Zweifel an Clopidogrel

Patienten, bei denen es unter ASS-Gabe zu einer Magenblutung gekommen ist, wird häufig ein Wechsel zu Clopidogrel empfohlen. Doch eine Studie aus Hongkong kommt zu dem Ergebnis, dass das Risiko einer erneuten Blutung 12-mal höher ist, als wenn die Patienten weiter mit ASS plus Esomeprazol behandelt werden.

Heutzutage erhalten Patienten mit einem Ulcusrisiko unter Acetylsalicylsäure (ASS) üblicherweise einen Protonenpumpenhemmer (PPI). Aktuelle kardiologische Leitlinien aus den USA empfehlen alternativ bei ASS-Unverträglichkeit die Umstellung auf Clopidogrel, obwohl das gastrointestinale Sicherheitsprofil des ADP(Adenosyldiphosphat)-Hemmers nach streng evidenzbasierten Kriterien noch nicht untersucht wurde. Eine Forschergruppe um Francis Chan vom Prince of Wales Hospital in Hongkong untersuchte daher, ob eine Monotherapie mit Clopidogrel geeigneter sei, erneute Ulcusblutungen zu verhindern, als die Kombination ASS plus PPI.

In die Studie wurden Patienten einbezogen, die wegen atherosklerotischer Erkrankungen ASS (325 mg oder weniger pro Tag) einnahmen und auf Grund von Ulcusblutungen ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Zur Abheilung des Ulkus erhielten sie vorab einen PPI oder bei positiver Helicobacter-pylori-Testung eine Eradikationstherapie (Triple-Schema). Nach endoskopisch bestätigter Ulcusheilung und erfolgreicher Eradikation wurde die antithrombotische Medikation fortgesetzt. 159 Patienten erhielten einmal täglich 80 mg ASS und zweimal täglich 20 mg Esomeprazol sowie 161 Patienten einmal täglich 75 mg Clopidogrel und zweimal täglich Placebo.

Primärer Endpunkt der Studie waren erneute Ulcusblutungen im oberen Gastrointestinaltrakt, definiert als endoskopisch bestätigte Geschwüre beziehungsweise blutende Erosionen im Zusammenhang mit Bluterbrechen oder Teerstuhl oder einem Abfall des Hämoglobins um mindestens 2 g pro Deziliter.

Nach einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 12 Monaten traten insgesamt 14 Rezidivblutungen auf. 13 (8,6 Prozent) davon in der Clopidogrel-Gruppe und nur eine (0,7 Prozent) in der Aspirin/Esomeprazol-Gruppe. Bei 10 von 14 Patienten wurde die Rezidivblutung wieder an derselben Stelle registriert. Dabei war die Studienabbruchsrate in beiden Gruppen vergleichbar (Clopidogrel 11,8 Prozent, ASS/Esomprazol 8,8 Prozent).

Auf Grund dieser Ergebnisse fordert der Editorialist Byron Cryer von der Universität von Texas in Dallas ein Überdenken der Leitlinien zur Sekundär- und Tertiärprophylaxe des Herzinfarkts. Die deutschen und amerikanischen Leitlinien sehen hier die Gabe von Clopidogrel bei Patienten mit Unverträglichkeit einer ASS-Gabe vor. Diese Empfehlung gilt als evidenzbasiert, doch die zu Grunde liegenden Studien wurden nicht wie in der aktuellen Studie bei Hochrisikopatienten durchgeführt.

Ob die Fachgesellschaften reagieren, bleibt abzuwarten. Ein Vertreter von Bristol-Myers Squibb, neben Sanofi-Aventis Hersteller eines Clopidogrel-Präparats, hat bereits gegenüber der Presse angemerkt, dass der Vergleich von Clopidogrel gegenüber ASS plus Esomeprazol unfair sei. Die Blutungen seien vermutlich allein durch den PPI verhindert worden. Fairer wäre ein Vergleich Clopidogrel plus PPI gegenüber ASS plus PPI gewesen.

Quellen: NEJM 352 (2005) 238-244, NE J M 352 (2005) 287-289

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