Keine Vergütung ohne Zyto-Exklusivverträge 

Hat eine Apotheke Anspruch auf Vergütung, wenn sie Zytostatika-Rezepturen an Versicherte abgibt, obwohl sie keinen Exklusivvertrag für die Versorgung in dem Gebiet hat? Mit der Frage, die auf einer längst gestrichenen Gesetzgebung fußt, hat sich das Bundessozialgericht (BSG) befasst und kommt zu der Entscheidung, dass in solchen Fällen die Krankenkasse retaxieren kann. Verhandelt wurden zwei mehrere Jahre zurückliegende Sachverhalte.

In den zwei Fällen aus Sachsen gab das BSG den Vorinstanzen Recht und lehnte eine Revision ab. Im ersten  Fall (Az. B 3 KR 9/23 R) hatte die Barmer einer Apotheke nachträglich die Zahlung verweigert, weil der Apotheker Barmer-Versicherte mit Zytostatika-Rezepturen versorgt hatte, obwohl er dafür keinen exklusiven Vertrag mit der Kasse hatte. Der Apotheker zog vor Gericht und klagte auf Zahlung der einbehaltenen Vergütungen. Streitig sind laut Terminbericht des BSG Abgaben im Zeitraum zwischen dem 16. Juni und 29. August 2017.

Im März 2017 hatte der Bundestag das Arzneimittel-Versorgungsstärkungsgesetz (AMVSG) verabschiedet, mit dem Exklusivausschreibungen einzelner Krankenkassen für Zytostatika verboten wurden. Das AMVSG trat am 13. Mai 2017 in Kraft. Bis 31. August 2017 galt für bestehende Verträge eine Übergangsfrist.

In dem zu versorgenden Gebiet bestand demnach ein Exklusivvertrag zwischen Kasse und Apotheke – allerdings nicht der klagenden Apotheke, sondern einer anderen. Das sei dem Kläger bekannt gewesen. Daher sei der Kläger »nicht abgabeberechtigt« gewesen. Auch die Tatsache, dass der Gesetzgeber die Verträge letztlich wieder abschaffte, sowie die Übergangsfrist änderten nichts an dem Sachverhalt.

»Eine zumindest prinzipielle Exklusivität der Lieferbeziehungen als Anreiz für Abschläge gegenüber den sonst geltenden Preisen gehört danach zu den Essentiala eines Einzelvertrags nach § 129 Absatz 5 Satz 3 SGB V in der bis 12. Mai 2017 geltenden Fassung«, heißt es in dem Terminbericht.