Diktat statt Dialog

Wenige Tage nach einem "Konsensgespräch" von Vertretern des Bundesgesundheitsministeriums und der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen soll nun der Entwurf für ein "Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz - AABG" von der SPD-Fraktion in den Bundestag eingebracht und noch vor Weihnachten 2001 parlamentarisch abgeschlossen werden. Das Gesetz soll zum 1. Januar 2002 vorgesehen. Was ist geplant? Was wären die Auswirkungen?

Im August und September standen in der Pharmapolitik noch alle Zeichen auf Dialog: Am 23. August verständigten sich Spitzenvertreter des Bundesgesundheitsministeriums, der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der ABDA auf die Einführung eines elektronischen Arzneimittelpasses und beauftragten eine Ad-hoc-Arbeitsgruppe mit der Erarbeitung eines Detailkonzeptes.

In einer Arbeitsgruppe erörterten Vertreter des Bundeswirtschafts- und Bundesgesundheitsministeriums sowie der ABDA die Themen E-Commerce und Arzneimittelpreisverordnung. Die Ergebnisse sollten dem von Gesundheitsministerin Ulla Schmidt einberufenen Runden Tisch zur Verfügung gestellt werden.

Maßgebliche Vertreter der SPD-Bundestagsfraktion signalisierten die Bereitschaft, das Thema Arzneimittelauswahl im Sinne der Apotheker aufzugreifen und bekundeten Interesse an einer systemkonformen Weiterentwicklung der Arzneimittelpreisverordnung.

Am 17. September wurden beim Runden Tisch eine Reihe von Untersuchungsaufträgen an die Arbeitsgruppe "Arzneimittelversorgung" gegeben. Auf der Grundlage der entsprechenden Arbeitsergebnisse sollte Anfang Dezember weiter beraten werden.

Am Montag, dem 24. September 2001, verändert sich dann schlagartig alles. Am späten Nachmittag wird die ABDA telefonisch informiert, dass sich Bundesgesundheitsministerium und die Spitzenverbände der Krankenkassen auf ein milliardenschweres "Maßnahmenpaket zur Ausgabensteuerung in der Arzneimittelversorgung" verständigt haben. Doch was ist das für ein Konsens, wenn die Betroffenen auf Seite der pharmazeutischen Industrie, des Großhandels und der Apotheker nicht einbezogen sind?

Gravierendste Punkte sind eine Senkung des Herstellerpreises um 5 Prozent und die Einführung eines umsatzgestaffelten Kassenrabattes von 4 bis 9 Prozent. Zwei Stunden später reagiert die ABDA mit einer ersten Presseerklärung an rund 400 Redaktionen; der Titel "Existenzvernichtende Aktionitis" bringt die Bewertung auf den Punkt.

Am folgenden Tag erhalten alle Mitgliedsorganisationen der ABDA per E-Mail eine detaillierte Beschreibung der geplanten Maßnahmen und eine erste Bewertung der wirtschaftlichen Auswirkungen. In einer zweiten Presseerklärung wird das "nicht akzeptable Sonderopfer" der Apotheken moniert und maximaler Widerstand angekündigt. Auf allen Ebenen werden Gespräche eingeleitet, die verdeutlichen, dass die vorgesehenen Maßnahmen von den Apotheken betriebswirtschaftlich nicht zu verkraften wären und die Apotheken überproportional belasten würden.

Am 26. und 27. September folgen weitere Pressemeldungen. Am Vormittag des 27. Septembers geht bei der ABDA ein erster Arbeitsentwurf des Ministeriums betreffend "Vorschläge zu Kostensenkung im Arzneimittelbereich" ein. Die bislang mündlich angekündigten Maßnahmen werden darin konkretisiert und mehrere "Rabattmodelle" aufgeführt.

Am Freitag, dem 28. September 2001, findet ein Gespräch der ABDA-Spitze mit Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt und ihren leitenden Mitarbeitern statt. Am 1. Oktober ist die ABDA im Bundeswirtschaftsministerium. Am selben Nachmittag zeichnen sich erste Änderungen an den bisherigen Planungen ab. Die Umsatzstaffelung des Kassenrabattes soll nun doch nicht kommen, aber eine Erhöhung von 5 auf 6 Prozent. Zugleich sollen die Herstellerabgabepreise um 4 statt wie zunächst vorgesehen um 5 Prozent gesenkt werden. Die Belastungen für die Apotheken würden sich dadurch jedoch nur graduell verändern, das Ausmaß insgesamt wäre weiterhin nicht zu verkraften.

