Pharmazie

Pharmazeutischen Beratung von Patienten mit dyspeptischen Beschwerden

Obwohl die Selbstmedikation an Bedeutung gewinnt, wurde bislang die Frage nach ihren konkreten Auswirkungen und die apothekerliche Beratung im Detail in Deutschland nicht systematisch untersucht. Es fehlen also zur Zeit aussagekräftige Studien, die den Nutzen der Apotheke in der Selbstmedikation nachweisen.

Für die vorliegende Studie zur Analyse der Selbstmedikation in der Apotheke, die gleichzeitig einen Bezug zur Pharmazeutischen Betreuung herstellt, wurde exemplarisch die Indikationsgruppe der dyspeptischen Beschwerden ausgewählt. Unter dyspeptischen Beschwerden versteht man einen Komplex von Symptomen, die durch die Präsenz akuter, episodischer, chronisch persistierender oder chronisch rezidivierender abdominaler Beschwerden im oberen Gastrointestinaltrakt unter Einschluß der Gallenwege, Leber und Pankreas gekennzeichnet sind. Sie äußern sich durch Druck und Völlegefühl, frühzeitige Sättigung, Appetitlosigkeit, Aufstoßen, Übelkeit, Brechreiz, gastroösophageale Refluxbeschwerden wie Sodbrennen, retrosternalen Schmerz und andere Mißempfindlichkeiten im Oberbauchbereich. In mehr als 30 Prozent der Fälle werden dyspeptische Beschwerden auch von Dickdarmbezogenen Symptomen begleitet. Zu diesen sogenannten assoziierten Kolonsymptomen zählen unter anderem diffuse Unterleibsschmerzen, Meteorismus, Blähungen und Unregelmäßigkeiten beim Stuhlgang wie Obstipation und Diarrhöe.

Zahlreiche Studien belegen eine hohe epidemiologische Inzidenz dyspeptischer Beschwerden. Nach Schätzungen treten diese bei rund einem Drittel der deutschen Bevölkerung im Laufe eines Jahres auf. Dyspeptische Beschwerden verursachen insbesondere wenn sie als Vorboten ernsthafter Erkrankungen inadäquat behandelt werden große volkswirtschaftliche und ökonomische Kosten.

Die Notwendigkeit einer apothekerlichen Beratung der Patienten mit dyspeptischen Beschwerden wird deutlich, wenn man alle Erkrankungen beachtet, die sich in dyspeptischen Symptomen manifestieren können oder mit unspezifischen dyspeptischen Beschwerden assoziiert sind. Dabei handelt es sich teilweise um Erkrankungen, die bei verzögerter ärztlicher Diagnose und Therapie eine schlechte Prognose aufweisen.

Angesichts dieser Zusammenhänge wird klar, dass dem Apotheker für die Betreuung und Beratung von Patienten mit dyspeptischen Beschwerden eine besondere Verantwortung zukommt.

Studienziele

In einer in den Jahren 1997 und 1998 in Zusammenarbeit mit der Landesapothekerkammer Hessen durchgeführten Studie wurden exemplarisch an Hand des Indikationsgebietes der dyspeptischen Beschwerden die Nutzeffekte der Selbstmedikation sowie die Qualität und Quantität der Beratung der Apotheke analysiert. Dabei untersuchte man im Detail folgende Fragestellungen: Wie verändert sich infolge der Selbstmedikation die gesundheitsbezogene Lebensqualität (Health related Quality of Life, HrQoL) der Patienten mit dyspeptischen Beschwerden? Wie sind Qualität und Quantität der apothekerlichen Beratung bei Patienten mit dyspeptischen Beschwerden in der Selbstmedikation zu bewerten? Hat eine intensivierte Beratung durch die Apotheke einen Einfluß auf die Lebensqualität und die dyspeptische Beschwerdesymptomatik der Patienten? Kommt es in Apotheken, die die Patienten intensiver beraten, und in gezielten Fortbildungsmaßnahmen geschult wurden, zu einer stärkeren Verbesserung des Ergebnisses der Selbstmedikation beim Patienten und zu einer Erhöhung der Patientenzufriedenheit im Vergleich zu Apotheken mit konventioneller Betreuung und Beratung?

