Kleine Drüse mit großen Aufgaben

Schon im Altertum beschäftigten sich Gelehrte mit der Bauchspeicheldrüse. Die wissenschaftliche Bezeichnung Pankreas soll auf Hippokrates zurückgehen und leitet sich vom Griechischen »πάγκρεας«, also »ganz aus Fleisch« ab (1). Das in der Konkavität des Duodenums liegende, etwa 100 g schwere Organ wird anatomisch in Pankreaskopf, -körper und -schwanz geteilt. Es hat zwei wichtige Funktionen.

• Drüsige Epithelien nehmen die exkretorische Funktion wahr und versorgen den Körper täglich mit einem bis anderthalb Litern Pankreassaft. Das Sekret besteht aus kohlenhydrat-, eiweiß- und fettspaltenden Enzymen und weist einen pH-Wert von 8,0 bis 8,4 auf (2).
• Innersekretorische Zellen liegen auf den sogenannten Langerhans-Inseln, deren Anteil am Pankreasgewebe 2 bis 3 Prozent beträgt. Die »Inselzellen« produzieren unter anderem die Hormone Glukagon und Insulin, die als Antagonisten den Glucosegehalt im Blut regulieren (Tabelle 1) (2, 3).

Wie wichtig das Pankreas ist, wird oft erst bewusst, wenn das Organ nicht mehr richtig funktioniert. Neben gut- oder bösartigen Neubildungen des Gewebes können auch Entzündungen und Funktionsausfälle auftreten. Sie sind ebenso wie die seltenen neuroendokrinen Tumoren Themen dieses Titelbeitrags.

Bei einer Pankreasinsuffizienz stellt die Bauchspeicheldrüse ihre endokrine und/oder exokrine Funktion teilweise oder vollständig ein. Die endokrine Pankreasinsuffizienz ist durch einen Mangel an Insulin und Glukagon gekennzeichnet. Die Folge eines progredienten Betazelluntergangs ist ein Typ-1-Diabetes, der in diesem Artikel nicht weiter betrachtet wird.

Bei der exokrinen Pankreasinsuffizienz (EPI) fehlt es an Verdauungssekreten. Das vermindert die Aufnahme von wichtigen Mikronährstoffen wie fettlöslichen Vitaminen und essenziellen Fettsäuren. Eine Malnutrition beeinträchtigt bei Kindern die körperliche Entwicklung; bei Erwachsenen steigt das Risiko für Krankheiten wie Osteoporose. Zudem nehmen die allgemeine Morbidität und vorzeitige Sterblichkeit zu.

Viele Symptome der exokrinen Funktionsstörung sind unspezifisch, zum Beispiel Meteorismus, Diarrhö und Gewichtsverlust. Pathologische Stuhlentleerungen wie eine Steatorrhö und/oder Azotorrhö, also die vermehrte Ausscheidung von Fett beziehungsweise Stickstoffverbindungen, stellen sich erst bei einer schweren Pankreasinsuffizienz ein (4).

»Wichtig ist, dass Symptome wie voluminöse übelriechende Stühle, Durchfall oder ein Gewichtsverlust auch bei anderen Störungen wie einer Zöliakie, Fructose- oder Lactoseintoleranz auftreten können«, sagt Privatdozent Dr. Georg Beyer, Oberarzt und Koordinator des Pankreaszentrums am LMU Klinikum München, gegenüber der Pharmazeutischen Zeitung. Eine Abklärung beim Gastroenterologen sei daher ratsam.

Die häufigste Ursache für eine EPI bei Erwachsenen ist die chronische Pankreatitis, gefolgt von Pankreaskarzinom, Organresektionen und Defektheilungen nach akuter Pankreatitis (5). Es kommen neben den erworbenen Ursachen auch angeborene wie die primäre Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose), kongenitale isolierte Enzymdefekte und bestimmte genetisch bedingte Krankheiten infrage. Bei Kindern ist die zystische Fibrose (CF, Mukoviszidose) der wichtigste Auslöser. Viele CF-Betroffene erreichen dank moderner Therapien das Erwachsenenalter und benötigen lebenslang eine konsequente Behandlung der Pankreasstörung.

Unklar ist, wie häufig die exokrine Pankreasinsuffizienz mit einem Diabetes mellitus vergesellschaftet ist. Bei den oft übergewichtigen Menschen mit Typ-II-Diabetes erscheint eine funktionell relevante exokrine Insuffizienz unwahrscheinlich (5).

