sich nach dem jetzigen Erkenntnisstand durchaus relativiert, weil erkennbar ist, dass die fetale Versorgung auch bei relativ niedrigen Blutdruckwerten gewährleistet ist und das Risiko einer Verzögerung des fetalen Wachstums in der Vergangenheit sicherlich überschätzt wurde.
Bei einer schweren Präeklampsie kann eine vorzeitige Entbindung notwendig sein, um die Risiken für Mutter und Kind zu senken. / © Adobe Stock/Rattanachat
Wichtig: Eine Blutdrucksenkung zur Behandlung von hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen – besonders der Präeklampsie – ist keine kausale Therapie. Eine ursächliche Behandlung dieser plazentaassoziierten Komplikation ist derzeit noch nicht möglich. Dies ist nur die Entfernung der Plazenta und damit die Beendigung der Schwangerschaft.
Weiterhin muss festgehalten werden, dass eine medikamentöse »Normalisierung« des Blutdrucks bei Schwangeren mit Präeklampsie nicht zu einer Verlängerung der Schwangerschaft mit höherem Gestationsalter führt.
Das einzige Ziel – und dies ist auch die Rationale für eine pharmakologische Blutdrucksenkung in der Schwangerschaft – ist es, hypertensive Spitzen beziehungsweise Krisen, die mit einem hohen mütterlichen Gefährdungspotenzial wie einem erhöhten Risiko einer Hirnblutung assoziiert sind, zu vermeiden.
In der aktuellen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen (AMWF-Registernummer 015 – 018) wurden die Richtwerte für den Blutdruck in der Schwangerschaft deutlich nach unten verändert. Mit dieser Anpassung reiht sich die deutsche Leitlinie jetzt auch in andere internationale Leitlinien ein. Ab Blutdruckwerten von 140/90 mmHg sollten Schwangere eine pharmakologische Therapie beginnen; die Grenzwerte der alten Leitlinie lagen bei 150–160 / 100–110 mmHg. Der Zielblutdruck beträgt in der neuen Leitlinie 135/85 mmHg, in der alten Version war er noch mit 130–150 / 80–100 mmHg beziffert. Insgesamt wird also eine straffere Blutdruckeinstellung in der Schwangerschaft gefordert.
Entsprechend der aktuellen S2k-Leitlinie »Hypertensive Erkrankungen in der Schwangerschaft (HES): Diagnostik und Therapie« (AMWF-Registernummer 015 – 018) sind als Mittel der ersten Wahl α-Methyldopa, Nifedipin und Metoprolol als orale Medikation benannt. Für diese Präparate bestehen die längsten klinischen Erfahrungen und sie sind bezüglich einer möglichen Teratogenität unbedenklich. Absolut kontraindiziert sind dagegen AT1-Antagonisten (Sartane), weil sie die Nieren des Fetus massiv schädigen können.
Im Wochenbett wird α-Methyldopa nicht mehr empfohlen, unter anderem, weil über eine Assoziation zwischen der Gabe dieses Wirkstoffs und einer Wochenbettdepression berichtet wurde. Obwohl für diesen Zusammenhang kaum Evidenz besteht, hat er zu Verunsicherung geführt. Ein erhöhter mütterlicher Blutdruck nach der Geburt sollte heute vorzugsweise mit einem ACE-Hemmer behandelt werden. Der Vorteil besteht vor allem in einem schnelleren Wirkungseintritt. Außerdem muss die Wöchnerin, die unter dieser Medikation stillen kann, im Vergleich zu Präparaten mit α-Methyldopa deutlich weniger Tabletten einnehmen.
Auch wenn es derzeit außer der Entbindung und damit der Entfernung der Plazenta noch keine kausale Therapie für die Präeklampsie gibt, gibt es eine starke Evidenz dafür, dass eine Sekundärprophylaxe mit Acetylsalicylsäure (ASS), wenn in einer vorangegangenen Schwangerschaft eine Präeklampsie aufgetreten ist, sehr effektiv ist. Es ist mittlerweile hinreichend belegt, dass andere »Kandidaten« wie Heparin, Selen, Calcium, Zink, Fischöl et cetera keinen wirklichen Nutzen haben.
Anders ist es bei der Acetylsalicylsäure. In der großen und wichtigen Studie ASPRE (»Ultrasound in Obstetrics & Gynecology« 2017, DOI: 10.1002/uog.18816) konnte gezeigt werden, dass bei Frauen mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko die tägliche Einnahme von 150 mg ASS die Häufigkeit einer späteren Präeklampsie deutlich senkt. Die ASS-Therapie bewirkt, dass vor allem die Häufigkeit der frühen Präeklampsien – bei der eine Entbindung vor der 34. Schwangerschaftswoche (SSW) notwendig ist, um die Risiken für Mutter und Kind zu senken – um etwa 80 Prozent sinkt. Für spätere Präeklampsien ist der Effekt nicht ganz so dramatisch, aber immerhin noch sehr überzeugend. Seit dieser Studie ist die ASS-Prophylaxe vollumfänglich akzeptiert und auch in den Leitlinien implementiert.
