Von Trends und Warnsignalen

Der Jahreswirtschaftsbericht ist wie üblich in die Kapitel Arbeitsmarkt, Apotheke, Mengen, Preise, Umsätze und betriebswirtschaftliche Ergebnisse gegliedert.

Die Arzneimittelversorgung im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung, die 90 Prozent der Bevölkerung erfasst, dominiert die gesamte pharmapolitische Diskussion. Deshalb gehen wir wie gewohnt auch auf unseren größten Marktpartner, die gesetzlichen Krankenkassen, ein. Hier liegen nicht nur die Daten für das Jahr 2004, sondern auch schon die Daten für das erste Quartal dieses Jahres vor, sodass wir auf Grundlage der Zahlen des ersten Quartals einen Ausblick auf das Gesamtjahr 2005 wagen können.

Seit Jahresbeginn 2004 ist es komplizierter geworden, die Zahl der Apotheken anzugeben, denn der Inhaber einer Apothekenbetriebserlaubnis kann neben der »Hauptapotheke« bis zu drei Filialapotheken besitzen.

Warnsignal

Die Zahl der Betriebserlaubnisse hat sich im vergangenen Jahr auf 20.760 reduziert. Anders gesagt: Im Jahr 2004 haben per saldo 545 Apothekenleiter ihre berufliche Selbstständigkeit aufgegeben ­ das sind rund 2,5 Prozent. Der Trend hat sich damit seit dem Jahr 2000 massiv verstärkt. Bei den niedergelassenen Ärzten ist ein vergleichbarer Trend, vor allem in den neuen Bundesländern, zum Teil sogar noch viel stärker festzustellen.

Und damit wird diese Zahl zu einem wirtschaftspolitischen Warnsignal: Während die Spitzen unseres Staates und der Wirtschaft unter großem medialem Beifall allenthalben fordern, mehr Eigenverantwortung zu übernehmen, eigene unternehmerische Existenzen zu gründen und unternehmerisches Risiko zu wagen, geschieht im Gesundheitswesen mit den freien Heilberufen das krasse Gegenteil. Wenn das das neue deutsche Modell sein soll, dann muss man feststellen dürfen, dass hier etwas schief läuft.

Der Blick auf die Zahl der Betriebsstätten ­ also die Summe aus Haupt- und Filialapotheken ­ zeigt dagegen ein anderes Bild: Ausgehend von 21.305 Apotheken gab es im vergangenen Jahr 256 Schließungen von öffentlichen Apotheken. 116 wurden als »Einzelapotheken« und 227 als Filialapotheken neu gegründet. Zugleich wurden 405 bestehende Apotheken in Filialapotheken umgewandelt. Zum Jahresende 2004 ergibt sich so aus den 20.760 »Einzelapotheken« und 632 Filialapotheken die Gesamtzahl von 21.392 Betriebsstätten öffentlicher Apotheken.

Kein gutes Signal

Weniger selbstständige Apothekenleiter und gleichzeitig eine größere Zahl von Betriebsstätten? Ist das ein gutes Signal für die Beschäftigung in den Apotheken? Die Antwort ist eindeutig: Nein!

Die Zahl der Beschäftigten in den öffentlichen Apotheken ist im Jahr 2004 zum zweiten Mal in Folge zurückgegangen und liegt jetzt um rund 3000 unter dem Höchstwert des Jahres 2002. Mit knapp 137.000 Personen sind in den öffentlichen Apotheken zwar nach wie vor mehr Menschen beschäftigt als in der pharmazeutischen Industrie (120.000) und dem pharmazeutischen Großhandel (13.000) zusammen. Doch die Formel »weniger Selbstständige, mehr Betriebe« erreicht unter dem Aspekt der Beschäftigung das Gegenteil dessen, was gesamtwirtschaftlich gewünscht ist. Man kann es noch deutlicher ausdrücken: Der Weg in die Kette wäre auch ein Abschied von Arbeitsplätzen.

Von dem Arbeitsplatzabbau sind die einzelnen Berufe in der Apotheke sehr unterschiedlich betroffen. Es zeigt sich, dass die Entwicklung im Jahr 2003 keine einmalige Angelegenheit war, sondern eine Trendwende eingeleitet worden ist: Die Zahl der nicht pharmazeutischen Angestellten, die seit 1994 bislang Jahr um Jahr zunahm, wird seit 2003 deutlich reduziert. Binnen zweier Jahre hat sich die Zahl der Helferinnen und PKAs von über 40.000 drastisch auf knapp 36.000 reduziert.