Methodik

Es wurden insgesamt 36 Apotheken im Rhein-Main-Gebiet in einem Umkreis von circa 200 Kilometer um Frankfurt/Main für die Studie rekrutiert. Diese Apotheken verteilten nach der Beratung an Patienten mit dyspeptischen Beschwerden zwei Patientenfragebögen. Der erste Fragebogen wurde von den Patienten selbständig am Tag der Beratung in der Apotheke ausgefüllt, der zweite Fragebogen nach einer Woche. Beide Bögen schickten die Patienten anschließend in einem Freiumschlag per Post an das Studienzentrum. Die in der Studie eingesetzten Patientenfragebögen basieren auf dem validierten Gastro-intestinalen Lebensqualitätsindex (GLQI), der es über einen Indexwert ermöglicht, die gesundheits-bezogene Lebensqualität aus Sicht der Patienten in umfassender, psychometrisch valider Weise zu messen.

Durch den Vergleich der beiden Fragebögen lassen sich Aussagen zur Veränderung der Beschwerdesymptomatik und der Lebensqualität beim Patienten unter der Selbstmedikation nach apothekerlicher Beratung im Wochenverlauf ableiten.

Darüber hinaus wurden die 36 Apotheken, die an der Studie teilnahmen, in zwei Gruppen eingeteilt: Studien und Kontrollapotheken. Die Studienapotheken erhielten als Interventionsmaßnahme ein spezielles Training in Form einer Fortbildungsveranstaltung. Das in der dort vorgestellte Beratungs- und Betreuungskonzept für Patienten mit dyspeptischen Beschwerden wurde von den Studienapotheken anschließend bei der Beratung von Patienten mit einer entsprechenden Symptomatik umgesetzt.

Die Kontrollapotheken berieten ihre Patienten in der Selbstmedikation hingegen traditionell. Die Auswirkung der Fortbildungsveranstaltung und der Umsetzung des Beratungs- und Betreuungskonzepts in der Gruppe der Studienapotheken läßt sich nachfolgend aus dem Vergleich der Ergebnisse von Studien- und Kontrollapotheken bestimmen.

Es gab keine speziellen Bedingungen für die Teilnahme der Apotheken an der Studie, die in der genannten Region über die Hessische Apothekerkammer angesprochen wurden. Durch ein Randomisierungsverfahren wurden zunächst 18 Studienapotheken und 18 Kontroll-apotheken bestimmt. Da jedoch drei Apotheken aus der Gruppe der Studienapotheken aus Zeitgründen den Schulungsworkshop nicht besuchten, wurden sie nachträglich der Gruppe der Kontrollapotheken zugeordnet, so dass letztendlich 15 Studienapotheken und 21 Kontrollapotheken an der Studie teilnahmen.

In der Zeit von Juni 1997 bis Ende Januar 1998 wurden in den Studien und Kontrollapotheken die Fragebögen an Patienten mit dyspeptischen Beschwerden ausgegeben. Insgesamt schickten die Patienten 205 Fragebögen an das Studienzentrum zurück, was einer Rücklaufquote von 28,4 Prozent entspricht. Sieben Fragebögen waren auf Grund qualitativer Mängel nicht verwertbar, so dass 198 Fragebögen in die Datenanalyse und Studienauswertung einbezogen werden konnten. Von diesen 198 Fragebögen stammten 114 (57,5 Prozent) von Patienten der Studienapotheken und 84 (42,5 Prozent) von Patienten der Kontrollapotheken.

Auf statistische Signifikanz wurde grundsätzlich mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5 Prozent durch zweiseitige Testverfahren geprüft. Als Lageparameter wurden die Mediane berechnet.

