PHARMAZIE

Therapieoptionen noch nicht ausgeschöpft

Auch wenn die neurodegenerativen Prozesse zum Zeitpunkt der Diagnose Morbus Alzheimer bereits weit fortgeschritten sind, könnte der kombinierte Einsatz bewährter Antidementiva den progressiven Verlauf abmildern.

Wenn für ältere Menschen nur noch Bilder aus längst vergangener Zeit existieren, die Gegenwart verblasst und sie im Alltag nicht mehr ohne Hilfe zurechtkommen, sollte ärztlich abgeklärt werden, ob dies nicht Anzeichen einer Alzheimer Demenz (AD) sind. Erst nach Jahren zeigen sich die Folgen der Stoffwechselstörungen im Gehirn. »So geht der symptomatischen Phase der Erkrankung wahrscheinlich eine 15 bis 30 Jahre dauernde präklinische Phase voraus«, sagte Professor Dr. Rainer Hellweg, Leitender Oberarzt der Klinik und Hochschulambulanz für Psychiatrie und Psychotherapie der Charité beim NMDA-Forum in Berlin.

Apolipoprotein E4, das durch ein APO E4 positives Allel codiert wird, Tau-Protein und Beta-Amyloid tragen dazu bei, dass die Glutaminausschüttung im Gehirn entkoppelt wird. Dadurch kommt es zu einer Daueraktivierung der für Lernprozesse wichtigen NMDA-(N-Methyl-D-Aspartat)-Rezeptoren. Die ständige Stimulation dieser Rezeptoren führt zu einem starken Grundrauschen, das den Rezeptor für Lernsignale unempfindlich macht und die Calciumfreisetzung im nachfolgenden Neuron auf einem pathologischen Niveau hält. Zu hohe intraneurale Calciumkonzentrationen setzen schließlich neurodegenerative Enzymkaskaden in Gang. So kommt es auch zum Untergang cholinerger Neurone, die durch Glutamin stimuliert werden. Nimmt die cholinerge Transmission im basalen Vorderhirn ab, sinken die geistige Leistungsfähigkeit des Menschen und sein Verhalten ändert sich.

Therapie der manifesten AD

Alle Anstrengungen, den frühen medikamentösen Eingriff in den Krankheitsverlauf zu ermöglichen, um die Progression zu stoppen oder sogar präventiv gegen Alzheimer vorgehen zu können, seien bisher erfolglos gewesen, stellte Hellweg fest. Derzeit sei es nur durch anticholinerg oder antiglutamaterg wirkende Arzneimittel möglich, die Auswirkungen der degenerativen Prozesse hinauszuzögern.

Acetylcholinesterasehemmer wie Donepezil (Aricept®), Rivastigmin (Exelon®) und Galantamin (Reminyl®) sind für die leichte bis mittelschwere Alzheimer Demenz zugelassen, während Memantin (Axura®, Ebixa®), ein NMDA-Antagonist, bei mittelgradiger bis schwerer Ausprägung eingesetzt wird.

Eines der am besten untersuchten Antidementiva ist Donepezil. Doch scheint es, dass diese Substanz allein gegeben, im ersten Therapiejahr Symptome mildert, nicht aber den Krankheitsverlauf zu stoppen vermag.

Kombination mildert Progression

Bei der AD stehen auch die cholinergen Zellkörper des basalen Vorderhirns unter einem glutamatergen Dauerbeschuss. »Hierin könnte der besondere Nutzen einer Kombinationstherapie durch Acetylcholinesterase-Inhibitoren und Memantin liegen«, so der Mediziner. Die Gabe eines NMDA-Antagonisten würde demnach über den Zellschutz zu einer Verlangsamung des Untergangs cholinerger Neuronen führen.