Die Zahl der Beschäftigten mit pharmazeutischer Ausbildung bleibt dagegen stabil oder legt sogar noch zu: Vor allem das Berufsbild PTA erfährt mitten in der Krise einen beachtlichen Bedeutungszuwachs. Im Jahr 2004 hat sich die Zahl der PTAs um mehr als 1500, meist Frauen, auf 44.000 erhöht. Für 2005, spätestens für 2006, ist zu erwarten, dass die Zahl der PTAs erstmals die Zahl der Approbierten übersteigen wird, die im Jahr 2004 den Vorjahreswert von 46.000 nur knapp verfehlt hat. Der massive Trend »weg vom nicht pharmazeutischen und hin zum pharmazeutischen Personal« zeigt, dass unsere Apotheken am Ort die personellen Ressourcen tatsächlich bereitstellen, die für die Umsetzung der Beratungsoffensive gebraucht werden.

Ausbildungsplätze

Bislang wurden jedes Jahr mehr als 3000 Verträge zur Ausbildung als Apothekenhelferin und PKA neu abgeschlossen, sodass permanent rund 10.000 junge Menschen in Ausbildung waren. Im Jahr 2003 hat sich die Zahl der neu abgeschlossenen Ausbildungsverträge auf unter 1900 reduziert und damit fast halbiert. Im Jahr 2004 wurde die Zahl der neuen Ausbildungsverträge nur geringfügig auf 2062 erhöht. Damit haben wir derzeit nur noch etwa 7000 junge Menschen in der Ausbildung. Damit werden zwar allemal die politisch gewünschten Ausbildungsquoten erfüllt. Doch die Gesundheitspolitik mit der permanenten Androhung weiterer Spargesetze hat so viel Verunsicherung in die Branche gebracht, dass wir sogar unter unserem eigenen Bedarf ausbilden. Wer die Existenzberechtigung der Ausbilder infrage stellt, braucht sich nicht zu wundern, wenn weniger Ausbildung als möglich stattfindet. Wir haben eine klare Botschaft an den Bundesminister für Wirtschaft und Arbeit: Wir sind als Branche bereit, mehr Ausbildungsplätze bereitzustellen, wenn man uns das Vertrauen in die eigene Zukunft gibt.

Die Zahl der ärztlich verordneten Arzneimittel (und zwar für die GKV und PKV insgesamt) hat sich 2004 um 162 Millionen auf 845 Millionen Packungen reduziert. Das ist der stärkste Rückgang seit der Gesundheitsreform 1992. Ursache sind die vielfältigen Effekte des Pharmapakets der Gesundheitsreform 2004. Vorzieheffekte spielen dabei noch die geringste Rolle. Viel deutlicher hat der Verordnungs- und Erstattungsausschluss rezeptfreier Arzneimittel gewirkt sowie die veränderte Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen infolge der Praxisgebühr. Hinzu kommen die erhöhten Arzneimittelzuzahlungen und eingeschränkten Befreiungsmöglichkeiten.

Die Zahl der im Wege der Selbstmedikation (also rezeptfrei) abgegebenen Arzneimittelpackungen hat sich im Jahr 2004 auf 651 Millionen erhöht. Für sich genommen ist das eine Fortsetzung des langjährigen Mengentrends bei der Selbstmedikation. Dennoch hatten hier viele einen Mengensprung auf über 700 Millionen Packungen erwartet ­ oder zumindest erhofft, weil im GKV-Bereich über 100 Millionen Verordnungen rezeptfreier Arzneimittel ausgegrenzt worden sind. Doch von einer »Überleitung« bisheriger GKV-Verordnungen in die Selbstmedikation kann keine Rede sein ­ jedenfalls nicht für das Jahr 2004.

Bedeutung der Selbstmedikation

Relativ betrachtet ist die Bedeutung der Selbstmedikation im vergangenen Jahr deutlich angestiegen: Während sie Anfang der 90er-Jahre noch weniger als ein Drittel der Gesamtmedikation ausmachte, sind wir inzwischen Richtung 50 Prozent unterwegs. Das zeigt, dass Konzepte, die in den neuen Versorgungsformen das Medikationsmanagement auf die ärztliche Verordnung reduzieren, völlig untauglich sind. Integrationsversorgung macht nur mit der Apotheke Sinn.

