Alkoholismustherapie im Wandel

von Hannelore Gießen, München

Ambulant oder stationär? Welche Medikamente entgiften, welche beugen einem Rückfall vor? Neue Konzepte zur Behandlung von Alkoholabhängigkeit wurden beim Interdisziplinären Kongress für Suchtmedizin im Juli 2003 in München diskutiert.

Etwa 1,6 Millionen Bundesbürger sind alkoholabhängig, neun Millionen neigen zu einem riskanten Konsum – doch lediglich ein Bruchteil von ihnen wird behandelt.

Eine Studie der psychiatrischen Klinik der Universität München zeigte, dass eine ambulante Alkoholentgiftung für Patienten mit einem leichten bis mittelgradigen Entzugssyndrom eine Chance auf Abstinenz bietet. Als Medikation wurde eine in der ambulanten Therapie neue Kombination aus Carbamazepin und Tiaprid verwendet, unterstützt durch die Gabe von Vitamin B1, Kalium und Magnesium. Bisher liegen Erfahrungen für 330 Patienten über einen Zeitraum von fünf Jahren vor. Vor Beginn der Behandlung ermittelten die Mediziner mittels eines ausführlichen Gesprächs die Motivation des Patienten, aktiv an einer Therapie teilzunehmen. Anhand eines Persönlichkeitsprofils schätzten sie zudem ab, inwieweit die Alkoholabhängigen paranoide oder depressive Züge zeigten. Nur ein Viertel der Patienten, mit denen Erstgespräche geführt worden waren, konnten die Wissenschaftler in die Studie aufnehmen. 38 Prozent der Probanden brachen die Behandlung bereits während der Motivationsphase ab. Allerdings konnten über 90 Prozent der Patienten, die die Studie abschlossen, für eine anschließende Entwöhnung gewonnen werden.

Ambulante Entwöhnungstherapie

Eine Alkoholentgiftung ist der erste Schritt, doch erst eine Entwöhnung sichert den langfristigen Erfolg. Dazu stellte Professor Dr. Michael Soyka von der Universität München eine prospektive Untersuchung vor, an der 102 Patienten teilnahmen. Die Studienteilnehmer waren im Durchschnitt seit 15 Jahren alkoholabhängig, lebten in stabilen Verhältnissen und waren motiviert, sich der Therapie zu unterziehen. Die sehr aufwendige Behandlung begann mit einer zwölfwöchigen Motivationsphase, an die sich eine Entwöhnungstherapie mit 80 bis 120 Therapiestunden anschloss. Drei Viertel der Patienten schlossen die Behandlung ab. Nach sechs Monaten waren zwei Drittel, nach zwei Jahren immerhin noch gut die Hälfte der Patienten abstinent.

Um Kriterien für eine weitere Therapieplanung zu finden, befragten die Wissenschaftler die Studienaussteiger. Dabei zeigte sich, dass diese Patienten bereits zu Therapiebeginn besonders depressiv oder ängstlich waren und ein ausgeprägtes „craving“ (Verlangen) nach Alkohol hatten. Frauen brachen die Therapie etwas häufiger ab als Männer. Sie waren oft zusätzlich von Medikamenten abhängig und lebten häufig mit einem ebenfalls abhängigen Partner zusammen.

Rückfallprophylaxe mit Disulfiram

Früher stand als einziges Medikament für eine Alkoholtherapie Disulfiram zur Verfügung. Doch die Substanz wurde dem Patienten oft aufgedrängt oder sogar von der Familie heimlich gegeben, sagte Dr. Wolfgang Krahl vom Bezirkskrankenhaus Haar bei München. Entsprechend unbefriedigend waren die Ergebnisse. Es traten häufiger unerwünschte Wirkungen sowie Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten wie Phenytoin, Metronidazol, Diazepam oder oralen Antikoagulantien auf. Disulfiram hat deshalb einen schlechten Ruf, zumal mit Acamprosat jetzt eine besser verträgliche Substanz zur Verfügung steht.

