PAMORA statt Laxanzien

Ohne stark wirksame Opioide wäre eine effektive Schmerzlinderung bei vielen Patienten nicht möglich. Allerdings ist diese Arzneistoffgruppe auch mit etlichen Nebenwirkungen behaftet, wovon die meisten den Gastro­intestinaltrakt betreffen. Ihr wichtigster Teilaspekt ist die Opioid-induzierte Obstipation (OIC). Dabei handelt es sich um eine besondere Form der Verstopfung, die durch die Aktivierung von µ-Opioid-Rezeptoren im Darm verursacht wird.

Je nach Behandlungsdauer entwickeln zwischen 30 bis 95 Prozent der Patienten eine OIC. »Die OIC verursacht erhebliche gastrointestinale Beschwerden und beeinträchtigt enorm die Lebensqualität«, sagte Privatdozent Dr. Michael A. Überall vom Schmerzzentrum DGS in Nürnberg auf einem Symposium im Rahmen des Schmerz- und Palliativtags in Frankfurt am Main. Etwa ein Drittel der Patienten mit OIC senke die Opioid-Dosis oder beende sogar Schmerztherapie, um die OIC-bedingten Beschwerden zu reduzieren, informierte der federführende Autor der Leitlinie. Zudem verändere sich infolge der OIC das Resorptionsverhalten von Medikamenten. Das könne zu klinisch manifesten Wirkverlusten oder einer Verschlechterung bereits erfolgreich behandelter Beschwerden führen.

Aus Kostengründen empfiehlt die Leitlinie als Mittel der Wahl konventionelle Laxanzien wie Macrogol (Polyethylenglykol), Bis­acodyl, Natriumpicosulfat und Senna­präparate. Evidenz gebe es für den Einsatz konventioneller Laxanzien bei OIC keine, betonte Überall. Bei OIC hätten sie aufgrund der Anwendung von klassischen Stufe-III-Opioiden keinen ­Effekt. Opioide führten im Gastrointestinaltrakt zu einer Entkoppelung der physiologischen peri­staltischen Mechanismen und legten damit sämtliche Darmreflexe, Motilitäts- und Sekretionsprozesse lahm. »Vor dem pathophysiologischem Hintergrund ist die Gabe konventioneller Laxanzien bei einer OIC nicht sinnvoll«, konstatierte der Schmerzmediziner.

So bescheinigt auch die Leitlinie den konventionellen Laxanzien trotz der Empfehlung »eine überschaubare Evidenz«. Weniger als die Hälfte der Betroffenen berichte unter diesen Therapien über einen zufriedenstellenden Behandlungserfolg. Lediglich für Macrogol habe eine randomisierte doppelblinde Studie eine Überlegenheit gegenüber Placebo bei der Behandlung einer Methadon-induzierten Obstipation gezeigt. Daher sollte es bevorzugt eingesetzt werden und den Patienten auch bereits zu Therapiebeginn zusammen mit Opioiden als Begleitmedika­tion verschrieben werden.

Erst wenn konventionelle Laxanzien innerhalb von ein bis zwei Wochen keinen nachweisbaren Erfolg zeigen, sollten zusätzlich PAMORA gegeben werden. Diese Karenz sei »aus medizinischer und pathophysiologischer Sicht Schwachsinn«, so Überall. Bei OIC wirkten ausschließlich die PAMORA ursächlich. Dabei handelt es sich um Naloxegol (Moventig® in Form von Tabletten) und Methylnaltrexon (Relistor® als subkutan zu applizierende Injektionslösung). Zwar kein PAMORA, aber laut Leitlinie bei OIC indiziert, ist zudem die Fixkombination von retardiertem Naloxon/Oxycodon (Targin® und Generika), die jedoch im Gegensatz zu den beiden anderen genannten Wirkstoffen nicht beliebig mit verschiedenen Opioiden kombiniert werden kann.

Neuere antiobstipierend wirkende Arzneistoffe wie der Serotonin-Agonist Prucaloprid (Resolor®) sowie die nur im Ausland verfügbaren Arzneistoffe ­Linaclotid und Lubiproston waren in kontrollierten Studien bei Laxanzien-­refraktärer chronischer Obstipation wirksam und können laut Leitlinie im Einzelfall unter Berücksichtigung des Off-Label-Einsatzes nach den PAMORA als Mittel der zweiten Wahl in Betracht gezogen werden.