Bei der Mengenstruktur hat es im Jahr 2004 ­ anders als in den Vorjahren ­ deutliche Veränderungen gegeben: Die Verordnung rezeptpflichtiger Arzneimittel ist im Anteil mit minus 0,3 Prozent fast stabil geblieben. Dagegen ist die Verordnung rezeptfreier Arzneimittel wegen der weitgehenden Verordnungsausgrenzung von 16 auf 10,8 Prozent gefallen. In absoluten Zahlen bedeutet das einen Rückgang von 108 Millionen Packungen. Insgesamt macht der Verordnungsmarkt nicht mehr 62 Prozent der Menge wie im Vorjahr, sondern nur noch 56,5 Prozent der Gesamtmedikation aus.

Die Selbstmedikation mit apothekenpflichtigen rezeptfreien Arzneimitteln hat sich von 34 auf 39 Prozent der gesamten Packungsmenge erhöht. Die Selbstmedikation mit frei verkäuflichen, also nicht apothekenpflichtigen Arzneimitteln hat prozentual auf 4,5 Prozent zugelegt, ist aber absolut mit 68 Millionen Packungen praktisch unverändert geblieben. Außerhalb von Apotheken, also in Drogerien und Supermärkten et cetera wurden 35 Millionen Packungen frei verkäuflicher Arzneimittel abgegeben.

Negative Preisentwicklung

Die Preise der Arzneimittel haben sich im Jahr 2004 durch die erhöhten Herstellerabschläge an die GKV sowie auf der Apotheken- und Großhandelsebene durch die neue Arzneimittelpreisverordnung auf 93,5 Indexpunkte verringert. Die allgemeinen Lebenshaltungskosten sind dagegen weiter angestiegen, sodass die Schere zwischen beiden Indices im Jahr 2004 noch weiter auseinanderklafft. Im vergangenen Jahr hat das Statistische Bundesamt Irritationen verursacht, als es ­ ganz entgegen dieser von den Krankenkassen gemessenen Preisindexentwicklung ­ für 2004 einen drastisch angestiegenen

»Arzneimittelpreisindex« vermeldete. Es hat sich dann schnell herausgestellt, dass das Statistische Bundesamt einen Arzneimittelwarenkorb hat, in den es ärztlich verordnete und rezeptfrei gekaufte Arzneimittel legt ­ wogegen methodisch nichts einzuwenden ist. Es ist auch noch akzeptabel, wenn das Amt dabei die GKV-Verordnungen nicht mit dem Apothekenverkaufspreis, sondern nur mit dem Zuzahlungsanteil der Patienten berechnet, weil es ja die effektive Belastung der Haushalte ermitteln möchte. Doch wenn man das Ergebnis »Arzneimittelpreisindex« nennt und so platziert, dass damit Medienschelte für die »bösen« Hersteller, Großhändler und Apotheken inszeniert wird, muss vermutet werden, dass das Statistische Bundesamt hier nicht Informationen bereitstellt, sondern plumpe Meinungsmache betreibt.

Gesunkener Gesamtumsatz

Der Gesamtumsatz der Apotheken beinhaltet alle Arzneiverordnungen für gesetzlich und privat krankenversicherte Personen, die komplette Selbstmedikation, unsere kompletten Umsätze mit Hilfsmitteln sowie Produkten aus dem apothekenüblichen Ergänzungssortiment.

Der Gesamtumsatz der Apotheken ist 2004 um 3,3 Prozent auf 32,5 Milliarden Euro (ohne Mehrwertsteuer) gesunken. Ohne die positive Entwicklung außerhalb der GKV, also im Bereich der Selbstmedikation und privatärztlichen Versorgung, wäre das Minus erheblich stärker ausgefallen und hätte 1,7 statt 1,1 Milliarden Euro betragen.

Wie schon bei der Menge, so hat auch bei der Umsatzstruktur die Gesundheitsreform ihre Spuren hinterlassen. Der Umsatzanteil der rezeptpflichtigen Arzneimittel ist von 71,8 auf 72,3 Prozent gestiegen. Das mag zunächst überraschend erscheinen, ist aber als statistisches Artefakt leicht erklärt: Durch die praktisch unkompensierte Ausgrenzung der preiswerten Non-Rx-Verordnungen aus der GKV-Versorgung steigt das relative Gewicht der verbleibenden Rx-Packungen. Die Verordnung rezeptfreier Arzneimittel hat sich von 8,3 auf 4,9 Prozent des Gesamtumsatzes reduziert. Insgesamt ist der Umsatzanteil des Verordnungsmarktes von 80,1 auf 77,2 Prozent des Gesamtumsatzes gesunken. Das entspricht absolut einem Rückgang von rund 1,8 Milliarden Euro.

