Richtig an Ort und Stelle

α-Sympathomimetika machen den Großteil der Nasalia aus, die in der Apotheke abgegeben werden. Zur Erinnerung: Sie sollten maximal sieben bis zehn Tage am Stück in die Nase geträufelt werden. Grund ist die Überstimulation des Sympathikus, die langfristig die Nasenschleimhaut austrocknen lässt. Die Aktivität der Flimmerhärchen wird heruntergefahren und letztlich die Schleimhaut irreversibel geschädigt. Werden die nasalen Präparate zu häufig oder zu lange angewendet, wird die Nasenschleimhaut in einem Rebound-Mechanismus extrem durchblutet, schwillt an und man hat zunehmend das Gefühl der dauernden Verstopfung (Rhinitis medicamentosa). Das verleitet zum erneuten Einträufeln. Diese beiden Phänomene scheinen ­unter systemisch verabreichten Vasokonstringenzien nicht aufzutreten. Pseudoephedrin- und Phenylephrinhydrochlorid gibt es allerdings nur in Kombination mit analgetisch/antipyretisch wirkenden Substanzen (wie Aspirin® complex, Boxagrippal®, Gelo­prosed®, Doregrippin®).

Bei der Abgabe eines abschwellend wirkenden Nasensprays mit Xylo­metazolin, Oxymetazolin und Co. ­sollten sich Apotheker und PTA für die konservierungsmittelfreie Variante entscheiden. So weist etwa die S2k-Leitlinie Rhinosinusitis der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde gesondert darauf hin, dass zur Behandlung akuter Nasennebenhöhlenentzündungen Benzalkonium-freie α-Sympathomimetika zu verwenden sind.

Rebound-Phänomen und Rhinitis medicamentosa scheinen nicht so sehr dem abschwellend wirkenden Inhaltsstoff geschuldet, sondern eher dem Zusammenspiel mit Benzalkoniumchlorid. Dieser Konservierungsstoff wird fast ausschließlich verwendet, sehr selten nur Kaliumsorbat, Benzylalkohol oder 4-Hydroxybenzoesäuremethylester.

Studien belegen einen signifikanten Unterschied im Zellwachstum zwischen konservierten und unkonservierten Nasensprays. Besonders mit Benzalkoniumchlorid sind deutliche zytotoxische Effekte verbunden. Sowohl in vitro als auch in vivo schädigt Benzalkoniumchlorid konzentrations- und zeitabhängig die Zellmorphologie der Mukosa und hemmt die Zilienschlagfrequenz bis hin zum irreversiblen Stillstand. Seit 2004 ist deshalb für Benzalkoniumchlorid-haltige Arzneimittel zur Anwendung in der Nase ein entsprechender Warnhinweis in der Gebrauchs- und Fachinformation, etwa unter dem Abschnitt »pharmakologisch-toxikologische Eigenschaften«, nötig. Die zusätzliche Gabe von Dexpanthenol vermag das zyto- und zilientoxische Potenzial von α-sympathomimetischen, konservierten Nasensprays zu reduzieren.

Viele gängige Präparate sind mit Ben­zalkoniumchlorid konserviert. Es gibt aber auch viele konservierungsmittelfreie (O. K.) Alternativen. Systeme wie der COMOD®-Dosiertropfer, das 3K®-Dosiersprühfläschchen oder das APF®-System verhindern die Kontamination des Inhalts bei der Applikation (wie Otriven® gegen Schnupfen, Xylo-­COMOD® Nasenspray, Olynth® Schnupfen Dosierspray). Hier gilt es, sich als Apotheker oder PTA über die technologischen Hintergründe des Präparates zu informieren und die Inhaltsstoffe zu prüfen, um ein geeignetes Präparat abzugeben.

Was die Applikation von Nasalia betrifft, sind es nicht nur hygienische Aspekte, die es zu berücksichtigen gilt. Auch die zu applizierende Menge kann Probleme bereiten. So warnte die Arzneimittelkommission (AMK) der Deutschen Apotheker Ende Januar vor ­Dosierungsfehlern beim Präparat Otriven® 0,025 % Nasentropfen für Säuglinge. Die Dosiergenauigkeit der Pipettenmontur sei unzureichend, und so könne es bei der Applikation zu Überdosierungen kommen. Da die Jüngsten unter den Patienten meist nicht stillhalten, kann sich die Verabreichung schwierig gestalten. Die AMK erinnert das pharmazeutische Personal daran, die korrekte Anwendung der Dosierpipette besonders für die Anwendung bei Säuglingen und Kindern zu erläutern und gegebenenfalls zu demonstrieren.