Das nun geplante Gesetz ergänzt die bereits zuvor festgesetzten Sparmaßnahmen: Mit der Senkung der Arzneimittelfestbeträge im Jahr 2002 will die GKV 750 Millionen DM einsparen; der Schiedsstellenentscheid über die festgesetzte Importabgabequote ab April 2002soll weitere 70 Millionen DM bringen.

Die Planung vom 24. September

Der BMG/GKV-Konsens vom 24. September bestand aus 6 Punkten:

• Im Jahr 2002 und 2003 sollen die Herstellerabgabepreise bei rezeptpflichtigen Arzneimitteln ohne Festbetrage (also im wesentlichen dem "Innovationssegment") um 5 Prozent gegenüber dem Stichtag 1. Juli 2001 gesenkt werden.
• Bei wirkstoffgleichen Arzneimitteln soll der Apotheker ein "preisgünstiges" Arzneimittel auswählen und abgeben.
• Bei Krankenhausentlassungen sollen Wirkstoffverordnungen vorgeschrieben werden.
• Der Bundesausschuss Ärzte/Krankenkassen soll Empfehlungen zur Verordnung von Analogpräparaten (Me-too-Arzneimitteln) erarbeiten.
• Es soll ein umsatzgestaffelter Kassenabschlag der Apotheken eingeführt werden mit Abschlagssätzen zwischen 4 und 9 Prozent. Bis 350.000 Euro Umsatz soll der Abschlag 4 Prozent betragen und sich je weitere 25.000 Euro um 0,1 Prozent erhöhen bis zu maximal 9 Prozent.
• Eventuell soll ein Modellversuch zum Versandhandel durchgeführt werden.

Die Planung vom 27. September

Am 27. September übermittelt das BMG ein Arbeitspapier, das die Vorstellungen in zwei Punkten konkretisiert:

Für die Aut-idem-Regelung wird vorgesehen, dass der Arzt auf dem Verordnungsblatt ausschließen kann, dass die Apotheken ein preisgünstigeres wirkstoffgleiches Arzneimittel abgeben und durch den Apotheker die " Auswahl eines der (2 oder 3) preisgünstigsten Arzneimittel" stattfinden soll.

Unter der Überschrift "Erhöhung des Apothekenrabatts" werden drei Modelle dargestellt:

• Modell 1 sieht eine lineare Erhöhung von 5 auf 7 Prozent vor;
• Modell 2a (starres Modell) beinhaltet einen gestaffelten Rabatt von 4 Prozent (unter 0,7 Millionen DM Umsatz) über 5 Prozent (0,7 bis 1,4 Millionen DM Umsatz) und 6,5 Prozent (1,4 bis 2,1 Millionen DM) auf 7,5 Prozent (über 2,1 Millionen DM);
• Modell 2b (fließende Übergänge) sieht bis 700 000 DM Umsatz einen Rabatt von 4 Prozent vor und je weitere 25 000 Euro einen Anstieg um 0,1 Prozent Rabatt. Ab 3,2 Millionen DM Umsatz beträgt der Rabatt 9 Prozent.

Der Modellversuch zum Versandhandel wird in dem Papier nicht erwähnt.

Die Planung vom 1. Oktober

Am 1. Oktober kristallisieren sich in drei Punkten weitere Änderungen heraus:

• Die Herstellerabgabepreise sollen um 4 statt wie zunächst vorgesehen um 5 Prozent gesenkt werden.
• Bei der Aut-idem-Regelung soll gelten: "Der Preis darf das untere Drittel zwischen dem niedrigsten und höchsten Preis der wirkstoffgleichen Arzneimittel nicht übersteigen. Dies gilt jedoch nur dann, wenn mindestens drei Arzneimittel im unteren Preisdrittel zur Verfügung stehen, andernfalls ist eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel auszuwählen."
• Der Apothekenrabatt soll von 5 auf einheitlich 6 Prozent angehoben werden, eine Umsatzstaffelung ist nicht mehr vorgesehen.

Einsparungen mit unterschiedlicher Wirkung

Bei der Beurteilung, wie welche Maßnahmen die einzelnen Beteiligten in der Arzneimittelversorgung betreffen, ist zwischen zwei unterschiedlichen Ansatzpunkten zu unterscheiden.