Analyse der Lebensqualität

Die Analyse der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ergab, dass die Patienten der Studie am Tag 1, dem Tag der Beratung in der Apotheke, einen summierten Indexwert auf der transformierten GLQI-Skala von durchschnittlich 68,2 Punkten aufwiesen. Dieser Wert repräsentiert die Lebensqualität des Patienten in der Woche vor dem Apothekenbesuch. Die Auswertung der Patientenfragebögen am Tag 7, die die gesundheitsbezogene Lebensqualität in der Woche nach dem Apothekenbesuch widerspiegeln, zeigte eine deutliche Steigerung der Qualität auf einen Wert von durchschnittlich 81,8 Punkten. Die Lebensqualität steigerte sich statistisch signifikant sowohl in der Gruppe der Studien- als auch Kontrollapotheken um durchschnittlich 13,6 Prozent (p<0,001).

Die Patienten der Studienapotheken wiesen dabei eine durchschnittlich geringere Lebensqualität auf als die Patienten der Vergleichsgruppe in der Woche vor dem Besuch in der Apotheke (Tag 1). Die Ausgangsbedingungen zwischen beiden Patientenpopulationen in den beiden Apothekengruppen waren somit unterschiedlich.

Interessanterweise lag jedoch die Lebensqualität nach Maßgabe des GLQI in der Woche nach dem Apothekenbesuch (Tag 7) in der Gruppe der Patienten aus den Studienapotheken um 5,3 Prozent über der Lebensqualität der Patienten aus den Kontrollapotheken, berechnet auf der Basis der Mediane. Das bedeutet eine deutlichere Verbesserung der Lebensqualität im Verlauf der Woche bei Patienten der Studienapotheken trotz durchschnittlich geringerer Lebensqualität zu Untersuchungsbeginn im Vergleich zu den Patienten der Kontrollapotheken (p<0,008).

Ferner wurde geprüft, ob zwischen der Veränderung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität im Wochenverlauf und der Anzahl der Beratungsthemen, die der Apotheker angesprochen hat, ein Zusammenhang besteht. Dabei wurde jedoch nur eine sehr schwach ausgeprägte Korrelation gefunden, so dass zwischen Beratungsintensität und Veränderung der Lebensqualität kein durch diese Studie belegbarer Zusammenhang besteht. Dies dürfte auch dem Umstand geschuldet sein, dass die Veränderung der Lebensqualität nicht monokausal auf der Beratung in der Apotheke beruht, sondern vor allem von der Einnahme der Selbstmedikations-Arzneimittel selbst beeinflußt wird.

Analyse der Beratungstätigkeit

Der Nutzen einer apothekerlichen Beratung von Patienten mit dyspeptischen Beschwerden basiert auf drei Elementen. Einerseits kann der Apotheker Patienten mit dyspeptischen Beschwerden bei Verdacht auf ernsthafte Erkrankungen rechtzeitig zu einem Arzt schicken und somit eine nicht angezeigte Selbstmedikation verhindern, andererseits kann der Apotheker dyspeptische Beschwerden als Folge arzneimittelbedingter Probleme identifizieren und lösen helfen und die generell korrekte Anwendung von OTC-Arzneimitteln zur Therapie dyspeptischer Beschwerden gewährleisten.

Zur Bewertung der Beratungsleistung der Apotheker in der Selbstmedikation wurde in der Patientenstudie als Surrogatparameter die quantitative Beratungsintensität gemessen. Sie lässt sich mit Hilfe eines Beratungsindex, der 16 medikamentöse und nichtmedikamentöse Beratungsthemen umfasst, ausdrücken und beschreibt die Beratungsleistung der Apotheke quantitativ.

Die Ergebnisse der Patientenstudie zeigen auf der Basis des Beratungsindex, dass die Apotheken insgesamt pro Beratungsgespräch durchschnittlich acht Fragen gestellt beziehungsweise Beratungshinweise gegeben haben. In der Gruppe der Studienapotheken lag die Summe der gestellten Fragen und Ratschläge mit durchschnittlich neun pro Apotheke und Beratungsgespräch über dem Wert der Kontrollapotheken mit sieben Fragen und Ratschlägen (p<0,01).