Es gibt zwar zahlreiche, auf unterschiedlichen Testprinzipien beruhende Nachweisverfahren für eine EPI, allerdings kann keines davon die Erkrankung zuverlässig diagnostizieren.

Um eine pankreatogene Steatorrhö exakt nachzuweisen, könnten Patienten sich drei Tage normiert mit bekanntem Fettgehalt ernähren und ihre Stuhlausscheidungen sammeln. Ist die Stuhlfettausscheidung in dieser Probe pathologisch erhöht (über 7 g/d), liegt in der Regel eine Pankreasinsuffizienz vor. Dieses aufwendige Verfahren wird aber kaum angewendet. Stattdessen ziehen Ärzte routinemäßig meist den Stuhl-Elastase-Test heran. Laut einer Metaanalyse ist dieses Verfahren jedoch erst bei mittelschwerer und schwerer Pankreasinsuffizienz aussagekräftig (5, 6).

Eine frühzeitige Diagnose ist wichtig, um mit einer gezielten Behandlung Folgeschäden zu vermeiden. Essenziell ist die Enzymsubstitution. Eingesetzt wird Pankreatin (Pankreaspulver), das die exkretorischen Pankreasenzyme Lipase, α-Amylase, Trypsin, Chymotrypsin und andere Enzyme sowie weitere Begleitstoffe enthält. Die Gabe ist bei Patienten mit Steatorrhö angezeigt, die mehr als 15 g Stuhlfette pro Tag ausscheiden. Eine weitere Indikation sind eine pathologische Stuhlfettausscheidung (7 bis 15 g/d) und abdominelle Symptome, die wie Gewichtsverlust und Dyspepsie auf eine Maldigestion und Malabsorption zurückgehen.

Pankreatin verbessert die Fettabsorption und damit die Ernährungssituation und vermindert zugleich abdominelle Schmerzen. Die Enzympräparate sind nicht verschreibungspflichtig, aber gemäß Anlage I zum Abschnitt F der Arzneimittel-Richtlinie (OTC-Übersicht) in bestimmten Fällen erstattungsfähig, zum Beispiel bei Patienten mit chronischer exokriner Pankreasinsuffizienz oder zystischer Fibrose (7).

Weiterhin ist wichtig, dass sich das Pankreatin mit dem Chymus gut durchmischt und zeitgleich in das Duodenum entleert wird. Dafür sollten die säuregeschützten Partikel einen Durchmesser von maximal 2 mm haben (9).

Die Dosis ist so zu wählen, dass die enzymatische Lipase-Aktivität ausreicht, um die Mahlzeit zu verdauen. »Dosiert wird vor allem nach Wirkung und weniger nach Fettgehalt der Speise, da die Funktionsreserve beim individuellen Patienten letztlich unklar bleibt«, sagt der Arzt.

Die Autoren der S3-Leitlinie Pankreatitis aus 2021 empfehlen, pro Hauptmahlzeit 40.000 bis 50.000 Ph.Eur.-Einheiten als Einstiegsdosis zu verabreichen, für kleinere Zwischenmahlzeiten etwa die Hälfte. Bei unzureichender Wirksamkeit soll die Enzymdosis verdoppelt, gegebenenfalls verdreifacht werden. Eine vollständige Normalisierung der Nährstoffaufnahme lasse sich dennoch meist nicht erreichen. Bei sehr hohen Enzymdosen (> 10.000 bis 20.000 Einheiten Lipase/kg Körpergewicht/Tag) bestehen Sicherheitsbedenken.

Wirkt das Präparat trotz Dosiserhöhung nicht ausreichend, kann das Apothekenteam eine Nachschulung anbieten und die Einnahme noch einmal genau erklären. Sind Patienten weiterhin therapierefraktär, liegen womöglich andere Ursachen für Malabsorption und abdominelle Beschwerden und/oder mangelnde Adhärenz vor (5, 8).

Eine weitere Säule bei einer EPI ist die Optimierung der Ernährung. »Ziel der Enzymsubstitution ist es, dass sich die Patienten wieder normal und vor allem vollwertig ernähren können. Schonkost und fettarme Diäten leisten Mangelernährung und Kachexie Vorschub«, sagt Beyer.

Die Diät sollte sämtliche Hauptnährstoffgruppen und Vitamine abdecken. Empfohlen wird eine isokalorische Kost. Der Tagesbedarf kann auf vier bis sechs kleinere Mahlzeiten aufgeteilt werden, um die Verdauung zu erleichtern. Eine fettarme Diät ist nur dann erforderlich, wenn trotz adäquater oraler Enzymsubstitution subjektiv belastende Symptome einer Fettmaldigestion auftreten. Bei fortgeschrittener exokriner Insuffizienz kann eine enterale oder parenterale Ernährung erforderlich werden.

