PPI-Alternative aus Fernost

Ob zur Eradikation von Helicobacter pylori oder bei gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) mit oder ohne ösophageale Läsionen (ERD und NERD): Verschiedene Kalium-kompetitive Säureblocker (PCAB, Potassium-Competitive Acid Blockers) sind in einigen Ländern zugelassen und im Handel, vor allem im asiatischen Raum. Die Wirkstoffnamen enden jeweils auf -prazan, etwa Keverprazan, Tegoprazan, Revaprazan oder Vonoprazan.

Letztgenanntes kam schon vor zehn Jahren in Japan auf den Markt und ist mittlerweile auch in den USA zugelassen und verfügbar. Wird auch in Europa eine Zulassung angestrebt? Das fragte die PZ das Unternehmen Phathom Pharmaceuticals, das die Rechte zur Entwicklung und Vermarktung von Vonoprazan in den USA, Kanada und Europa besitzt.

Gegenwärtig könne kein Zeitplan für einen möglichen Antrag bei der Europäischen Arzneimittelagentur (EMA) vorgelegt werden, so die Antwort. Allerdings prüfe man derzeit potenzielle kommerzielle Partnerschaftsmöglichkeiten in wichtigen Märkten außerhalb der USA. Die Firma ist der Auffassung, dass die Phase-III-Studiendaten, die Basis der US-Zulassungen sind, auch für einen Zulassungsantrag in Europa ausreichen würden. Wann ein Prazan, möglicherweise Vonoprazan, auf den europäischen Markt gelangt, bleibt also vorerst noch abzuwarten.

PCAB wirken durch reversible, kompetitive Hemmung der H⁺/K⁺-ATPase in den Parietalzellen der Magenschleimhaut. Anders als Protonenpumpeninhibitoren (PPI) benötigen sie keine Aktivierung im sauren Milieu, sondern entfalten ihre Wirkung direkt nach Resorption. Die Blockade erfolgt durch Verdrängung von Kaliumionen an der Bindungsstelle der Protonenpumpe. Dadurch wird die Protonenfreisetzung in das Magenlumen effektiv gehemmt – unabhängig davon, ob die Pumpe aktiv ist oder nicht.

Der Wirkeintritt dieser Substanzklasse ist schnell und durch die lange Halbwertszeit ist die Wirkdauer länger als bei PPI. Zudem ist die Metabolisierung über CYP2C19 deutlich geringer als bei PPI, was zu einer verlässlicheren Wirkung unabhängig vom genetischen Metabolisierungstyp führt.

Neben Unterschieden weisen Prazane aber auch Gemeinsamkeiten mit den Prazolen auf. So wird zum Beispiel die Aufnahme von Arzneistoffen mit pH-abhängiger Absorption durch beide Wirkstoffklassen moduliert. Laut der US-Fachinformation von Vonoprazan spielt das etwa bei HIV-Wirkstoffen wie Rilpivirin, Atazanavir oder Nelfinavir eine Rolle, deren Wirksamkeit herabgesetzt wird.

Ein Expertenreview der American Gastroenterological Association aus dem vergangenen Jahr kommt zu der Einschätzung, dass PCAB und PPI auch hinsichtlich ihres Sicherheitsprofils vergleichbar sind – bezüglich ihrer kurz- und mittelfristigen Effekte. Langzeiteffekte der PCAB gelte es aber noch abzuwarten.

Das genannte Review enthält für die Ärzteschaft in den USA auch Best-Practice-Ratschläge auf der Grundlage einer Überprüfung der veröffentlichten Literatur und der Konsensmeinung von Experten. So sollten die PCAB die PPI bei den meisten Behandlungsschemata zur Helicobacter-pylori-Eradikation ersetzen.

In anderen Einsatzgebieten sind die Empfehlungen dagegen zurückhaltender. Es wird zum Beispiel dazu geraten, mit PCAB keine Erstlinientherapie bei unkompliziertem Sodbrennen oder NERD vorzunehmen. Eine Ausnahme bestehe bei Patienten, bei denen die zweimal tägliche Einnahme eines PPI nicht zum Erfolg geführt hat. Bei leichter erosiver Refluxkrankheit sollten ebenfalls PPI bevorzugt werden. PCAB können laut dem Review aber auch in dieser Indikation erwogen werden, wenn zweimal täglich eingenommene PPI nicht ausreichend wirken.

Obwohl es eigentlich noch nicht genug Belege für einen Nutzen gibt, schließt die Expertengruppe einen On-Demand-Einsatz der PCAB aufgrund ihres schnellen Wirkeintritts nicht komplett aus.

Ferner wird empfohlen, PCAB in der Regel nicht als Erstlinienbehandlung oder zur Prophylaxe peptischer Ulzera einzusetzen. Obwohl die Belege begrenzt sind, könnte die schnelle und starke Säurehemmung PCAB bei gastroduodenalen Ulzera mit hohem Blutungsrisiko aber wiederum nützlich sein, heißt es in der Publikation.