Die Sekundärprophylaxe mit ASS hat sich als sehr wirksam erwiesen. / © Adobe Stock/Maria
Es gibt die Empfehlung, dass Frauen im Rahmen des First-Trimester-Screenings in der 12. beziehungsweise 13. SSW auch bezüglich einer späteren Präeklampsie gescreent werden und bei einem erhöhten Risiko eine ASS-Prophylaxe erhalten sollen. Die Gabe von mindestens 100 mg, besser 150 mg täglich, sollte bis zur 35. SSW erfolgen und dann ohne Ausschleichen abgesetzt werden. Es ist wichtig, die Schwangeren darauf hinzuweisen, dass sie ASS abends vor dem Schlafengehen einnehmen sollen, da der Effekt dann durch eine bessere zirkadiane Bioverfügbarkeit am stärksten ist.
Es gibt mittlerweile erste Hinweise darauf, dass durch die mehr und mehr durchgesetzte ASS-Prophylaxe weniger beziehungsweise zeitlich nach hinten verschobene Präeklampsien auftreten, was einen enormen klinischen Nutzen hat. So lässt sich zusammenfassend feststellen, dass am Nutzen einer Sekundärprophylaxe mit ASS kein Zweifel mehr besteht und Frauen mit einem erhöhten Risiko für Präeklampsie eine ASS-Prophylaxe erhalten müssen. Dazu zählen Schwangere mit einem auffälligen Befund beim First-Trimester-Screening oder mit Präeklampsie in der Vergangenheit (Zustand nach Präeklampsie).
In den letzten Jahren haben epidemiologische und klinische Daten immer mehr gezeigt: Eine Präeklampsie ist kein auf die Dauer der Schwangerschaft und des Wochenbetts begrenztes Gesundheitsproblem, sondern Frauen haben nach dieser Komplikation ein deutlich höheres kardiovaskuläres Risiko auf Lebenszeit. Das betrifft hauptsächlich spätere kardiovaskuläre Erkrankungen wie Herzinfarkt, Arteriosklerose, Schlaganfall, aber auch Niereninsuffizienz und zum Teil auch Typ-2-Diabetes.
Der epidemiologische Zusammenhang ist erdrückend – auch wenn das pathogenetische Bindeglied zwischen der akuten Schwangerschaftskomplikation und dem erhöhten Risiko für spätere internistische Erkrankungen der Mutter noch nicht ganz klar ist. So erhöht sich das relative Risiko für einen Herzinfarkt und eine chronische ischämische Herzkrankheit (CIHK) je nach Studie auf das Zwei- bis Achtfache.
Werdende Mütter, die in einer zurückliegenden Schwangerschaft schon einmal eine Präeklampsie hatten, sollten eine medikamentöse Prophylaxe erhalten. / © Adobe Stock/SianStock
Ob die betroffenen Frauen schon vor der Schwangerschaft eine mögliche Risikodisposition hatten (etwa durch eine subklinische endotheliale Dysfunktion), die dann durch die Schwangerschaft demaskiert und zum ersten Mal symptomatisch wird – oder ob die Schwangerschaft einen bleibenden kardiovaskulären Schaden bei der Mutter hinterlässt, der dann Jahre später zu einer Problematik und Symptomatik führt –, ist im Moment noch unklar.
Auf jeden Fall ist eine Schwangerschaft für das kardiometabolische System der Frau ein »Stresstest«, der einen ganz klaren Hinweis darauf gibt, ob die Frau Jahre oder Jahrzehnte nach der Schwangerschaft ein altersentsprechendes oder ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko hat.
Aus den vorliegenden Studien kann auch abgeleitet werden, dass vor allem die Kombination aus Präeklampsie, Frühgeburtlichkeit und intrauteriner Wachstumsverzögerung das höchste Risiko generiert. Es gibt darüber hinaus auch einen kumulativen Effekt, was bedeutet, dass Frauen, die in mehreren aufeinanderfolgenden Schwangerschaften eine Präeklampsie oder eine andere Manifestationsform einer Plazentainsuffizienz hatten, später das höchste kardiometabolische Risiko haben. Das gilt auch für eine spätere Niereninsuffizienz. Es muss heute klar anerkannt werden, dass eine hypertensive Schwangerschaftskomplikation für eine Frau der mit Abstand führende genderspezifische Risikofaktor für eine spätere internistische Problematik ist.