Festbeträge, Herstellerpreisabsenkungen, Verordnungsumschichtungen bei Me-too-Produkten treffen die Beteiligten in der pharmazeutischen Wertschöpfungskette entsprechend ihrer Anteile in der GKV-Arzneimittelversorgung, also Industrie 57,7 Prozent, Großhandel 8,5 Prozent, Apotheken 20 Prozent und Staat (via 16 Prozent Mehrwertsteuer) 13,8 Prozent.

Andere Maßnahmen betreffen ausschließlich die Apotheken. Hierzu zählt der Kassenrabatt der Apotheken. Hier schlägt jede Erhöhung unmittelbar auf das zu versteuernde Einkommen der Apothekenleiter durch. Der Kassenabschlag ist ein apothekenspezifisches Sonderopfer.

Auswirkungen

Die Herstellerpreisabsenkung soll für rezeptpflichtige Arzneimittel ohne Festbetrag gelten. Da im Jahr 2001 rezeptpflichtige Arzneimittel (für GKV und PKV) im Wert von 41 Milliarden DM verordnet werden und hiervon rund 54 Prozent ohne Festbetrag sind, betrifft diese Maßnahme ein Marktvolumen von 22 Milliarden DM.

Demzufolge würde eine 5-prozentige Absenkung die Kostenträger um 1,1 Milliarden DM entlasten, wovon 90 Prozent auf die GKV und 10 Prozent auf die PKV entfielen. Eine 4-prozentige Senkung würde die Kostenträger um 880 Millionen DM entlasten.

Entgegen der Meinung vieler Abgeordneten wäre diese Maßnahme kein ausschließliches Opfer der Industrie! Vielmehr wären über die Mechanik der Arzneimittelpreisverordnung auch die weiteren Beteiligten in der pharmazeutischen Wertschöpfungskette und auch der Fiskus betroffen:

Hiervon würden 20 Prozent auf die Apotheken entfallen, also 220 Millionen bei einem 5-prozentigen Abschlag und 176 Millionen DM bei einem 4-prozentigen Abschlag. Je Apotheke wäre dies ein Rückgang des zu versteuernden Einkommens von 10.000 DM beziehungsweise 8.200 DM.

Gegen umsatzgestaffelte Apothekenabschläge sprechen eine ganze Reihe von Gründen:

• Bei einem umsatzgestaffelten Kassenschlag hätten die Krankenkassen einen materiellen Anreiz, Patienten zu "hoch rabattierenden" Apotheken zu lenken und damit ein Sterben kleiner Apotheken auszulösen. Wenn dergleichen einem hoheitlich geschaffenen Nachfragegiganten wie der GKV erlaubt würde, wäre dies ein in der Wirtschaftsgeschichte der Bundesrepublik einmaliger Vorgang.
• Gleichermaßen würden die Ärzte veranlasst, die Patienten entsprechend zu lenken.
• Die Ärzte wären gleichwohl außerstande, ihre Verordnungskosten zu steuern, da es für ein und dasselbe Arzneimittel eine Vielzahl effektiver Preise gäbe; Zielvereinbarungen und Richtgrößen würden bei einer Schwankungsbreite von 5 Prozent zur Makulatur.
• Umsatzgestaffelte Kassenrabatte wären de facto der Einstieg in Einzelverträge zwischen Apotheken auf der einen und Krankenkassenverbänden auf der anderen Seite.
• Darüber hinaus wäre zur Administrierung ein gigantischer Überwachungsapparat notwendig, der die Verwaltungskosten der im Arzneimitteldatenhandling ohnehin überforderten Krankenkassen weiter aufblähen würde.
• Das "starres Rabattmodell" (Modell 2a vom 27. September 2001) hätte zudem zur Folge, dass bei Übersteigen der Umsatzklasse nur um 1 Pfennig der Gesamtumsatz um bis zu 1,5 Prozent höher rabattiert werden müsste. So müsste in diesem Modell ein GKV-Umsatz von 1,4 Millionen DM mit 5 Prozent rabattiert werden, was 70 000 DM entspricht. Ein um 1 Pfennig höherer Umsatz müsste jedoch insgesamt mit 6,5 Prozent rabattiert werden, also 91.000 DM. Auf 1 Pfennig Mehrumsatz wäre also ein zusätzlicher Kassenabschlag von 21.000 DM fällig - ein Aberwitz!
• Das Rabattmodell "mit fließenden Übergängen" (Modell 2b) hätte den perversen Effekt, dass bei sehr teuren Arzneimitteln bei einem 9-prozentigen Kassenabschlag unter Einstandspreis abgegeben werden müssten.