Der OTC-Umsatzanteil wurde um fast 3 Prozentpunkte auf insgesamt 22,8 Prozent gesteigert; das entspricht absolut einem Plus von 700 Millionen Euro. Die Selbstmedikation mit apothekenpflichtigen rezeptfreien Arzneimitteln hat einen auf 12,9 Prozent erhöhten Umsatzanteil. Die Selbstmedikation mit frei verkäuflichen, also nicht apothekenpflichtigen Arzneimitteln hat sich prozentual auf 4,9 Prozent erhöht, sie ist um 100 auf 800 Millionen Euro gestiegen. Außerhalb von Apotheken, also durch Drogerien und Supermärkte et cetera wurde mit frei verkäuflichen Arzneimitteln ein Umsatz von 400 Millionen Euro erzielt. Die Medicalprodukte machen 4 Prozent und das apothekenübliche Ergänzungssortiment 3,4 Prozent des Gesamtumsatzes aus.

Rohertrag gesunken

Das unabhängige Institut für Handelsforschung an der Universität Köln führt für alle Handelsbereiche Betriebskostenvergleiche durch. Bei diesem Betriebsvergleich werden alle Zahlen in Prozent des Bruttogesamtumsatzes ausgedrückt. Die vorläufigen Zahlen für 2004 ergeben folgendes Bild: Der Bruttoumsatz wird in jedem Jahr gleich 100 gesetzt. Darin sind 13,8 Prozent Umsatzsteuer enthalten. Daraus ergibt sich ein Nettoapothekenumsatz von 86,2 Prozent des Bruttoumsatzes. Der Wareneinsatz der Apotheken berücksichtigt alle Einkaufsvorteile von Vorlieferanten, also Natural- und Barrabatte und auch erhaltene Skonti. Der Wareneinsatz ist von 61,7 Prozent in 2003 auf 61,9 Prozent des Bruttoumsatzes in 2004 gestiegen. Dadurch ergibt sich der Apotheken-Rohertrag, auch Handelsspanne genannt. Dies ist die betriebswirtschaftliche Manövriermasse der Apotheken. Der Rohertrag ist von 24,5 Prozent in 2003 auf 24,3 Prozent des Bruttoumsatzes im Jahr 2004 gesunken. Der Rückgang war ausschließlich durch den GKV-Bereich verursacht und wäre noch erheblich stärker ausgefallen, wenn nicht die positive Entwicklung außerhalb des GKV-Bereiches hier kompensierend gewirkt hätte.

Die steuerlich abzugsfähigen Kosten, also die Kosten für die angestellten Mitarbeiter, Räume, Sachausstattung und Betriebssteuern sind in 2004 gegenüber 2003 um 0,3 Prozentpunkte auf 17,9 Prozent des Bruttoumsatzes gestiegen. Im Personalbereich wurde die Kostenersparnis durch den Rückgang beim nicht pharmazeutischen Personal durch den Kostenanstieg beim pharmazeutischen Personal überkompensiert. Es ist also nicht gelungen, den Kostenanteil dem Rohertragsrückgang entsprechend anzupassen.

Damit ergibt sich für 2004 ein steuerliches Betriebsergebnis, also ein Vorsteuereinkommen von 6,4 Prozent des Bruttogesamtumsatzes. Dieses Vorsteuereinkommen ist die zentrale betriebswirtschaftliche Ergebnisgröße für die Apothekenleiter.

Branchenvergleich

Wenn man das Branchenbetriebsergebnis der deutschen Apotheken vergleichen will mit Branchen, die in der Form von Ketten und Filialen betrieben werden, muss man selbstverständlich bei jeder einzelnen Betriebsstätte das eingesetzte Eigenkapital sowie die eingebrachte Arbeitszeit des Apothekenleiters berücksichtigen. Das, was im deutschen System ein selbstständiger Apothekenleiter in Form von Eigenkapital und Arbeitszeit einbringt, fällt in einer Kette bei den steuerlich absetzbaren Kosten an. Insofern ist völlig klar: Für den selbstständigen Apothekenleiter ist das Vorsteuereinkommen die maßgebliche Größe. Für den Betreiber einer Kette ist dagegen die Umsatzrendite relevant. Um ein Individualsystem mit einem Filialsystem vergleichbar zu machen, müssen also kalkulatorische Kosten berücksichtigt werden, denn diese Kosten werden bei juristischen Personen bereits in den steuerlich absetzbaren Personal- und Kapitalkosten berücksichtigt.