Das Apothekenteam kann die Therapie unterstützen, indem es an wichtige Verhaltensmaßnahmen erinnert. Dazu gehört der Verzicht auf Alkohol. Um ein Defizit an Vitaminen und Spurenelementen auszugleichen, können Nahrungsergänzungsmittel helfen. Erwachsene sollen in erster Linie nach klinischen Mangelsymptomen substituieren. Bei Kindern sollte laut Leitlinie die Indikation zur Substitution großzügig gestellt werden, um Gedeihstörungen zu verhindern (8).

Als Ursache einer EPI wurden Entzündungen der Bauchspeicheldrüse bereits genannt. Die akute Pankreatitis (AP) ist eine der häufigsten nicht-malignen gastroenterologischen Krankheiten und verzeichnet eine steigende Inzidenz. In Deutschland erkranken jährlich zwischen 13 und 43 von 100.000 Menschen. Bei bis zu 80 Prozent der Patienten verläuft die Erkrankung mild. Eine schwere Form mit anhaltendem Organversagen führt jedoch bei der Hälfte der Betroffenen zum Tod (8, 10). Bis zu ein Drittel der Patienten entwickelt eine chronische Pankreatitis (CP).

Die Ätiologie der Pankreatitis ist multifaktoriell. Auf Bevölkerungsebene ist Tabakrauchen laut Beyer der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung gutartiger wie bösartiger Bauchspeicheldrüsenerkrankungen. Je nach Erkrankung sei das Risiko gegenüber Nichtrauchern etwa verdoppelt, erhöhe sich aber drastisch, wenn weitere Risikofaktoren wie regelmäßiger Alkoholkonsum hinzukommen. »Das Risiko für die Entwicklung einer chronischen Bauchspeicheldrüsenentzündung nach erstmaliger akuter Episode bei Menschen, die weiter rauchen und trinken, liegt mehr als fünfmal höher als bei denen, die den schädlichen Konsum einstellen.«

Ein weiterer wichtiger Risikofaktor für eine akute Pankreatitis sind Gallensteine. Sie können in den gemeinsamen Ausführungsgang von Galle und Pankreas wandern und dabei vorübergehend die Pankreassekretion blockieren.

Bei akuten und chronischen Formen spielen auch metabolische Erkrankungen wie Fettstoffwechselstörungen, zum Beispiel Hypertriglyzeridämie, oder eine Nebenschilddrüsenüberfunktion sowie anatomische Fehlbildungen eine Rolle. Auch eine genetische Disposition kann vorliegen (8, 11). Bei der Pharmakotherapie ist daran zu denken, dass einige Arzneistoffe pankreastoxisch wirken können (Tabelle 2). Bei vorbelasteten Patienten sollte möglichst immer auf Alternativen ausgewichen werden (8).

Auch bei Pankreatitiden ist eine frühzeitige Diagnose wichtig. Die Symptome sind bei allen Pankreaserkrankungen jedoch unspezifisch und können lediglich Hinweise geben.

Die Diagnose einer akuten Pankreatitis stellen Ärzte in der Regel dann, wenn mindestens zwei der drei folgenden Kriterien erfüllt sind: typische Abdominalschmerzen, Erhöhung der Serum-Lipase sowie charakteristische bildmorphologische Befunde (8, 10, 11).

Es gibt keine Blutwerte, die auf eine chronische Entzündung hinweisen. Die Bedeutung von bildgebenden Verfahren ist umso größer. Spätfolgen und Komplikationen wie endokrine oder exokrine Funktionsstörungen lassen sich allerdings mit Markern, zu denen Blutzucker und HbA_1c sowie Elastase im Stuhl zählen, nachweisen (11).

Eine kausale Heilung gibt es nicht. Die Behandlung dient der Symptombekämpfung und soll Folgeschäden vermeiden oder reduzieren.

Bei der AP stehen Analgesie, der Ausgleich von Flüssigkeitsverlusten sowie die Abwendung eines (Multi-)Organversagens im Fokus. Die kontrollierte Volumentherapie beginnt unmittelbar nach Diagnosestellung, in der Regel initial mit Ringer-Laktat-Lösung. Sie ist wichtig, um Flüssigkeitsverluste, zum Beispiel infolge von paralytischem Ileus oder Erbrechen, beziehungsweise eine reduzierte Flüssigkeitsaufnahme auszugleichen.