Die verschiedenen Beratungsinhalte des in der Apotheke verwendeten Dokumentationsbogens wurden in drei Kategorien differenziert:

Fragen in der Informationsgewinnungs-phase, nichtarzneimittelbezogene Beratungsthemen (zum Beispiel Ernährung und Empfehlung eines Arztbesuches) und arzneimittelbezogene Beratungshinweise.

Fragen in der Informationsgewinnungsphase

Durchschnittlich haben die Apotheken in dieser Phase drei Fragen gestellt. Die sowohl von Studien als auch Kontrollapotheken in der Patientenstudie am häufigsten gestellten Fragen bezogen sich auf die Art sowie die Intensität und Dauer der dyspeptischen Beschwerden.

Nur bei 39,7 Prozent aller Patientenkontakte erkundigten sich die Apotheker in der Phase nach Begleitumständen der dyspeptischen Beschwerden (zum Beispiel Schluckbeschwerden, Erbrechen) sowie nach den Grunderkrankungen des Patienten. Die Studienapotheker informierten sich mit 43,4 Prozent häufiger über Begleitsymptome und Grunderkrankungen des Patienten verglichen mit den Kontrollapothekern mit 34,6 Prozent. Es muss hierbei jedoch berücksichtigt werden, dass dem Apotheker bei Stammkunden die Grunderkrankungen in der Regel bekannt sind, so dass sich eine erneute Frage erübrigt.

Bei 60,2 Prozent der Patienten fragten die Apotheker nach bereits unternommenen Maßnahmen gegen die dyspeptischen Beschwerden (Arztbesuch, Therapieversuche; Studienapotheken: 59,3 Prozent, Kontrollapotheken: 61,4 Prozent).

Eine andere bedeutsame Frage, die der Apotheker während der Informationsgewinnungsphase eruieren sollte, ist die nach den vom Patienten derzeitig eingenommenen Arzneimitteln. Insgesamt wurden 47,2 Prozent der Patienten von den Apothekern diesbezüglich befragt (56,4 Prozent Studienapotheken, 34,7 Prozent Kontrollapotheken). Angesichts der Tatsache, dass bei einer Vielzahl der Patienten dyspeptische Beschwerden arzneimittelbedingt sind, verdeutlichen diese Zahlen, dass bei der Selbstmedikation ein deutlicher Verbesserungsbedarf in der Häufigkeit von Arzneimittelanamnesen durch den Apotheker existiert.

In der Beratungsphase gaben die Apotheker den Patienten im Mittel 5 Beratungshinweise. Die Beratung der Apotheke war dabei deutlich arzneimittelbezogen. Durchschnittlich wurden dem Patienten 3,3 medikamentöse und 1,7 nicht auf Arzneimittel bezogene Beratungsratschläge und Informationen von der Apotheke gegeben, wobei die quantitative Beratungsintensität in der Gruppe der Studienapotheker insgesamt signifikant über der der Kontrollapotheker lag (p<0,04).

Nichtarzneimittelbezogene Beratung der Apotheker

Die Beratungstätigkeit der Apotheker in der Kategorie der nichtarzneimittelbezogenen Beratungshinweise war insgesamt geringer als in der Informationsgewinnungsphase und in der Kategorie der arzneimittelbezogenen Beratungshinweise. 44,6 Prozent der Patienten der Studienapotheken und 32,7 Prozent der Patienten der Kontrollapotheken wurden Hausmittel wie zum Beispiel Tees oder andere Maßnahmen empfohlen. Noch seltener rieten Apotheker beider Gruppen zu einer Änderung des Lebenswandels wie Stressvermeidung oder Verzicht auf Rauchen (32,5 Prozent der Patientenkontakte bei Studienapotheken und 23,9 Prozent der Kontrollapotheken). Die insgesamt geringe Beratungshäufigkeit der Apotheker zu diesen Fragen hängt vermutlich damit zusammen, dass Vorschläge zu einer Änderung des Lebenswandels häufig schwer zu kommunizieren sind und mitunter auf Widerstände beim Patienten stoßen. Weit seltener führten die Apotheker dagegen eine Ernährungsberatung durch (54,2 Prozent der Patientenkontakte bei Studienapotheken und 47,8 Prozent der Kontrollapotheken).