Vor der Applikation von Nasentropfen ist generell die Nase zu putzen. Bei kleinen Kindern kann der Schleim mit einem Sekretsauger aus der Nasenhöhle (zum Beispiel Glasolive) entfernt werden. Tropfen werden bei weit zurückgebeugtem Kopf in die Nase eingetropft. Bei kleinen Kindern gelingt das gut auf dem Rücken liegend, am besten auf der Wickelkommode. Bei Nasensprays genügt leichtes Nachhintenbeugen des Kopfes in aufrechter Position.

Die gefüllte Pipette wird vorsichtig etwa einen halben Zentimeter beim Baby und einen Zentimeter beim Erwachsenen in den Nasenvorhof eingeführt. Durch leichten Druck auf das Saughütchen fällt ein Tropfen. Bei Säuglingen empfiehlt es sich, die Prozedur vorher außerhalb der Nase zu üben. Die Tropfpipette und auch knautschbare Sprayfläschchen werden solange zusammengedrückt gehalten, bis sie aus der Nase herausgezogen werden, sonst gelangt durch Ansaugen Nasensekret in die Pipette. Danach ist die Pipette vollständig zu entleeren und abzuwischen, bevor sie zurück in das Fläschchen geschraubt wird.

Bei nasalen Steroiden (alle in Sprayform) gibt es eine Besonderheit in der Anwendung: Wer den Sprühstoß mit der rechten Hand in die linke Nasenöffnung appliziert und umgekehrt, setzt damit den Sprühstoß eher Richtung Nasenflügelinnenseite und nicht Richtung Nasenscheidewand. Das verringert das Risiko von Septumschäden und Nasenbluten.

Auch die Anwendung von Ohrentropfen ist alles andere als ein Kinderspiel. In der Regel muss für die Applikation am Ohr das Trommelfell intakt sein. Ins Mittelohr gelangte Arznei- und Hilfsstoffe können ototoxisch wirken. Ein perforiertes Trommelfell kann der Patient an einem zischenden Geräusch erkennen, wenn er sich die Nase zuhält und dann wie beim Schnäuzen bläst. Dann ist der Gang zum HNO-Arzt unerlässlich. Ohrentropfen, etwa mit antimykotischer Wirkung, dürfen nur unter ärztlicher Überwachung bei defektem Trommelfell angewendet werden.

Das Ohr reagiert empfindlich auf Kälte und kalte Flüssigkeiten. Schmerzen oder Schwindel können die Folge sein. Deshalb empfiehlt es sich, die Tropfflasche oder Einmaldosenbehältnisse vor der Anwendung in der Hand oder der Hosentasche auf Körpertemperatur zu bringen.

Prinzipiell kann der Patient die Tropfen selbst in das Ohr einträufeln, doch besser geht es mit der Hilfe eines Familienangehörigen, erst recht, wenn Kinder und Senioren die Patienten sind. Beim Einträufeln gilt es, die Krümmung des Gehörgangs auszugleichen. Da sich diese bei Erwachsenen von der bei Säuglingen und Kleinkindern unterscheidet, sollten Erwachsene die Ohrmuschel leicht nach hinten und oben ziehen, beim Säugling und Kleinkind nach hinten und unten.

Am besten verabreicht man Ohrentropfen bei seitlich geneigtem Kopf. So kann die oft viskose Flüssigkeit gut bis zum Boden des Gehörgangs gelangen. Vor allen Dingen Kinder sollten bei dieser Prozedur auf der Seite liegen und die Position für zwei bis fünf Minuten beibehalten. Um Trommelfell und Gehörgangshaut vollständig zu benetzen, werden Kindern in der Regel zwei Tropfen, Erwachsenen bis zu fünf Tropfen verabreicht. Die Spitze des Tropfers sollte die Haut und das Ohr nicht ­berühren.

Um Kleidung oder Bettwäsche nicht zu beschmutzen, kann man den Gehörgang nach der Applikation locker mit Watte oder Mull verschließen. Ein kompakter Pfropf kann hingegen die Besiedelung mit Bakterien oder Pilzen begünstigen, weil sich eine feuchte Kammer bilden könnte. Einmal geöffnete Ohrentropfen in Mehrdosenbehältnissen sind innerhalb von vier Wochen zu verbrauchen. Diese Frist ist unabhängig davon, ob die Grundlage wasserhaltig oder -frei ist.