Unter dem Eindruck dieser ABDA-Argumente ist die Idee, umsatzgestaffelte Rabatte einzuführen, offensichtlich wieder fallen gelassen worden.

Erhöhung des Apothekenabschlages an die GKV

Die effektiven GKV-Arzneimittelausgaben (nach 5 Prozent Abschlag, inklusive Mehrwertsteuer) zuzüglich Patientenzuzahlung werden 2001 hochgerechnet bei etwa 45 Milliarden DM liegen. Eine Rabatterhöhung um 1 Prozentpunkt würde die GKV somit um 450 Millionen DM und eine um 2 Prozentpunkte um 900 Millionen DM entlasten. Für die Apotheken wären diese Einkommensrückgänge von 800 beziehungsweise 400 Millionen DM. Die Differenz zwischen Kassenentlastung und Apothekenbelastung entfiele via Mehrwertsteuerrückgang auf den Fiskus. Je Apotheke wäre das ein Gewinnrückgang von 36.000 DM beziehungsweise 18.000 DM!

De facto werden bereits heute die Einkaufsrabatte mehr als abgeschöpft. 5 Prozent Abschlag auf den Apothekenverkaufspreis übersteigen die Rabatte der Apotheken, die auf den Einkaufspreis gewährt werden. Eine Erhöhung des Kassenabschlages wäre also der unkeusche Versuch, Einkaufsrabatte der Apotheke mehrfach einzusammeln.

Im Jahr 2000 machte der Kassenabschlag an die GKV fast 2,2 Milliarden DM aus; damit wurden 18,5 Prozent des Apothekenrohertrages in der GKV-Versorgung abgeschöpft. Eine Rabatterhöhung würde im übrigen das ohnehin bereits bestehende Problem verschärfen, dass die Patientenzuzahlungen mit rabattiert werden.

Arzneimittelauswahl

Bei realistischer Betrachtung könnten mit einer Aut-idem-Regelung zwischen 0,5 und 1 Milliarden DM Einsparvolumen für die GKV erreicht werden. Für die Apotheken wären dies - entsprechend ihres 20-prozentigen Wertschöpfungsanteils - zwischen 100 und 200 Millionen DM.

Für die Auswahl kann auf die in die ABDA-Datenbank integrierten und vom Bundesausschuss Ärzte/Krankenkassen festgesetzten Festbetragsgruppen der Stufe 1 zurückgegriffen werden, bei der innerhalb des Wirkstoffes nach Wirkstärken, Packungsgrößen und Darreichungsformen unterschieden wird. Anders als die Festbetragshöhen sind die Festbetragsgruppen rechtlich nicht umstritten. Sie sind also eine stabile Grundlage für die Auswahl bei wirkstoffgleichen Arzneimitteln.

Die Hauptversammlung Deutscher Apotheker hat bereits seit mehreren Jahren eine Aut-idem-Regelung bei wirkstoffgleichen Arzneimitteln mit überwältigender Mehrheit gefordert. Insofern ist die nun geplante "Kästchenumkehr" (also regelmäßige Auswahlerlaubnis für den Apotheker, es sei denn, der Arzt verbietet die Auswahl explizit) mit der ABDA grundsätzlich konsensfähig. Wichtig ist jedoch, dass die Wahlmöglichkeiten so bemessen sind, dass auch die Marktverfügbarkeit ausreichend gewährleistet ist, also neben dem Preis auch Mindestzahl von Präparaten (nach Auffassung der ABDA mindestens fünf) zur Auswahl stehen muss. Mit einer solchen Mindestauswahl würde das avisierte Einsparziel des BMG nicht gefährdet.

Wirkstoffverordnungen bei Krankenhausentlassungen

Zukünftig sollen bei Krankenhausentlassungen Wirkstoffverordnungen ausgestellt werden. Diese Maßnahme wird von der ABDA begrüßt, da dies den Anreiz für die pharmazeutische Industrie deutlich reduzieren würde, Krankenhäuser zu irreal niedrigen Preisen zu beliefern. Über die Aut-idem-Regelung hinausgehende Einsparungen sind nicht zu erwarten.