Bemerkenswert ist der mit 64,8 Prozent hohe Prozentsatz der Patienten, denen die Apotheke wegen ihrer Beschwerden einen Arztbesuch empfohlen hat, sofern sich die Beschwerden nicht bessern (68,7 Prozent Studienapotheken, 59,3 Prozent Kontrollapotheken). Im Wochenverlauf suchten allerdings lediglich 5,6 Prozent der Patienten, denen dieser Rat gegeben wurde, tatsächlich einen Arzt auf.

In 14 Prozent der Fälle (13,3 Prozent Studienapotheken, 15,0 Prozent Kontrollapotheken) wurden Patienten nach Identifizierung möglicher arzneimittelbedingter Probleme als Ursache ihrer dyspeptischen Beschwerden gebeten, einen Arzt aufzusuchen. Dieser Empfehlung folgten im Wochenverlauf 36,4 Prozent der Patienten.

Ein sofortiger Arztbesuch wurde lediglich 8,9 Prozent der Patienten (10,8 Prozent Studienapotheken; 6,2 Prozent Kontrollapotheken) empfohlen, von denen immerhin 54,5 Prozent im Wochenverlauf diesen Rat befolgten.

Umfang und Inhalt der Beratung über OTC-Arzneimittel

Fasst man zusammen, zeigen die Daten der Studie, dass der Schwerpunkt in der medikamentösen Beratung in der Selbstmedikation der öffentlichen Apotheke auf der Information über Dosierung, Art der Einnahme der Arzneimittel und über das Wirkprinzip des OTC-Arzneimittels liegt. Das Erklären der Einnahmemodalitäten von Selbstmedikations-Arzneimitteln ist dabei der am häufigsten angesprochene Themenkomplex. Dagegen werden Fragen der Arzneimittelsicherheit von den Apothekern vergleichsweise selten thematisiert.

Patientenzufriedenheit

In der Studie konnte eine hohe Zufriedenheit der Patienten mit der Beratung der Apotheke festgestellt werden. Nach Analyse der Patientenantworten bewertet die Mehrzahl der Patienten die Beratung in der Apotheke als "gut" oder "sehr gut" (Patienten in Studienapotheken: 79 Prozent; Patienten in Kontrollapotheken: 67 Prozent). Mit hoher Wahrscheinlichkeit ist die erhöhte Patientenzufriedenheit in den Studienapotheken auf die intensivere Beratung zurückzuführen. In einer Korrelationsanalyse wurde deshalb überprüft, ob ein Zusammenhang zwischen der Anzahl der angesprochenen Beratungsthemen in der Apotheke und der Patientenzufriedenheit mit der Beratung besteht. Bestimmt über den Beratungsindex, existiert zwischen der Patientenzufriedenheit und der Beratungsintensität der Apotheke eine deutlich signifikante Korrelation, das heißt, eine intensivere Beratungsleistung der Apotheke scheint die Patientenzufriedenheit zu erhöhen.

Zudem bewertete die große Mehrheit der Patienten die apothekerlichen Ratschläge als "sehr nützlich" oder "nützlich".

Diskussion

Es ist denkbar, dass Störquellen (systematische und zufällige Fehler) einen Einfluß auf das Studienergebnis gehabt haben. Die mögliche Auswahlverzerrung (Selection Bias) durch die Selektion der Apotheker und der Patienten stellen einen solchen systematischen Bias auf Grund der "Selbstrekrutierung" dar, da vermutlich beratungsaktive und fortbildungswillige Apotheken in überproportionaler Weise an der Studie teilnahmen.

