Fehlerquelle Infusion

An sechs bis zehn aufeinander folgenden Tagen begleitete die Tübinger Apothekerin Dr. Katja Taxis 113 Krankenschwestern und einen Arzt auf zehn Stationen in zwei britischen Krankenhäusern. Von den 1042 verordneten Dosen mit 35 verschiedenen Arzneistoffen wurden 430 Dosen mit 32 verschiedenen Substanzen überwacht. Als Zubereitungsfehler galt beispielsweise die Verwendung eines falschen Arzneistoffs oder Lösungsmittels oder einer falschen Dosierung. Anwendungsfehler betrafen die Infusion bei einem falschen Patienten, eine zu schnelle Bolusinjektion oder Inkompatibilitäten. Bei potenziell schwer wiegenden Irrtümern konnten die Autoren diskret eingreifen, bevor der Patient das Arzneimittel erhielt.

Die Hälfte aller Applikationen (49 Prozent) war nicht korrekt, insgesamt wurden 249 Fehler erkannt. Zubereitungsfehler traten bei 32 Dosen auf, Verabreichungsfehler bei 155 Dosen und beide Mängel bei 25 Dosen. Jeder dritte Fehler war potenziell schädlich für die Patienten; in drei Fällen hätte die Anwendung lebensbedrohliche Konsequenzen haben können. Die beiden Schwachstellen: eine zu schnelle Bolusinjektion (üblicherweise über drei bis fünf Minuten) und Irrtümer bei der Zubereitung eines Medikaments in mehreren Schritten.

Um dies zu vermeiden, schlagen die Autoren von der School of Pharmacy der Universität London mehrere Möglichkeiten vor: die häufigere zentrale Zubereitung der Medikamente in der Krankenhausapotheke, technische Lösungen, die eine zu schnelle Bolusinjektion verhindern, verbesserte Ausbildung des Personals und Warnhinweise, die die Apotheke auf der Medikamentenpackung anbringen könnte. Angesichts der Häufigkeit der Fehler drängen sich diese Maßnahmen im Dienst der Arzneimittelsicherheit geradezu auf.

Quelle: Taxis, K., Barber, N., Ethnographic study of incidence and severity of intravenous drug errors. Brit. Med. J. 326 (2003) 684.
 

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