Medikationsmanagement

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Lithium und Analgetika – was ist zu beachten?

In der symptomatischen Schmerztherapie von entzündlichen Gelenkschmerzen sind nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) die erste Wahl. Sie können auch überbrückend bis zum Eintritt der Wirkung einer spezifischen Therapie mit einem Disease-modifying antirheumatic Drug (DMARD) eingesetzt werden. Ziel ist es, durch eine Schmerz- und Entzündungshemmung die Mobilität zu verbessern.

Die Wirkung von NSAR bei entzündlichen Gelenkschmerzen ist gut belegt, wobei Hemmer der Cyclooxygenase-2 (COX-2) vergleichbar stark wirksam sind. Andere Nicht-Opioid-Analgetika wie Paracetamol sind NSAR hier in ihrer Wirksamkeit unterlegen. Die Wirksamkeit von Metamizol bei entzündlichen Gelenkerkrankungen wurde nicht systematisch untersucht. Opioid-Analgetika sollen in der symptomatischen Schmerztherapie von rheumatischen Schmerzen nur in Ausnahmefällen angewendet werden, wenn andere Therapieoptionen ausgeschöpft sind oder aufgrund von Kontraindikationen nicht angewendet werden können.

Bei Lithium handelt es sich um ein antipsychotisch und stimmungsstabilisierend wirksames Arzneimittel. Der Einsatz erfolgt in der Akutbehandlung manischer Syndrome und akuter Depressionen sowie in der Rezidivprophylaxe bipolarer affektiver Störungen und bei Episoden einer Major Depression, auch zur Augmentation bei therapieresistenten Depressionen. In der Langzeittherapie der affektiven Störungen zeigt Lithium einen suizidpräventiven Effekt und ist daher bei Patienten mit Suizidalität eine wichtige Therapieoption. Eine weitere Indikation ist der anfallsweise auftretende oder chronische Cluster-Kopfschmerz.

Die Dosierung erfolgt einschleichend bis zum Erreichen der angestrebten Plasmakonzentration. Diese unterscheidet sich je nach Indikation und Therapieziel, aber auch abhängig von patientenindividuellen Faktoren wie dem Alter oder der Nierenfunktion. In der Akutphase manischer Episoden wird ein Spiegel von 0,8 bis 1,2 mmol/l angestrebt, während in der Rezidivprophylaxe Spiegel im Bereich von 0,5 bis 0,8 mmol/l als ausreichend betrachtet werden.

Bei Lithium handelt es sich um ein Arzneimittel mit geringer therapeutischer Breite, daher ist ein therapeutisches Monitoring, besonders zu Therapiebeginn, unbedingt erforderlich. Lithium wird zu mehr als 95 Prozent unverändert renal eliminiert. Aus diesem Grund korreliert die Lithium-Clearance direkt mit der Nierenfunktion. Die Nierenretentionsparameter müssen daher während der Behandlung mit Lithium regelmäßig kontrolliert werden.

NSAR und COX-2-Hemmer erhöhen den Lithium-Spiegel durch eine verminderte renale Lithium-Clearance. Dabei variiert das Ausmaß der Erhöhung der Serumkonzentrationen zwischen den verschiedenen Wirkstoffen ebenso wie zwischen einzelnen Individuen. Ebenfalls wurden unterschiedliche Zeiträume bis zum Auftreten erhöhter Serumkonzentrationen oder von Symptomen beobachtet.

So zeigte etwa eine Untersuchung an gesunden Freiwilligen unter gleichzeitiger Behandlung mit Celecoxib 200 mg zweimal täglich und Lithium 450 mg zweimal täglich eine Erhöhung der maximalen Serumkonzentrationen von Lithium um circa 16 Prozent und der AUC um circa 18 Prozent. In Einzelfällen war die Lithium-Serumkonzentration aber um 100 Prozent oder mehr erhöht.

Wegen der Gefahr einer Lithium-Toxizität sollte die gleichzeitige Behandlung mit Lithium und NSAR oder COX-2-Hemmern vermieden werden. Das gilt auch für OTC-Präparate etwa mit Ibuprofen oder Diclofenac. Ist die Kombination zwingend erforderlich, sollten die Lithium-Spiegel engmaschig kontrolliert werden und gegebenenfalls eine Dosisanpassung erfolgen. Die Schwelle für Zeichen einer Lithium-Intoxikation ist individuell verschieden – auch bei therapeutischen Plasmakonzentrationen oder geringfügiger Erhöhung können bereits erste Symptome einer Intoxikation auftreten.

Hierzu zählen etwa Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Polyurie und neurologische Störungen wie Schwindel, Tremor, Muskelschwäche oder Vigilanzminderung. Patienten sollten über mögliche Symptome einer Lithium-Intoxikation informiert sein und bei deren Auftreten sofort ärztlichen Rat suchen.

Zwischen Paracetamol und Lithium ist keine Wechselwirkung beschrieben. Die Serumkonzentration wird nicht klinisch relevant beeinflusst. Bei der symptomatischen Therapie von rheumatischen Schmerzen ist zu beachten, dass die Wirksamkeit von Paracetamol den NSAR unterlegen ist und sich der Einsatz auf Ausnahmefälle beschränken soll, etwa bei bestehenden Kontraindikationen gegen NSAR. Es fehlt die antiphlogistische Wirkkomponente der NSAR.

Zwischen Metamizol und Lithium ist im CAVE-Modul des ABDA-Artikelstamms keine Interaktion hinterlegt. Laut Fachinformation ist für die Substanzklasse der Pyrazolone bekannt, dass es zu Wechselwirkungen unter anderem mit Lithium kommen kann. Inwieweit auch Metamizol zu dieser Wechselwirkung führt, ist nicht bekannt. Pharmakokinetische Untersuchungen liegen nicht vor und es gibt keine Daten zur klinischen Relevanz der Interaktion.

Opioid-Analgetika können in der Schmerzbehandlung von rheumatischen Schmerzen zum Einsatz kommen, wenn starke Schmerzen nicht ausreichend durch andere Analgetika therapiert werden können oder Unverträglichkeiten beziehungsweise Kontraindikationen gegen Nicht-Opioid-Analgetika bestehen.

Bestimmte Opioide, vor allem Fentanyl, Tramadol, Methadon und Pethidin, beeinflussen den Serotonin-Spiegel durch Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme. Auch Lithium beeinflusst das serotonerge System auf verschiedenen Ebenen, unter anderem durch Herunterregulation einiger serotonerger Rezeptorsubtypen und Steigerung des Serotonin-Umsatzes sowie eine Verstärkung der Serotonin-Freisetzung. Aus diesem Grund besteht theoretisch das Risiko des Auftretens eines Serotonin-Syndroms bei gleichzeitiger Anwendung.

Daher wird empfohlen, die Patientin bei der Kombination hinsichtlich des Auftretens von Symptomen eines Serotonin-Syndroms zu beobachten. Da es sich um eine sehr seltene Nebenwirkung handelt, können bei starken Schmerzen Opioide in der Schmerztherapie auch bei Lithium-Patienten eingesetzt werden.

Literatur bei den Verfasserinnen