Vorsicht bei Ibuprofen mit Acetylsalicylsäure |
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05.07.2004 00:00 Uhr |
Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (ASS) zählt zu den wichtigsten Präventionsmaßnahmen bei Schlaganfall- und Herzinfarkt-gefährdeten Patienten. Die meisten von ihnen leiden zudem unter einer Arthritis und benötigen eine Therapie mit nicht steroidalen Antirheumatika. Eine kleine aktuelle Studie weist darauf hin, dass Ibuprofen die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von ASS verringert.
Obwohl niedrig dosierte ASS und nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) häufig parallel eingenommen werden, ist über mögliche Interaktionen der am selben Schlüsselenzym (Cyclooxygenase-1, COX-1) ansetzenden Substanzen wenig bekannt.
In einer kontrollierten randomisierten Cross-over-Studie wurde die mögliche Interaktion zwischen ASS und Ibuprofen, Paracetamol sowie Rofecoxib untersucht (1). Dazu erhielten sechs Probanden an sechs aufeinander folgenden Tagen 81 mg ASS zwei Stunden vor der Einnahme von 400 mg Ibuprofen. Weitere sechs Probanden nahmen zunächst 81 mg ASS und zwei Stunden später 1000 mg Paracetamol ein. Analog dazu erhielt eine dritte Gruppe (n = 6) 81 mg ASS und 25 mg des selektiven COX-2-Hemmers Rofecoxib. Nach einer Auswaschphase von mindestens 14 Tagen erhielten dieselben Probanden aller drei Gruppen dieselbe Medikation in umgekehrter Reihenfolge.
Dabei wurden die Cyclooxygenaseaktivität und Thrombozytenaggregation unmittelbar vor der Einnahme des ersten sowie des zweiten Medikaments am 1., 2. und 12. Studientag und 24 Stunden nach Einnahme des ersten Medikaments am 1. und 6. Tag gemessen.
Es zeigte sich, dass bei der Einnahme von Ibuprofen vor der ASS-Gabe die Thrombozytenaggregation nicht ausreichend gehemmt wird. Wurde jedoch ASS vor Ibuprofen gegeben, blieb die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von ASS erhalten. Im Gegensatz dazu blieb bei Rofecoxib und Paracetamol die Thrombozytenaggregationshemmung unabhängig von der zeitlichen Einnahme gewährleistet.
Konkurrenz um Bindungsstelle
ASS acetyliert die COX-1, wodurch das Enzym irreversibel gehemmt wird. Ibuprofen und andere NSAR hemmen dagegen die COX-1 nur reversibel. Die Bindungsstelle für ASS, Ibuprofen und die meisten anderen NSAR liegt innerhalb eines schmalen hydrophoben Kanals im Kern des COX-1-Enzyms. Durch die benachbarte Lage der Bindungsstellen kommt es zwischen Ibuprofen und ASS zu einer kompetitiven Wechselwirkung. Vor ASS eingenommenes Ibuprofen kann somit den Zugang von ASS in den Kanal blockieren und dadurch die irreversible Acetylierung der COX-1 verhindern. Die Folge davon ist eine unzureichende Thrombozytenaggregationshemmung. Die COX-1-Aktivität bleibt jedoch bei der Anwendung des COX-2-Inhibitors Rofecoxib unbeeinflusst.
Kein Einfluss durch Diclofenac
Eine Parallelgruppenstudie mit multiplen Tagesdosen zeigte ebenfalls einen negativen Einfluss von Ibuprofen auf die ASS-vermittelte thrombozytenaggregationshemmende Wirkung (1). Eine Probandengruppe erhielt über sechs Tage lang 81 mg magensaftresistente ASS (8.00 Uhr), gefolgt von je dreimal täglich 400 mg Ibuprofen (10.00, 15.00, 20.00 Uhr). Analog dazu erhielt eine zweite Gruppe dreimal täglich 75 mg retardiertes Diclofenac.
Die Ergebnisse zeigen, dass bei der mehrmals täglichen Einnahme von Ibuprofen in Kombination mit ASS die gewünschte Thrombozytenaggregationshemmung nicht erreicht wird beziehungsweise deutlich schwankt. Dieser Effekt zeigte sich, obwohl die Einnahme von Ibuprofen zwei Stunden nach der von ASS erfolgte. Dagegen scheint eine vergleichbare Therapie mit Diclofenac die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von ASS nicht zu beeinträchtigen.
Der fehlende Einfluss von Diclofenac auf die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung könnte auf der geringeren Wirkstärke und kürzeren Wirkdauer von Diclofenac beruhen. Daneben spielt auch hier die Lage der Bindungsstellen eine entscheidende Rolle. Diclofenac scheint weiter abseits zu binden und somit den Eintritt von ASS in den hydrophoben Kanal weniger stark zu beeinflussen.
Thrombozytenaggregation überprüfen
Die Ergebnisse der vorliegenden Studie konnten erstmals einen Einfluss von NSAR auf die ASS-vermittelte thrombozytenaggregationshemmende Wirkung nachweisen. Sowohl der in der Einzeldosis- als auch Multidosisstudie nachgewiesene negative Einfluss von Ibuprofen auf die thrombozytenaggregationshemmende Funktion von ASS erscheint klinisch relevant. Bei Patienten mit kardiovaskulärem Risikoprofil und der Notwendigkeit einer Thrombozytenaggregationshemmung sollte der Einfluss von Ibuprofen auf die ASS-Funktion beachtet werden (2). Des Weiteren scheint es auf Grund der vorliegenden Daten ratsam zu sein, bei Patienten mit kardiovaskulärem Risiko und einer Indikation zur low-dose ASS-Therapie Diclofenac-haltige Präparate Ibuprofen-haltigen vorzuziehen.
Fazit
Die Schmerztherapie mit bestimmten NSAR bei Patienten, die zur Reduzierung ihres KHK-Risikos ASS einnehmen, kann die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung und somit die kardioprotektive Wirkung von ASS verringern. Diese Wechselwirkung tritt auf, sofern die Patienten die entsprechenden NSAR vor ASS einnehmen beziehungsweise bei einer mehrmals täglichen Einnahme (entsprechend dem klinisch relevanten Dosierschema).
Patienten, die ASS in niedriger Dosierung zur Herzinfarktprophylaxe einnehmen, sollten daher NSAR bei entsprechender Indikation nicht mehr als einmal pro Tag erhalten und diese mindestens zwei Stunden nach der Applikation von ASS.
Die Einnahme von Rofecoxib, Paracetamol und Diclofenac beeinflusst die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von niedrig dosierter ASS dagegen nicht. Auch eine Langzeittherapie mit retardierendem Diclofenac zeigt keinen negativen Effekt auf die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von ASS.
Literatur
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. Herbert Kellner
Rheuma-Einheit Medizinische Poliklinik
Klinikum der Universität München Innenstadt
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