Analogpräparate

Durch Hinweise und Empfehlungen des Bundesausschusses Ärzte/Krankenkassen sollen Ärzte dazu bewegt werden, zwischen (patentgeschützten) Originalprodukten und wirkstoffähnlichen Analogpräparaten sinnvoll auszuwählen. Durch entsprechende Verordnungsumstrukturierungen erhofft sich das BMG Einsparungen von bis zu 600 Millionen DM. Hiervon wären die Apotheken mit 120 Millionen DM (20 Prozent) betroffen.

Die verschiedenen Maßnahmen kumulieren zu einem gesamten Einsparvolumen für die Kostenträger von 3,25 bis 3,75 Milliarden DM. Die nach der Planung vom 1 Oktober vorgesehenen Maßnahmen würden die Apotheken mit insgesamt 0,9 bis 1 Milliarden DM belasten. Das würde bedeuten, dass die Apotheken, mit fast 30 Prozent zu den Einsparungen herangezogen werden sollen!

Je Apotheke hätten die Regelungen vom 24. September einen Gewinnrückgang vor Steuern von 65.000 bis 70.000 DM bedeutet. Die Pläne vom 1. Oktober würden immer noch einen Rückgang von 45.000 bis 49.000 DM bedeuten. Doch dies ist bestenfalls eine graduelle "Verbesserung", denn es bliebe bei einer Einkommenseinbuße von 25 Prozent je Apotheke. Und das ist mehr, als betriebswirtschaftlich zu verkraften ist.

Die Alternativen

Die Erhöhung des Apothekenabschlages an die GKV kann und muss nach Auffassung der ABDA ersatzlos gestrichen werden. Die ABDA hat dazu auch Alternativen vorgelegt, die das politische Einsparziel für die GKV nicht gefährden:

• Die Erhöhung des Apothekenabschlages ist laut BMG erforderlich, um das avisierte Einsparvolumen zu erreichen. Doch wenn das BMG die Einsparung der anderen Maßnahmen richtig berechnen würde, wäre klar, dass das politisch vorgegebene GKV-Entlastungsvolumen auch ohne eine zusätzliche Erhöhung des Kassenabschlages erreicht würde.
• Die ABDA ist gemeinsam mit dem Großhandel bereit, mit einer "Drehung" der Arzneimittelpreisverordnung die GKV um rund 800 Millionen DM zu entlasten. Diese quantitativ bedeutsame Entlastung der GKV im Preissegment ab 100 DM kann mit einer vergleichsweise moderaten Erhöhung im Preisbereich bis 40 DM kompensiert werden (in dem 90 Prozent der Packungsmenge liegt). Wenn man berücksichtigt, dass auch die Selbstmedikationspräparate mit der Festbetragsabsenkung verbilligt werden und dass die Zuzahlungen der GKV-Versicherten 2001 weiter rückläufig sind, wären die Preisanhebungen im unteren Bereich keine überbordende Belastung für die Selbstmedikation. Zugleich würde aber mit der Drehung ein systemkonformer Schritt zur Weiterentwicklung der Arzneimittelpreisverordnung geleistet, der Rosinenpickerei im oberen Preissegment ökonomisch deutlich entgegenwirkt.
• Darüber hinaus tritt die ABDA vehement dafür ein, einen elektronischen Arzneimittelpass in Verbindung mit dem E-Rezept einzuführen. Die ABDA hat die erforderlichen Module entwickelt. Der Vorteil ist durch für die ABDA und den VdAK erstellte Kosten-Nutzen-Analysen unstreitig belegt. Wenn also heute die politischen und rechtlichen Weichenstellungen für eine solche Telematikplattform im Gesundheitswesen vorgenommen werden, können in zwei Jahren, also dann, wenn das Preismoratorium ausläuft, die Kostenträger jährlich um eine Milliarde DM netto entlastet werden. Und dies, indem nicht am, sondern mit dem Arzneimittel und dem Apotheker gespart wird.

Die nächsten Wochen werden zeigen, ob die Politik sich für Diktat oder Dialog entscheidet.

Der Autor ist Geschäftsführer Wirtschaft und Soziales der ABDA - Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände.

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