Pharmazeutische Betreuung

Mehr Versorgungsqualität in Pflegeheimen

von Jürgen Meyer Wilmes, Berlin

Pharmazeutische Betreuung ist kein Hobby, sondern sorgt für eine bessere und wirtschaftlichere Arzneimittelversorgung. Die Verantwortung des Apothekers endet damit nicht an der Apothekentür sondern am Krankenbett. Die Zusammenarbeit zwischen Arzt, Apotheker, Pflegenden und Patient führt sowohl in Pflegeheimen als auch bei dementen Patienten zu einer nachweislich besseren Versorgungsqualität.

Bei der Pharmazeutische Betreuung übernimmt der Apotheker Verantwortung für die Arzneimitteltherapie mit dem Ziel, bestimmte Therapieergebnisse zu erreichen und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern. Dazu müssen zunächst die Daten zur Arzneimittelanwendung systematisch erfasst werden, um dann die Pharmakotherapie zu optimieren und so langfristig den Behandlungserfolg zu sichern.

Für die Betreuung von Patienten in Pflegeheimen gelten besondere Bedingungen, denn hier ist das Pflegepersonal unmittelbar für die Heimbewohner verantwortlich und vertraglich eingebunden. Wo kann überhaupt unter diesen Voraussetzungen die Aufgabe des Apothekers liegen? Abgesehen davon, dass er selbstverständlich das Pflegepersonal schult und informiert.

Bereits vor einiger Zeit wurde angeregt, die Apotheken in das Stellen von Tagesdosierungen mit einzubeziehen. Bald kamen erste Anfragen aus den Pflegeleitungen. Auf Grund der unterschiedlichen Qualität des Personals und dem Zeitdruck bestand der Wunsch, die Therapie in Heimen sicherer zu machen und mit dem Know-how der Apotheke die Versorgungsqualität auf den Stationen zu verbessern.

Vor circa vier Jahren begann man in der Insel-Apotheke in Berlin im Rahmen eines Feldversuchs 30 Heimpatienten zu betreuen. In den Test schloss man ausschließlich Patienten ein, die über einen längeren Zeitraum mit Tabletten versorgt wurden. Die Therapiedaten der Einzelpatienten wurden zunächst in die Apotheken-EDV aufgenommen, anschließend übernahm man die Tablettenvorräte der Einzelpatienten von den Stationen und lieferte am gleichen die ersten Dosierer aus. Schon bei der Übernahme der Tabletten war auffällig, dass die vorhandenen Vorräte einer rationalen Bestellweise nicht entsprachen und daher auch die wirtschaftliche Verordnung Ziel dieser Betreuung sein musste. Dieses Ziel wurde mit Hilfe der EDV dosisgenau angegangen. Das Pflegepersonal erhielt aus der Apotheke Reichweitenlisten zur Anforderung von Verordnungen. Geänderte Verordnungsdaten wurden in die stationären Therapiedokumentationen eingetragen und per Fax übermittelt und sofort ausgeführt.

Anspruch an Hygiene und Sicherheit

Im Rahmen dieses ersten Tests prüften die Apotheke auch die Dosierer. Die Geräte mit Schiebeeinrichtungen entsprachen nicht dem Anspruch an Hygiene und Sicherheit. Weder ein Herausspringen noch ein Umspringen der Tabletten ließ sich vermeiden. Ausschließlich Dosierer, deren Einzelfächer verschlossen bleiben, so genannte Blister, werden aber dem Anspruch an Hygiene und Sicherheit gerecht. Darüber hinaus ist die Einnahmekontrolle durch die Pflegenden wesentlich leichter möglich.

Die mitverantwortliche Arbeit des Apothekers in der unmittelbaren Betreuung des Patienten in einem Pflegeheim führte sofort zu einer Verbesserung der Hygiene und Dosierungssicherheit. Diese Art der pharmazeutischen Betreuung fand zwar auf Wunsch der Pflegeleitung statt, aber häufig gegen den des Pflegepersonals und der behandelnden Ärzte. Das Pflegepersonal befürchtete einen Kompetenzverlust, und für die behandelnden Ärzte war der Apotheker in dieser Rolle neu und ungewohnt, denn er unterbrach die unmittelbare Anordnungskette.

Da nur die Erstellung von Einzelmedikationen im Bereich pharmazeutischer Tätigkeiten liegen, waren die Verantwortungsbereiche aber klar abgegrenzt und die Beteiligten in kurzer Zeit gut aufeinander eingespielt. Der genaue Anforderungsrhythmus von Medikamenten erfolgte auf Grund der Reichweitendaten aus der Apotheken. Nach Vorlage und Abgabe der entsprechenden Verordnungen wurde die Dosierer exakt bestückt und geliefert. In dieser Anfangsphase wurden nicht nur Erfahrungen mit den Dosierer gesammelt, sondern auch Fragen zur Pharmakotherapie und Aufbewahrung der Medikamente in den Pflegeheimen diskutiert.

