Risiko für Mutter und Kind

Ein Gestationsdiabetes mellitus (GDM) ist definiert als eine Glucosetoleranzstörung, die erstmals in der Schwangerschaft diagnostiziert wird. Er ist deutlich häufiger als ein präkonzeptionell bekannter Diabetes mellitus der Frau. Und er nimmt zu. »Wichtige Gründe sind das steigende Durchschnittsalter der Gebärenden – bei Erstgebärenden derzeit 31,8 Jahre – und die Zunahme von Übergewicht und Adipositas«, erklärte Dr. Cornelia Jaursch-Hancke von der DKD Helios Klinik Wiesbaden beim Kongress »Diabetologie grenzenlos« in München. Ein weiterer Faktor sei mangelnde Bewegung.

Heute sind etwa 30 Prozent der 18 bis 29 Jahre alten Frauen übergewichtig oder adipös, im Alter von 30 bis 39 Jahren sogar schon 38 Prozent. »Damit sinkt die Fertilität und das Risiko für einen Gestationsdiabetes steigt«, erklärte die Diabetologin. Die Chance auf eine Konzeption sei bereits ab einem BMI von 26 kg/m2 reduziert. Gewichtsreduktion und mehr Bewegung erhöhen die Fertilität wieder. Frauen mit Typ-1-Diabetes hätten eine nahezu normale Fertilität, wenn ihr Stoffwechsel exakt eingestellt ist, berichtete Jaursch-Hancke.

Die Komplikationsrate bei Schwangeren mit Diabetes ist deutlich höher als bei stoffwechselgesunden Frauen – je nach Studie um das Zwei- bis Zehn­fache. Mögliche Komplikationen sind fetaler Kindstod, Fehlbildungen, Frühgeburten, Makrosomie des Babys und Präeklampsie der Mutter, berichtete die Ärztin. »Es kommt nur auf die Stoffwechsellage an. Je niedriger der Blut­zucker und je besser der HbA_1C-Wert in der Schwangerschaft, desto besser ist das Outcome für das Kind.«

Das Blutzucker-Screening auf einen GDM ist seit 2012 in den Mutterschaftsrichtlinien verankert. Empfohlen wird zunächst ein 50-g-Glucose-Suchtest, der unabhängig von Tageszeit und Nahrungsaufnahme, also nicht zwingend nüchtern durchgeführt wird. Bei auffälligem Befund folgt ein 75-g-Glucose­toleranztest (oGTT) morgens nüchtern. Das zweizeitige Screening werde von den Fachgesellschaften mangels Evidenz nicht empfohlen, so die Referentin. Diese empfehlen bei allen Schwangeren einen 75-g-oGTT zwischen der 24. und 27. (plus sechs) Schwangerschaftswoche. Unmittelbar vor Testbeginn wird die venöse Nüchtern-Plasmaglucose gemessen. Danach trinkt die Schwangere 75 g wasserfreie Glucose in 300 ml Wasser innerhalb von drei bis fünf Minuten. Eine und zwei Stunden nach Ende des Trinkens wird die Plasmaglucose erneut gemessen.

Die Grenzwerte im venösen Plasma liegen für die Nüchternglucose bei 92 mg/dl; der Einstundenwert darf 180 mg/dl und der Zweistundenwert 153 mg/dl nicht überschreiten. Selbst wenn nur ein Wert pathologisch ist, liegt ein GDM vor.

Liegt die Blutglucose nüchtern ≥ 126 mg/dl, besteht der Verdacht auf einen manifesten Diabetes mellitus, der durch eine zweite Nüchternmessung bestätigt oder widerlegt werden muss. Ein Wert nach zwei Stunden ≥ 200 mg/dl führt ebenfalls zur Diabetes-Diagnose. Die weitere Betreuung der Schwangeren erfolgt wie bei einem präkonzeptionell bekannten Diabetes.

Ist der Diabetes in der Schwangerschaft nachgewiesen, sind Ernährungs- und Bewegungstherapie sowie die Selbstkontrolle der Blutglucose die wesentlichen Maßnahmen. Wichtig ist auch die Gewichtszunahme, die sich am BMI vor der Konzeption orientiert. So reiche eine Zunahme von 5 bis 9 kg bei einer Frau mit präkonzeptionellem BMI über 30 völlig aus, sagte die Diabetologin.

Bei 70 bis 80 Prozent der Frauen lasse sich die Stoffwechsellage mit Allgemeinmaßnahmen normalisieren. Wenn nicht, ist Insulin angezeigt. Die Indika­tion zur Insulintherapie wird innerhalb von zwei Wochen gestellt, je nach Höhe der Blutzuckerwerte aber auch sofort oder erst im Verlauf der Schwangerschaft, und laufend überprüft. »Human­insulin ist das Mittel der Wahl.« Jedoch werde die Mehrzahl der Frauen heute mit Insulinanaloga behandelt, aber »das können wir so belassen«, sagte Jaursch-Hancke. Intensivierte Insulintherapie und Insulinpumpe seien gleichermaßen effektiv; die Entscheidung sollte die Schwangere selbst treffen.

Was ist mit oralen Antidiabetika? Metformin könne im Einzelfall (off Label) eingesetzt werden, zum Beispiel bei ausgeprägter Insulinresistenz. Die maximale Tagesdosis liegt bei 2 g. Metformin ist plazentagängig. »Für alle übrigen oralen Antidiabetika und In­kretin-Mimetika gilt: nicht in der Schwangerschaft«, betonte die Ärztin.

Die Pathophysiologie des GDM entspricht weitgehend der des Typ-2-­Diabetes: Es handelt sich um eine chronische Funktionsstörung, die durch zunehmende Insulinresistenz mit abfallender β-Zell-Kompensation gekennzeichnet ist. Nach der Geburt erholen sich die meisten Frauen wieder von der diabetischen Stoffwechsel­lage. Ihr Risiko, in den Folgejahren an einem Typ-2-Diabetes zu erkranken, ist jedoch erhöht. Senken lässt es sich durch Stillen, wie mittlerweile mehrere Studien gezeigt haben. Betroffenen Frauen wird daher empfohlen, ihr Kind mindestens drei Monate lang zu stillen.