Bedenken gegen Erythropoietin

Mit größter Zurückhaltung und Kritik ist der Einsatz von Erythropoietin in der Akutbehandlung des Schlaganfalls zu betrachten, sagte Professor Dr. Otto Busse, Minden, bei einer Veranstaltung anlässlich des 76. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie.

Der Vorsitzende der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) nannte die augenblickliche Datenlage „zu dürftig“, um auf eine neue Waffe im Kampf gegen Apoplexie schließen zu können.

Busse bezog sich auf eine Studie des Max-Planck-Institutes für experimentelle Medizin, Göttingen. Dieses hat weltweit erste Daten vorgelegt, nach denen der Einsatz von Erythropoietin (EPO) zur signifikant günstigeren Prognose im Vergleich zu Placebo führen soll. Busse kritisierte die „sensationelle Überinterpretation“ der „sicherlich interessanten Ergebnisse“ in den Medien. Doch bringe allein die Studiengröße von 40 Patienten mit sich, dass man sich „einer gewissen Skepsis nicht erwehren könne“. Auch sei die angewandte statistische Methode „ungewöhnlich, um nicht zu sagen exotisch“. Busse warnte vor „voreiligem Enthusiasmus“.

Nach wie vor komme der frühen thrombolytischen Therapie des Schlaganfalls mit dem Fibrinolytikum Alteplase (0,9 mg/kg, maximal 90 mg) innerhalb drei Stunden nach Symptombeginn größte Bedeutung zu. Nicht zuletzt dieses strenge Zeitfenster mache den Schlaganfall, der in Deutschland pro Tag 550 Menschen trifft, zu einem Notfall, bei dem sofort der Rettungsdienst gerufen werden muss. Busse zitierte die aktualisierten Leitlinien der American Stroke Association, nach denen Streptokinase oder andere Thrombolytika kein Ersatz für Alteplase sind. Die sofortige Gabe von Antikoagulanzien wie Heparin oder Cumarin senke das Risiko für einen weiteren Schlaganfall in der Frühphase nicht, könne aber die Gefahr der intrazerebralen Blutung erhöhen. Die routinemäßige Gabe können also nicht empfohlen werden. ASS könne ohne Sicherheitsbedenken innerhalb der ersten 48 Stunden gegeben werden, wobei jedoch nur ein geringfügiger klinischer Nutzen erzielt wird.

ASS in niedriger Dosierung

Wie Busse hob auch Privat-Dozent Dr. Martin Grond, Siegen, die kürzlich veröffentlichte so genannte BRAVO-Studie (Blockade of the IIb/IIIa-Receptor to Avoid Vascular Occlusion) als beachtenswert hervor. Diese habe gezeigt, dass mit höheren Dosierungen von ASS in der Prophylaxe von Herzinfarkt und Schlaganfall das Blutungsrisiko steigt, ohne dass der therapeutische Nutzen zunimmt. Die Autoren hätten mit dieser Studie ursprünglich zeigen wollen, dass der orale Glykoprotein-IIb/IIIa-Blocker Lotrafiban vaskuläre Ereignisse (Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, Reischämie mit Krankenhauseinweisung oder dringende Revaskularisierung) im Vergleich zur alleinigen Gabe von ASS signifikant reduziert. Die Studie an 9190 Patienten mit kardialen, zerebralen oder peripheren vaskulären Erkrankungen wurde vorzeitig abgebrochen, da sich in der Lotrafiban-Gruppe eine erhöhte Sterblichkeits- und Blutungsrate zeigte.

Die Wahl der ASS-Dosis in der BRAVO-Studie war in einem Bereich von 75 mg bis 325 mg dem jeweiligen Studienteilnehmer überlassen, was interessanterweise dazu führte, dass etwa die Hälfte der Patienten weniger als 162 mg, die andere Hälfte mehr als 162 mg ASS erhielt. Nach Auswertung der Daten der beiden Gruppen im Vergleich kamen die Autoren zu dem Ergebnis, dass eine ASS-Dosis unter 162 mg deutlich sicherer ist und diese Dosierung somit nicht überschritten werden sollte.

Zukunftsperspektiven

Als „wissenschaftlich spannend“ umschrieb Grond des Weiteren experimentelle Therapieansätze wie in Prüfung befindliche Kathetertechniken, die es zukünftig ermöglichen sollen, Embolien quasi „einzufangen“. Neuere Mikrokatheter seien in der Lage, Thromben über hochenergetische Mikroultraschallsonden anzusaugen und zu zerkleinern, dass die Restbestandteile des Thrombus das Kapillarbett anschließend problemlos passieren können. Auch werde derzeit die Applikation niederfrequenten Ultraschalls zur Auflösung von Gefäßverschlüssen erprobt. Grond zeigte sich überzeugt, dass die Zukunft der Therapie des akuten Schlaganfalls in der Kombination der rt-PA-Lysetherapie mit mechanischen Verfahren beziehungsweise Thrombozytenaggregationshemmern wie Abciximab liegt.

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