Kinasehemmer verkleinert Milz bei Myelofibrose

Die Myelofibrose ist eine seltene maligne Erkrankung, bei der das blutbildende Knochenmark zunehmend von Bindegewebe verdrängt wird. Die Blutbildung findet dadurch mehr und mehr in anderen Organen wie der Leber und/oder der Milz statt, was im Verlauf zu einer starken Vergrößerung der Milz führt. Man unterscheidet die primäre Myelofibrose von der sekundären Form, die etwa infolge anderer Knochenmarkserkrankungen wie der Polycythaemia vera (PV) oder der essenziellen Thrombozythämie (ET) entstehen kann. Januskinasen (JAK), insbesondere die JAK2, sind bei mehr als der Hälfte der Myelofibrose-Patienten aufgrund von Mutationen überaktiv. Dies ist ein wesentlicher Krankheitstreiber.

Seit 2012 ist der JAK1/2-Hemmer Ruxolitinib (Jakavi®) für die Behandlung von Myelofibrose-Patienten verfügbar. Für Patienten, die diesen nicht vertragen oder gegen ihn resistent geworden sind, gibt es nun eine neue Option: Fedratinib (Inrebic® 100 mg Hartkapseln, Celgene). Er soll eingesetzt werden zur Behandlung krankheitsbedingter Splenomegalie (Milzvergrößerung) oder von Symptomen bei Erwachsenen mit primärer Myelofibrose oder sekundärer Myelofibrose infolge von PV oder ET. Eine Vorbehandlung mit Ruxolitinib ist erlaubt, aber keine Pflicht.

Fedratinib hemmt unter den Januskinasen selektiv die JAK2 sowie zusätzlich die FMS-ähnliche Tyrosinkinase 3 (FLT3). Als Resultat wird die Proliferation maligner Zellen gedrosselt. Die Blutbildung kann wieder mehr im Knochenmark stattfinden und das Milzvolumen nimmt ab.

Die empfohlene Dosis beträgt 400 mg einmal täglich. Die Einnahme mit einer fettreichen Mahlzeit kann die Häufigkeit von Übelkeit und Erbrechen verringern und ist daher zu empfehlen. Um die Verträglichkeit noch mehr zu verbessern, wird in den ersten acht Wochen der Therapie die zusätzliche Gabe von Antiemetika empfohlen. Kommt es zu Diarrhö, soll diese sofort mit Antidiarrhoika behandelt werden.

Die Kapseln dürfen nicht geöffnet, zerbrochen oder zerkaut werden, sondern sollen im Ganzen vorzugsweise mit Wasser geschluckt werden. Eine versäumte Dosis soll nicht nachgeholt, sondern die Einnahme dann wie geplant am Folgetag fortgesetzt werden. Verschiedene Nebenwirkungen können eine Dosisreduktion, eine Unterbrechung oder das dauerhafte Absetzen von Inrebic erforderlich machen. Die Fachinformation enthält hierzu genaue Angaben.

Im Darm behindert Fedratinib die Aufnahme von Thiamin (Vitamin B₁). Ein Mangel an Thiamin sollte deshalb vor Beginn einer Fedratinib-Therapie behoben sein und der Thiaminspiegel sollte auch während der Therapie regelmäßig kontrolliert werden. Dies ist besonders wichtig, da eine schwere Nebenwirkung von Fedratinib, die Wernicke-Enzephalopathie, auf einen Mangel an Thiamin zurückzuführen ist. Jede Auffälligkeit im Verhalten des Patienten, die unter der Therapie auftritt, sollte daher nicht nur Anlass für eine neurologische Abklärung, sondern auch für eine Kontrolle des Thiaminspiegels sein.

Ebenfalls vor Beginn der Therapie und dann in regelmäßigen Abständen muss ein großes Blutbild inklusive Kontrolle der Leberwerte gemacht werden. Bei schwerer Leberfunktionsstörung soll Fedratinib nicht angewendet werden.

Der Wirkstoff wird hauptsächlich über CYP3A4 und zu einem geringen Teil über CYP2C19 abgebaut, sodass entsprechende Interaktionen zu beachten sind: Die gleichzeitige Anwendung von Arzneistoffen, die beide dieser Enzyme hemmen, etwa Fluconazol oder Fluvoxamin, soll vermieden werden; die gleichzeitige Anwendung mit starken CYP3A4-Inhibitoren, Induktoren oder -Substraten erfordert gegebenenfalls Anpassungen der Dosierungen.

Inrebic ist während der Schwangerschaft kontraindiziert. Während der Therapie mit Fedratinib und für mindestens einen Monat danach sollten Frauen im gebärfähigen Alter zuverlässig verhüten. Auch auf das Stillen sollte in diesem Zeitraum verzichtet werden.

Wirksamkeit und Sicherheit des neuen Präparats wurden anhand der randomisierten, placebokontrollierten Phase-III-Studie JAKARTA und der einarmigen Studie JAKARTA2 beurteilt. An JAKARTA nahmen 289 Patienten mit Myelofibrose und Splenomegalie teil, die täglich entweder 500 mg Fedratinib, 400 mg Fedratinib oder Placebo erhielten. Primärer Wirksamkeitsendpunkt war der Anteil der Patienten, bei denen in Woche 24 eine Reduktion des Milzvolumens um mindestens 35 Prozent gegenüber dem Ausgangswert zu verzeichnen war. Er betrug unter 400 mg Inrebic täglich – der nun zugelassenen Dosierung – 47 Prozent (45 von 96 Patienten) und unter Placebo 1 Prozent (einer von 96 Patienten).

Die Teilnehmer von JAKARTA2 waren 97 stark vorbehandelte Myelofibrose-Patienten mit Splenomegalie, die zuvor Ruxolitinib erhalten hatten. Sie wurden mit 400 mg Fedratinib täglich behandelt, wobei eine Dosiseskalation auf bis zu 600 mg gestattet war. Der primäre Wirksamkeitsendpunkt war der gleiche wie in der JAKARTA-Studie. Auch hier bezieht sich die Angabe in der Fachinformation lediglich auf die Patienten, die letztlich mit der 400-mg-Dosis behandelt wurden. Von diesen erreichten 22,7 Prozent nach 24 Wochen den primären Endpunkt.

Häufigste nicht hämatologische Nebenwirkungen waren Diarrhö (67,5 Prozent der Patienten), Übelkeit (61,6 Prozent) und Erbrechen (44,8 Prozent), häufigste hämatologische Nebenwirkungen waren Anämie (99,0 Prozent) und Thrombozytopenie (68,5 Prozent). 24 Prozent der Patienten, die 400 mg Fedratinib erhielten, setzten das Medikament aufgrund eines unerwünschten Ereignisses dauerhaft ab.