Bei den kalkulatorischen Kosten für das Eigenkapital werden Kapitalmarktzinsen berücksichtigt und bei dem kalkulatorischen Unternehmerlohn Gehaltskosten aus anderen Tätigkeitsbereichen. Das Institut für Handelsforschung setzt hierfür 6 Prozent des Bruttoumsatzes an.

Man erhält nach Abzug dieser kalkulatorischen Kosten das so genannte betriebswirtschaftliche Ergebnis, das auch als Umsatzrendite bezeichnet wird, und den Vergleich zwischen verschiedenen Branchen ermöglicht. Es ist von 0,9 Prozent in 2003 auf 0,4 Prozent in 2004 zurückgegangen.

In der Branchengesamtbetrachtung konnte also das Vorjahresergebnis nicht gehalten werden. Die Apotheken als Branche insgesamt sind also keineswegs ­ wie des Öfteren bösartig gestreut wird ­ »die Gewinner der Reform«, sondern haben ihren Sparbeitrag bei der GKV-Gesundheitsreform unbestreitbar geleistet.

Typische Apotheke

Wenn man von den Branchengesamtdaten auf die einzelwirtschaftlichen Daten übergehen will, stellt sich die Frage, welchen Apothekentyp man darstellen möchte oder genauer, welche Apotheke man als »typisch« bezeichnen möchte. Die statistische Methodenlehre stellt hier einige Messkonzepte bereit: Es kann die Apotheke mit dem »mittleren« Umsatz gewählt werden, es können aber auch Apotheken aus verschiedenen Umsatzbereichen dargestellt werden oder es kann der am häufigsten vorkommende Wert genommen werden.

Wenn man längerfristige Entwicklungen aufzeigen will, ist es nicht unwichtig, welches dieser statistischen Messkonzepte man für die typische Apotheke wählt. Wichtig für eine seriöse Berichterstattung ist vielmehr, dass man nicht jährlich unterschiedliche Konzepte wählt, sondern dauerhaft bei dem gewählten Messkonzept bleibt.

Die ABDA hat sich seit 1992 dafür entschieden, die »typische« Apotheke anhand des so genannten »häufigsten Wertes« abzubilden. So gelingt eine Darstellung, die für eine möglichst große Zahl von Apotheken zutreffend ist.

Im Jahr 2003 lag der häufigste Wert mit etwas über einer Million Euro in der Mitte der Umsatzgrößenklasse von 0,75 bis 1,25 Millionen Euro und damit rund ein Drittel unter dem rechnerischen Durchschnittswert, der zwei Umsatzgrößenklassen rechts von der typischen Apotheke liegt. Unmittelbar links und rechts von der typischen Apotheke liegen zudem ebenfalls stark besetzte Umsatzgrößenklassen, sodass unsere typische Apotheke geeignet ist, die betriebswirtschaftliche Situation für eine sehr große Zahl der Apotheken sinnvoll abzubilden

Im Jahr 2004 hat sich die Umsatzverteilung verändert. Hier ist der zentrale Effekt der neuen Arzneimittelpreisverordnung maßgeblich, der alle verschreibungspflichtigen Arzneimittel ab einem Herstellerabgabepreis von knapp 15 Euro verbilligt und zwar um so stärker, je höher der Herstellerabgabepreis ist. Die untersten und die obersten Umsatzgrößenklassen sind im Jahr 2004 schwächer besetzt als im Vorjahr. Die Besetzung hat sich insgesamt hier in Richtung der typischen Apotheke verlagert.

Das Betriebsergebnis

Wie sieht das Betriebsergebnis der typischen Apotheke im Jahr 2004 im Vergleich zu 2003 aus, wenn man alle Segmente ­ also GKV, PKV, Selbstmedikation, Hilfsmittel und Ergänzungssortiment ­ zusammen nimmt? Der Bruttoumsatz (und zwar über alle Umsatzsegmente gerechnet) hat sich geringfügig auf 1,228 Millionen Euro erhöht. Die Mehrwertsteuerabführungen an den Fiskus betrugen 169.000 Euro. Die Differenz aus Bruttoumsatz und Mehrwertsteuer ergibt den Nettoumsatz von 1,059 Millionen Euro. Der Wareneinsatz (und zwar unter Einrechnung aller Einkaufsvorteile) ist auf 762.000 Euro gestiegen. Hieraus ergibt sich ein Rohertrag in Höhe von 297.000 Euro, also ein Plus von 8000 Euro gegenüber dem Vorjahr. Die Personalkosten für die Angestellten der typischen Apotheke haben sich auf 112.000 Euro erhöht. Die sonstigen Kosten (also die Kosten für Raum- und Sachkosten sowie Betriebssteuern) sind auf 104.000 Euro gestiegen.

