Medikationsfehler als »Never Events«

Patienten oder Körperteile verwechseln, die falschen Medikamente verabreichen oder Gegenstände nach Operationen unbeabsichtigt im Körper zurücklassen – solche schwerwiegenden Fehler nennt der Medizinische Dienst »Never Events«. Es sind Versehen, die laut Gutachtern niemals passieren dürften und vermeidbar wären.

151 Versehen dieser gravierenden Art registrierten die Gutachter im vergangenen Jahr. Das teilte der Medizinische Dienst bei der Vorstellung seiner Jahresstatistik 2023 in Berlin mit. Er fungiert als Begutachter für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherungen. Insgesamt 75 Patienten starben demnach wegen der Fehler von medizinischem Personal. Im Jahr davor führten die Fachleute 84 Todesfälle auf solche Fehler zurück. Vier solcher »Never Events« beruhten auf Medikationsfehlern, heißt es im ausführlichen Bericht.

»Um solche Ereignisse zu verhindern, brauchen wir eine Meldepflicht«, fordert der Vorstandschef des Medizinischen Dienstes Bund, Stefan Gronemeyer. Da es diese in den Krankenhäusern aktuell nicht gibt, erfasst die Statistik nur Fälle, die auf die Initiative der Patienten zurückgehen.

Denn aktuell läuft es so: Wer das Gefühl hat, dass bei der eigenen Behandlung ein Fehler passiert ist, der kann sich an seine Krankenkasse wenden. Diese kann dann den Medizinischen Dienst einschalten, um den Fall klären zu lassen. Erst dann landet der Fall in der Statistik.

Fast 12.500 Mal kam es 2023 dazu, das sind rund 600 Gutachten weniger als im Vorjahr. In den meisten Fällen (71,1 Prozent) wiesen die Fachleute dem medizinischen Personal demnach kein Fehlverhalten nach. In rund jedem fünften Fall (21,5 Prozent), also bei 2679 Behandlungen, erlitten Patienten wegen eines Fehlers der Behandelnden einen Schaden.

Damit bleibt die absolute Zahl der Vorfälle nahezu unverändert – im Vorjahr waren es nur 17 mehr. Bei allen weiteren Gutachten lag entweder kein Schaden vor, oder es konnte kein eindeutiger Zusammenhang zwischen Schaden und Fehlverhalten nachgewiesen werden.

Von 626 mutmaßlichen Fehlern bei der medikamentösen Therapie wurde fast jeder dritte als tatsächlicher Fehler bestätigt. 45-mal war die Dosierung fehlerhaft, 17-mal der Applikationsweg, neunmal lag eine Verwechslung vor und zehnmal wurde ein Medikament trotz bekannter Allergie verabreicht.