Dass die zusätzliche Memantin-Gabe zu einer stabilen Donepezil-Medikation bei mittlerer bis fortgeschrittener Alzheimerdemenz nicht nur gut vertragen wird, sondern sich auch positiv auf die geistige Leistungsfähigkeit und Alltagsbewältigung auswirkt, zeigen die Ergebnisse einer randomisierten placebokontrollierten Doppelblindstudie an 404 Alzheimererkrankten. Die Patienten waren bereits seit mindestens einem Vierteljahr auf eine konstante Dosis Donepezil (5 bis 10 mg/Tag) eingestellt. Etwa die Hälfte der Probanden bekam zusätzlich zur Donepezil-Basistherapie Memantin, das im Verlauf der Studie von einmal täglich 5 mg auf 20 mg erhöht wurde.

In der Memantin-Gruppe konnte eine milde Verbesserung der kognitiven Verfassung um 0,9 Bewertungseinheiten festgestellt werden. Der Unterschied zu den Patienten mit der Donepezil-Monotherapie, deren geistige Leistungen sich um 2,5 Punkte verringerten, war signifikant (p < 0,001). Auch im Alltag kamen die kombiniert behandelten Studienteilnehmer besser zurecht als die der Vergleichsgruppe. In der Memantin-Gruppe verschlechterten sich nach einer anfangs leichten Verbesserung die Fähigkeiten nur um 2 Punkte. Dagegen nahmen die Fähigkeiten der Patienten aus der Vergleichsgruppe signifikant (p < 0,03) um 3,4 Punkte ab und dies bereits ab Behandlungsbeginn.

Auch die Kombination von Galantamin und Memantin könnte synergistische Effekte zeigen. Inwiefern sich dies für Patienten im Stadium der leichten bis mittelschweren Alzheimererkrankung bestätigen und ob die erhofften positiven Wirkungen bis zu einem Jahr bestehen bleiben, wird derzeit in einer Studie untersucht, an der 13 deutsche geriatrische Kliniken beteiligt sind.

Schleichend geben sich die Symptome einer Demenz zu erkennen. Dabei fällt es den Betroffenen nicht nur zunehmend schwerer, Neues zu verarbeiten und zu erlernen. Auch das Verrichten gewohnter Tätigkeiten und die Orientierung werden für sie problematisch.

Für Depressionen ist dagegen der akute Beginn charakteristisch. Die Betroffenen klagen über ihren Zustand. Sie leiden auch an Gedächtnisstörungen, haben aber nicht das Problem, neue Informationen aufzunehmen. Im Gegensatz zu dementen Patienten unterschätzen sie sich oftmals in ihren kognitiven Fähigkeiten.

Zur Demenz-Verlaufskontrolle und zur konkreten Unterscheidung zwischen Depression und Demenz haben sich kernspintomographische Untersuchungen und standardisierte Testmethoden, wie der Mini-Mental-Status-Test (MMST), bewährt. Mit dem circa 10-minütigen MMST werden Aufmerksamkeit, Konzentration, Orientierung und Sprachvermögen des Patienten erfasst. Erreicht der Patient weniger als 20 der insgesamt 30 Punkte, so sprechen Mediziner von einer Demenz. Menschen mit einer reinen Depression lassen sich mit dieser Methode gut herausfiltern, da sie häufig Werte über 24 erlangen.

Allerdings kann eine Depression auch gleichzeitig mit den ersten Anzeichen einer Demenz auftreten, was eine Früherkennung durch die Angehörigen erheblich erschwert.

»Daher sollte bei Depressionen im Alter immer auch an Demenz gedacht werden, vor allem, wenn diese Person nicht schon in jüngeren Jahren an Depressionen gelitten hatte«, erinnerte PD Ion-George Angelescu auf dem Berliner NMDA-Forum. Dank der ausgefeilten Testverfahren ist es gut möglich, auch diese Komorbidität zu erfassen. Da für beide Erkrankungen auch für ältere Menschen gut verträgliche Arzneimittel gibt, sollte Angelescu zufolge eine konsequente Therapie der jeweils vorliegenden Erkrankung selbstverständlich sein.

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