AUSLANDSBEHANDLUNGEN

EuGH bestätigt Genehmigungsvorbehalt

Auch in Zukunft müssen sich Patienten, die nach dem Sachleistungsprinzip versichert sind, eine Krankenhausbehandlung im Ausland von ihrer Krankenkassen genehmigen lassen. Der Europäische Gerichtshof entschied, dass der nicht nur im deutschen Sachleistungssystem übliche Genehmigungsvorbehalt auch in Abwägung mit den Freizügigkeitsrechten in Europa gerechtfertigt ist, soweit bestimmte Voraussetzungen erfüllt werden.

Mit zwei bereits seit längerem erwarteten Urteilen sorgte der Europäische Gerichtshof (EuGH) nun für eine weitere Konkretisierung der Diskussion, die seit den Entscheidungen in den Rechtssachen Decker und Kohll 1998 läuft. Die beiden hatten ohne Genehmigung ihrer Kasse im Ausland Krankenhausbehandlungen in Anspruch genommen hatten.

Den nun verhandelten Verfahren der Niederländer Geraets-Smits und Peerbooms sowie der Belgierin Vanbraekel ist gemeinsam, dass die Patienten nach dem Sachleistungsprinzip versichert sind. Die Versicherten müssen sich Behandlungen im Ausland vorab von ihren Versicherungsträgern genehmigen lassen.

Zunächst bezieht sich der Europäische Gerichtshof darauf, dass die Mitgliedstaaten für die Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit zuständig sind. Gleichwohl müssen die Mitgliedstaaten das Gemeinschaftsrecht und insbesondere die Binnenmarktfreiheiten beachten.

Einschränkungen der Freizügigkeit rechtfertigen

Obwohl der Genehmigungsvorbehalt in der Rechtssache Geraets-Smits/Peerbooms grundsätzlich als Behinderung des freien Dienstleistungsverkehrs eingestuft wird, erkennen die Luxemburger Richter bestimmte Gründe, die dieses Hemmnis rechtfertigen. Ausdrücklich wird daran erinnert, dass die Gefahren für das finanzielle Gleichgewicht des Sozialsystems und für eine allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung, eine Einschränkung der Dienstleistungsfreiheit rechtfertigen können.

Weiterhin beschäftigt sich der EuGH mit den in den Niederlanden bestehenden Voraussetzungen für die Erteilung der Genehmigung. Danach muss die Behandlung in ärztlichen Kreisen üblich und die Behandlung im Ausland notwendig sein. Als üblich haben danach Behandlungen zu gelten, die von der internationalen Medizin als hinreichend erprobt und anerkannt angesehen werden. Die Notwendigkeit ergibt sich, wenn die gleiche oder eine für den Patienten ebenso wirksame Behandlung nicht rechtzeitig in einer Einrichtung erlangt werden kann, mit der eine vertragliche Vereinbarung besteht.

Wieviel wird erstattet?

In Fall der Belgierin Vanbraekel, die in Frankreich einen orthopädisch-chirurgischen Eingriff vornehmen ließ, wurde von einem gerichtlich bestellten Gutachter nachträglich festgestellt, dass der von der Kasse abgelehnte Antrag für die ausländische Krankenhausbehandlung eigentlich hätte genehmigt werden müssen. Das belgische Gericht fragte deshalb den EuGH, ob die Erstattung der anteiligen Kosten der Krankenhauspflege nach der Regelung des Staates des zuständigen Trägers (Belgien) oder nach der Regelung des Staates, in dem die Krankenhausbehandlung stattfand (Frankreich), zu erfolgen hat.

Wäre die Genehmigung zu Recht verweigert worden, hätte die Krankenhausbehandlung im Rahmen der in Frankreich geltenden Modalitäten der Kostenübernahme erfolgen können und die Aufwendungen wären später durch den belgischen Versicherungsträger ausgeglichen worden. Obwohl dies nicht der Fall war, hat der Versicherte Anspruch auf Kostenerstattung in Höhe der normalerweise entstandenen Kosten. Es müssen mindestens die Kosten übernommen werden, die bei einer Behandlung im eigenen Land angefallen wären.

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