Wird der Wirkstoff jedoch nicht zur Entwöhnungstherapie eingesetzt, sondern um einem Rückfall vorzubeugen, kann Disulfiram durchaus Erfolge zeigen. Krahl berichtete über gute Erfahrungen bei 20 Patienten, die zurzeit im Rahmen eines ambulanten Therapieprogramms mit Disulfiram behandelt werden: Der „alte“ Wirkstoff könne alkoholabhängigen Menschen helfen, die trotz absolvierter Entwöhnungstherapie, Behandlung mit Acamprosat, Unterstützung durch eine Selbsthilfegruppe rückfällig werden und deshalb mit großen physischen, psychischen und sozialen Problemen leben.

Hier gäbe es eine Therapielücke, die möglicherweise mit Disulfiram geschlossen werden könne. Ganz wesentlich sei ein offenes Patientengespräch über Wirkung und Nebenwirkung des Medikamentes, betonte der Psychiater. Die Patienten dürfen nicht unter Druck geraten, sondern sollen mit diesem Konzept die Vorteile von Nüchternheit erfahren. Zu Beginn der Behandlung müssen sie sich für ein Jahr verpflichten, regelmäßig an der begleitenden Gruppentherapie teilzunehmen. Neun der zwanzig Patienten wurden durch die Therapie abstinent; die Zahl der Krankenhaustage ging deutlich zurück.

Das Fazit der Referenten: Trotz aller Fortschritte in Therapie sowie Rückfallprophylaxe können Patienten von einer Alkoholsucht nicht in dem Sinn geheilt werden, dass sie irgendwann wieder stressfrei Alkohol genießen können.

 

Pharmakotherapie der Alkoholkrankheit Ethylakohol wird überwiegend in der Leber oxidiert. Dabei katalysiert die im Cytoplasma lokalisierte Alkoholdehydrogenase den Ethanolabbau zu Acetaldehyd, das mit Hilfe der Aldehyddehydrogenase weiter zu Acetat abgebaut wird. Disulfiram (Antabus®) blockiert dieses Enzym, so dass vermehrt Acetaldehyd vorliegt. Trinkt ein Patient unter Disulfiram Alkohol, kommt es zum so genannten Acetaldehydsyndrom, das sich in einem deutlichen Flush, Kreislaufproblemen und einer Tachykardie äußert.

Während Disulfiram am Abbauweg von Ethylalkohol ansetzt, greift Acamprosat in einen anderen Prozess ein: Bei alkoholkranken Menschen entgleist das Glutamat-System des Zentralnervensystems; denn Alkohol dämpft die Glutamat-vermittelte Signalübertragung zwischen den Nervenzellen. Konsumieren abhängige Menschen chronisch Alkohol, bilden die Neuronen mehr Glutamat-Rezeptoren, um trotz der dämpfenden Alkoholwirkung ankommende Reize normal weiterzuleiten. Hört ein Abhängiger auf zu trinken, fällt die Dämpfung weg, die Glutamat-Neuronen werden überaktiv. Diese Überaktivität verursacht bei abstinenten Abhängigen die Gier nach Alkohol, das „Craving“. Seit einigen Jahren ist der Wirkstoff Acamprosat (Calcium-Acetyl-Homotaurinat) unter dem Namen Campral® in die Therapie der Alkoholabhängigkeit eingeführt. Die Substanz verringert die Übererregung der glutamatergen Neurone, indem es an den NMDA-Rezeptor des glutamatergen Systems bindet und die durch Glutamat ausgelöste Depolarisation moduliert. Verordnet wird Acamprosat im Rahmen eines Gesamttherapiekonzeptes, zu dem psycho- und soziotherapeutische Betreuung gehören.

In den USA wird auch der Opioid-Antagonist Naltrexon zur Behandlung der Alkoholabhängigkeit eingesetzt. In Deutschland ist die Substanz für diese Indikation noch nicht zugelassen, sie wird jedoch in Studien untersucht. Dabei hat sich bisher gezeigt, dass Naltrexon weniger die Abstinenzrate vermindert, als vielmehr die Trinkmenge senkt.

Das Antiepileptikum Carbamazepin vermindert epileptische Anfälle, die während eines Alkoholentzugs auftreten können, während das Benzamid Tiaprid als D2- und D3-Rezeptorantagonist gegen Bewegungsstörungen und Tremor wirkt. Die Kombination beider Wirkstoffe wird während der Entgiftungsphase der Alkoholkrankheit eingesetzt.

 

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