All dies erforderte einen engeren Kontakt zu Ärzten und Pflegenden. Die Fehlerquote sank und der neue Prozess führte nachweislich zu einer rationaleren Arzneimittelverordnung. Zudem ließen sich Einnahmekontrolle für Pflegende und Patienten leichter nachvollziehen.

Nach Abschluss der Testphase wurden insgesamt 250 Patienten in diese Art der Versorgung aufgenommen. Heute liegen über drei Jahren Erfahrungen vor.

Softwareprogramme, die die EDV gestützte Therapiekontrolle erlauben, ermöglichen es oft, auch Wechselwirkungen von Arzneimitteln zu überwachen. In der Offizin wertete man diese Daten über einen Zeitraum von sechs Wochen aus. Dabei halfen die Dokumentationscodes nach Schaefer. Die erfassten Daten sind in der Tabelle aufgeführt.

 

Dokumentierte potenzielle Interaktionen

verminderte blutdrucksenkende Wirkung 10 verstärkte blutdrucksenkende Wirkung 1 erhöhtes Risiko für vertebrale Tachykardien 1 verstärkte Kaliumretention 4 verminderte Kaliumretention 2 verstärkter Kaliumverlust durch Laxantien 1 verstärkter Kaliumverlust 2 vermehrte diuretische und antihypertensive Wirkung 6 Gefahr einer Hyperkaliämie 1 verstärkte Wirkung von Herzglykosiden 16 verstärkte Wirkung von Metformin 1 verminderte blutzuckersenkende Wirkung 3 verstärkte blutzuckersenkende Wirkung 3 verminderte Wirkung von Bisphosphonaten 1 verstärkte Wirkung von Theophyllin 1 initial starker Blutdruckabfall 11 verminderte Wirkung von Herzglykosiden 1 verstärkte ulcerogene Wirkung, intestinale Blutungen 2 verstärkte Bradykardie, erschwerte Überleitung am AV-Knoten 1 Intoxikation mit Amantadin möglich 1 Hinweise auf mögliche Arzneimittelintoxikation 4 erhöhte Plasmakonzentration von Benzodiazepinen 2 verstärkte Wirkung von Calciumantagonisten 1 veränderte Blutzuckerregulation 1 verminderte Wirkung von Levodopa 1 verstärkte Wirkung von Antidepressiva 2

 

Die Zahlen erlauben jedoch keine Aussagen über die therapeutische Relevanz der erfassten Daten. Sie bieten aber die Grundlage für das Gespräch mit den behandelnden Ärzten. In dem zunächst schwierig erscheinende Gespräch zeigt sich, dass die Mehrzahl der dokumentierten Fälle keine therapeutische Relevanz hatten. Die Ärzte fühlen sich in ihrer Therapie aber abgesichert und bestätigt. Sie wünschen sich sogar den Service bei der zusätzlichen Verordnung von externen Fachärzten, oder wenn ein Patient auf eine neue Medikation eingestellt wird.

Demente Patienten

Die pharmazeutische Betreuung kann indikationsbezogen erfolgen und damit auch eine Hilfe in der Behandlung dementer Patienten sein. Angehörige beklagen häufig die Unmengen an angebrochenen Packungen, denen durch häufige Arztbesuche immer neue hinzugefügt werden. Häufig wissen die Beteiligten letztlich nicht, was der Patient wie häufig einnimmt. Die Verordnungen entsprechen kaum der Wirtschaftlichkeit und die Compliance ist völlig unübersichtlich. Weder Sozialstationen noch pflegende Angehörige bekommen diese Situation in den Griff. Eine Lösung des Problems kann auch hier die Pharmazeutische Betreuung sowie die Lieferung von Verordnungseinheiten in Dosierern sein. Voraussetzung ist aber auch in diesen Fällen, dass die Apotheke die Therapiedaten führt. Die Therapiekontrolle fällt dann Patienten, Pflegende und Angehörigen wesentlich leichter. Behandelnde Ärzte sind von dieser Art der pharmazeutischen Betreuung sofort überzeugt. Die Zusammenarbeit mit den behandelnden Medizinern ist einfach und komplikationslos. Es gilt allerdings eine Voraussetzung für den verantwortungsvollen Service: Er sollte nur von pharmazeutischen Personal durchgeführt in Apothekenräumen durchgeführt werden, da dann sowohl die Durchführung wie Aufsicht durch Fachpersonal gesichert ist.

 

Anschrift des Verfassers:
Dr. Jürgen Meyer-Wilmes
Insel-Apotheke
Giesebrechtstraße 13
10629 Berlin 

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