Bei starken Schmerzen ist laut Pankreatitis-Leitlinie eine Therapie mit Opioiden angezeigt. Opioide können allerdings den paralytischen Ileus verstärken. Da diese Nebenwirkung bei Buprenorphin und Pethidin nicht so stark ausgeprägt ist, sollten diese bevorzugt eingesetzt werden. Für Patienten auf der Intensivstation ist die Periduralanästhesie eine Option (8).

Bei schwerem akuten Verlauf können die Bauchspeicheldrüse und benachbarte Organe im Bauchraum nekrotisieren. Unbehandelt können die Organe versagen. Bei bakteriell infizierten Nekrosen ist eine schnelle und zielgerichtete Antibiose erforderlich, um eine Sepsis zu verhindern (8, 11). Eine generelle antibiotische Prophylaxe empfehlen die Leitlinienautoren allerdings nicht. Es gebe Hinweise, dass Probiotika infektiöse Komplikationen vermeiden könnten, allerdings sei die Datenlage noch sehr dünn (8).

Die rezidivierenden Entzündungsschübe bei der chronischen Form führen dazu, dass das Pankreasparenchym allmählich durch fibrotisches Bindegewebe ersetzt wird. Ein fortschreitender Verlust der exokrinen und endokrinen Funktionen ist die Folge, was Diabetes mellitus und Verdauungsstörungen auslöst.

Charakteristische Komplikationen sind Pseudozysten, Pankreasgangstenosen, Kompression der Gallenwege, Mangelernährung oder ein Schmerzsyndrom. Das Risiko für zerebrovaskuläre Erkrankungen, Nieren- oder Lungenerkrankungen sowie Magen- und Duodenalulzera steigt. Die CP erhöht zudem das Risiko für ein Pankreaskarzinom um das 16-Fache, bei Rauchern sogar um das 25-Fache. Lebensqualität und Lebenserwartung sinken deutlich (8, 10, 11–13).

Neoplasien des Pankreas sind besonders gefürchtet. Etwa 5 Prozent aller Tumoren der Bauchspeicheldrüse sind neuroendokrin, also aus hormonbildenden Zellen entstanden. Etwa zwei Drittel davon sind funktionell aktiv und produzieren die entsprechenden Hormone. Der häufigste hormonaktive Tumor des Pankreas ist das Insulinom (Tabelle 3).

Die verschiedenen neuroendokrinen Tumoren machen sich mit charakteristischen Symptomen bemerkbar, die von den im Überschuss produzierten pankreatischen Hormonen abhängen, und haben oft eine deutlich bessere Prognose als Tumoren des exokrinen Teils des Pankreas (Kasten). Therapeutisch ist bei allen funktionell aktiven, lokal fortgeschrittenen und/oder metastasierten neuroendokrinen Neoplasien zu prüfen, ob eine chirurgische und/oder lokal ablative, eine nuklearmedizinische und/oder chemotherapeutische Therapie günstig auf das Hypersekretionssyndrom wirkt. Weitere Behandlungsansätze sind in der Tabelle 3 aufgeführt (14, 15).

Ein häufigeres, aber recht unbekanntes Phänomen des Pankreas sind zystische Neoplasmen (pancreatic cystic neoplasms, PCN). Schätzungen zufolge sind 2 bis 45 Prozent der Allgemeinbevölkerung davon betroffen (16). Sie bereiten klinisch oft wenig Probleme. »Der Großteil der zystischen Läsionen im Pankreas sind kleine Zufallsbefunde, die keinerlei Einfluss auf die Lebensqualität oder Lebenserwartung der Betroffenen haben«, erklärt der Experte. Allerdings bestehe bei einem geringen Prozentsatz ein Entartungsrisiko. »Daher empfehlen wir bei neu diagnostizierten Läsionen eine Beratung beim Facharzt. Dieser führt eine Nutzen-Risiko-Abwägung durch und empfiehlt Maßnahmen wie eine weitere Diagnostik, Kontrollen oder auch eine Therapie.« Aufklärung, eine korrekte Diagnose und ein individuell abgestimmtes Therapiekonzept könne die Betroffenen beruhigen. Alle Interventionen an der Bauchspeicheldrüse sollten in erfahrenen Zentren erfolgen, sagt Beyer. »Zertifizierte Kliniken wie das LMU Klinikum in München bieten hierfür Spezialsprechstunden und interdisziplinäre Boards an, in denen Patientenfälle von Experten diskutiert und bewertet werden.«