Insulin ist oralen Antidiabetika überlegen

Mittel der Wahl bei einem Gestationsdiabetes ist Insulin. In Deutschland kommen orale Antidiabetika bislang laut der mittlerweile abgelaufenen S3-Leitlinie nur in seltenen Fällen und off Label zum Einsatz. In der Fachinformation Metformin-haltiger Präparate heißt es lediglich in Bezug auf Patientinnen mit Typ-2-Diabetes: »Wenn es klinisch notwendig ist, kann die Verwendung von Metformin während der Schwangerschaft und in der perikonzeptionellen Phase zusätzlich oder als Alternative zu Insulin in Betracht gezogen werden.« Explizit zugelassen für Gestationsdiabetes ist es nicht.

Der Stellenwert von Metformin bei Schwangerschaftsdiabetes wird international unterschiedlich bewertet. Während zum Beispiel die Diabetes-Gesellschaft in den USA sich gegen den Gebrauch von Metformin als Erstlinienbehandlung bei Schwangerschaftsdiabetes ausspricht, empfiehlt das britische NICE es als Mittel der Wahl. Die deutsche Datenbank Embryotox spricht sich als Erstlinientherapie für Humaninsulin und gut untersuchte Insulinanaloga aus.

Für die orale Therapie spricht, dass sie einfacher anzuwenden, die Therapieadhärenz erwartungsgemäß höher und die Kosten deutlich niedriger wäre. Dagegen sprechen begrenzte Erfahrungen zu Sicherheit und Wirksamkeit.

Dazu gibt es nun neue Daten aus den Niederlanden, die zu Jahresbeginn im Fachjournal »JAMA« veröffentlicht wurden. Die sogenannte SUGAR-DIP-Studiengruppe hat dort 820 Frauen mit Einlings-Schwangerschaften an 25 niederländischen Therapiezentren mit Gestationsdiabetes untersucht, die nach zweiwöchiger Ernährungsumstellung eine unzureichende glykämische Kontrolle hatten.

411 Patienten erhielten daraufhin die übliche Behandlung mit Insulin, die anderen bekamen Metformin. Gestartet wurde mit 500 mg pro Tag, dann erfolgte eine Hochdosierung auf 1000 mg oder die höchste verträgliche Dosierung. War dies nicht ausreichend, erhielten die Patientinnen in der Metformin-Gruppe zusätzlich den Sulfonylharnstoff Glibenclamid oder, falls auch das nicht reichte, im Austausch gegen Glibenclamid schließlich Insulin, wobei die Maximaldosis Metformin beibehalten wurde (das betraf letztlich etwa jede fünfte Patientin in diesem Studienarm). Die Studie war nicht verblindet.

Primärer Endpunkt war das Geburtsgewicht der Säuglinge. Zudem wurden Unterzuckerungen der Mutter während der Anwendung, die Kaiserschnittrate, schwangerschaftsbedingter Bluthochdruck, Präeklampsie, mütterliches Gewicht, Frühgeburten, Geburtsverletzungen, neonatale Hypoglykämien und Hyperbilirubinämien sowie die Notwendigkeit einer intensivmedizinischen Behandlung des Neugeborenen verglichen.

Laut den Ergebnissen war Metformin plus gegebenenfalls Glibenclamid nicht gleichwertig zu einer Insulintherapie bei Gestationsdiabetes. Unter Insulin kamen 19,9 Prozent der Kinder gemessen am Gestationsalter »zu groß« auf die Welt im Vergleich zu 23,9 Prozent unter oralen Antidiabetika. Zudem traten Unterzuckerungen unter oraler Therapie fast doppelt so häufig auf als unter Insulin (20,9 versus 10,9 Prozent), was allerdings vermutlich vor allem dem Sulfonylharnstoff geschuldet war. Orale Antidiabetika hatten auch mehr Nebenwirkungen, am häufigsten Übelkeit (39 versus 13 Prozent), Durchfall (39 versus 5 Prozent), Kopfschmerzen (20 versus 13 Prozent) und Erbrechen (15 versus 1,7 Prozent). Bei den anderen Endpunkten fanden sich hingegen keine Unterschiede.

Insgesamt erreichte die orale Therapie damit nicht das Ziel der Nicht-Unterlegenheit. Vorerst bleibe Insulin das Maß aller Dinge, heißt es in einem Kommentar zur Studie.