Aus methodischer Sicht wäre es daher lohnenswert, in zukünftigen apothekengestützten Untersuchungen die Methoden und das Design apothekenbasierter Studien weiterzuentwickeln. So ist beispielsweise zu prüfen, ob das Konzept kontrollierter Studien auch auf Patientenebene in Apotheken umsetzbar ist. Dies gilt in besonderem Maße auch für Studien zur Pharmazeutischen Betreuung. Ferner wäre zu wünschen, dass die Beratungsinhalte in den Apotheken im Rahmen der Studie inhaltlich noch stärker standardisiert oder qualitativ erfasst werden, um die Auswirkungen der Beratung noch präziser messen zu können. Auch ist zu diskutieren, ob nicht eine Kombination verschiedener Erhebungstechniken wie zum Beispiel Bobachtung und Befragung in ähnlichen Studien angewendet werden sollte.

Außerdem sollten in Folgestudien die Ergebnisse der Selbstmedikation und apothekerlichen Beratung über einen längeren Zeitabschnitt untersucht werden.

Zusammenfassung

Apotheken sind die zentrale Instanz des Gesundheitssystems für die Primärversorgung der Patienten in der Selbstmedikation. Vor diesem Hintergrund erschien es notwendig, die Beratungstätigkeit der Apotheken in der Selbstmedikation detailliert zu analysieren. Dabei können auf Grund der Studienergebnisse folgende konkrete Aussagen getroffen werden: Die Beratung durch die Apotheke wurde von den Patienten überwiegend positiv bewertet. Die Patientenzufriedenheit mit der Effektivität der apothekerlichen Ratschläge war hoch. Zudem konnte eine starke Interdependenz zwischen der Patientenzufriedenheit und der Beratungsintensität der Apotheke ermittelt werden.

In der Studie konnte im Wochenabstand eine deutliche Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten gezeigt werden, die ihre dyspeptischen Beschwerden im Rahmen der Selbstmedikation nach Beratung durch die Apotheker behandelt haben. Wie die Studienergebnisse dokumentieren, hat die Beratung durch die Apotheke in der Selbstmedikation einen deutlichen wenn auch nicht näher zu quantifizierenden Anteil an der Verbesserung der Lebensqualität und Beschwerdesymptomatik bei Patienten mit dyspeptischen Beschwerden.

Die in der Patientengruppe der Studienapotheken beobachtete ausgeprägtere Verbesserung der Lebensqualität im Vergleich zu den Patienten, die von den Kontrollapotheken betreut wurden, kann zumindest teilweise auf die intensivere Beratung zurückgeführt werden. Das Studiendesign gibt jedoch hierfür einen starken naheliegenden Hinweis. Offenbleiben muß die Frage, ob dieser Effekt temporär oder andauernd ist.

Die vorliegende Untersuchung kann somit auch dazu beitragen, die Diskussion über die Notwendigkeit der Apothekenpflicht nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel gerade im Hinblick auf die Expansion bestehender oder zukünftiger alternativer Distributionskanäle für OTC-Arzneimittel um zusätzliche Argumente zu bereichern und eine objektivierte Argumentation zu ermöglichen. Dies ist um so notwendiger, weil inzwischen bekannt geworden ist, dass Discounter und andere Handelskanäle mit umfangreichen Produkt-sortimenten auf den Markt für Selbstmedikationsarzneimittel drängen. Es ist daher erforderlich, die Beratungskompetenz des Apothekers im Bereich der Selbstmedikation zu dokumentieren und den erzielten Nutzen zu belegen.

Sollten sich die Resultate der hier vorgestellten Studie durch weitere Folgestudien bestätigen, stellen sie eine Basis zur weiteren Stärkung der Selbstmedikation in der Apotheke dar, die ihre Rolle als Instanz zur Qualitätssicherung in der Selbstmedikation weiter ausbauen sollte. Gleichzeitig muss betont werden, dass die Selbstmedikation einen integralen Bestandteil der Pharmazeutischen Betreuung in Apotheken darstellt, der in entsprechenden Studien in angemessener Weise berücksichtigt werden sollte.

Anschrift für die Verfasser:
Hari Sven Krishnan,
Fliederweg 10,
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Literatur bei den Verfassern

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