Mittlerweile hat dieses Wissen auch die Internisten und Kardiologen erfasst, sodass bei kardiologischen beziehungsweise kardiovaskulären Erkrankungen bei Frauen die reproduktive Anamnese inzwischen an erster Stelle steht. Dabei wird unter anderem gefragt: »Waren Sie jemals schwanger?« oder »Verlief die Schwangerschaft normal oder gab es Komplikationen wie Bluthochdruck oder eine Plazentafehlfunktion?«.
Interessanterweise gibt es darüber hinaus auch einen Zusammenhang zwischen hypertensiven Schwangerschaftskomplikationen und späterer Herzinsuffizienz. Männer und Frauen stellen sich bezüglich der Herzinsuffizienz klinisch unterschiedlich dar: Während Herzinsuffizienz bei Männern häufig mit einer eingeschränkten linksventrikulären Pumpfunktion einhergeht (HFrEF: Herzinsuffizienz mit reduzierter Pumpfunktion), stellt sich bei Frauen die Herzinsuffizienz eher im Sinne einer diastolischen Dysfunktion mit erhaltener linksventrikulären Pumpfunktion dar (HFpEF: Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion). Das Herz passt sich bei einer Frau nach der Geburt normalerweise strukturell und funktionell an (Remodeling). Dieser Umbauprozess ist wichtig für die Erholung und die langfristige Gesundheit. In Herzultraschall-Untersuchungen konnte gut demonstriert werden, dass bei Frauen, die eine Präeklampsie hatten, das nach der Entbindung stattfindende Remodeling des Herzens beeinträchtigt ist und so der Weg in Richtung »weiblicher« Herzinsuffizienz gebahnt wird.
Das Wissen um die Verbindung zwischen hypertensiven Schwangerschaftskomplikationen und der späteren Neigung zu kardiometabolischen Erkrankungen muss den Frauen mitgeteilt und richtig kommuniziert werden. Dabei geht es nicht darum, ihnen Angst zu machen, sondern vielmehr darum, die Frauen positiv zu beraten in dem Sinne, dass sie andere Risikofaktoren wie Rauchen, Übergewicht oder fehlende körperliche Aktivität vermeiden sollten. Die Zeit nach der Schwangerschaft sollte als Chance genutzt werden, positiven Einfluss zu nehmen – etwa durch eine entsprechende Nachsorge, einer wenn nötig frühen medizinischen Intervention und einen entsprechenden Lebensstil; denn die geschilderte Problematik bedeutet nicht, dass sich in jedem Fall ein kardiovaskuläres Problem auch klinisch manifestiert, sondern lediglich, dass das Risiko für eine solche Erkrankung erhöht ist.
Aus verschiedenen Untersuchungen lässt sich ableiten, dass Frauen nach einer Präeklampsie in Bezug auf ihre Gefäßgesundheit etwa zehn Jahre »älter« sind als Frauen, die eine gesunde Schwangerschaft hatten.
Im Moment ist noch nicht geklärt, wie ein entsprechendes Nachsorgeprogramm aussehen könnte, wer es durchführt und wie es im deutschen Vergütungssystem abgebildet wird. Es gibt jetzt – um einen Anfang zu setzen – einen Nachsorgepass für Frauen mit plazentarer Problematik, der in der online verfügbaren Leitlinie abrufbar ist und erstmals diese Problematik thematisieren und verschriftlichen soll.
Es gibt erste Hinweise darauf, dass auch eine relativ frühe Intervention bereits sehr positive Effekte haben kann. In einer Studie konnte beispielsweise gezeigt werden, dass bei Frauen mit vorangegangener Präeklampsie eine postpartale Behandlung mit einem ACE-Hemmer die Herzfunktion sehr positiv beeinflussen kann.
Zusammenfassend lässt sich einschätzen, dass es ein besseres Verständnis der Krankheitsentstehung und Fortschritte im Bereich der hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen gibt. Mit ASS steht eine wirksame Sekundärprophylaxe zur Verfügung. Das Wissen um die prognostische Bedeutung der Qualität einer Schwangerschaft für das individuelle kardiovaskuläre Risiko einer Frau sollte als Chance und »window of opportunity« genutzt werden – im Sinne einer Anpassung des Lebensstils und gegebenenfalls einer frühen Intervention.
Holger Stepan studierte von 1989 bis 1995 Humanmedizin an der Universität Leipzig und absolvierte an der dortigen Universitätsfrauenklinik seine Facharztausbildung in der Gynäkologie und Geburtshilfe. Seit 2007 leitet er die Klinik für Geburtsmedizin und wurde 2015 auf den Lehrstuhl für Geburtsmedizin berufen. Klinische und Forschungsschwerpunkte sind Risikoschwangerschaften, speziell hypertensive Schwangerschaftskomplikationen. Er ist Co-Autor der deutschen Leitlinie zu diesem Thema und Co-Autor der WHO-Definition der Präeklampsie.