Das steuerliche Betriebsergebnis, also das Vorsteuereinkommen des Leiters der typischen Apotheke, ist in 2004 mit einem Wert von 81.000 Euro gegenüber 2003 damit leicht gestiegen. Der selbstständige Apotheker muss ­ anders als ein Angestellter ­ aus seinem Vorsteuereinkommen nicht nur die persönliche Einkommensteuer abführen, sondern auch vollständig die Absicherung gegen Krankheitskosten und Altersvorsorge tragen und mit seinem persönlichen Vermögen für alle Verpflichtungen aus dem Apothekenbetrieb haften. Auch der Vergleich mit 1992 ­ also dem Jahr, in dem die gesamtdeutschen Zahlenreihen für das Gesundheitswesen beginnen ­ ist bemerkenswert. 1992 betrug das entsprechende Vorsteuereinkommen 71.000 Euro.

Die typische Apotheke hat somit in 2004 entgegen dem Branchengesamtwert ein leichtes Plus erreicht. Eine ganz wesentliche Ursache dafür ist die neue Vergütung der Apotheken bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln. Diese ist weitgehend vom Einkaufspreis abgekoppelt und auf eine packungsbezogene, stückkostenorientierte Vergütung umgestellt worden. Es ist genau der politisch gewollte Effekt der neuen Arzneimittelpreisverordnung eingetreten: Die Vergütung folgt der Arbeitsleistung der Apotheke und nicht mehr dem Apothekeneinkaufspreis. Dass die typische Apotheke ein leichtes Einkommensplus erzielte, während die Branche insgesamt ein Minus im Jahr 2004 hatte, ist eine brancheninterne leistungsorientierte Umverteilung, die den Sparbeitrag der Branche insgesamt aber nicht infrage stellt.

GKV-Packungsmenge gesunken

In 2004 ist der GKV-Anteil an der Gesamtmedikation mengenmäßig von 48 auf nunmehr 41 Prozent gesunken. Das ist ein Rückgang von 800 auf 616 Millionen Packungen, fast ein Viertel weniger als im Vorjahr. Damit sind nach dem Anteil an der Gesamtpackungszahl gerechnet die gesetzlichen Krankenkassen nicht mehr der größte Marktpartner der Apotheken. Sie sind deshalb aber beileibe nicht unwichtig geworden, obwohl auch der Umsatzanteil der GKV zurückging, und zwar von 68 auf 63 Prozent. Nach wie vor dominiert die GKV-Arzneimittelversorgung das Branchenbild.

In 2004 haben die gesetzlichen Krankenkassen 20,3 Milliarden Euro für Arzneimittel aus Apotheken aufgewendet. Das ist ein Rückgang von rund 2,5 Milliarden Euro gegenüber dem Vorjahr. Die Arzneikostenzuzahlungen haben sich im Jahr 2004 deutlich von 1,7 auf 2,3 Milliarden Euro erhöht. Das ist rund ein Drittel mehr als in 2003. Insbesondere die gegenüber früher deutlich reduzierten Befreiungsmöglichkeiten von der Zuzahlung, aber auch die geänderte Zuzahlungsformel »10 Prozent, mindestens 5, maximal 10 Euro« haben zu diesem Ergebnis geführt. Im Finanztableau des GKV-Modernisierungsgesetzes, das von 2004 bis 2007 reicht, hat der Gesetzgeber sogar eine Erhöhung des Zuzahlungsvolumens auf 2,7 Milliarden Euro eingeplant. 2003 wurde also vom Gesetzgeber ganz bewusst eine Rückkehr zu dem Level vorgesehen, das die rot-grüne Bundesregierung 1998 beim Regierungswechsel vorfand.

Die zeitweise Absenkung des Zuzahlungsniveaus hat für das GKV-System insgesamt einen Mittelentzug von über 4,5 Milliarden Euro bedeutet und erklärt zumindest einen Teil der GKV-Defizite. Diese hätten entsprechend niedriger ausfallen können. Ohne diesen Mittelentzug hätten die Einsparungen des GMG viel eher und viel stärker in Form von Beitragssatzsenkungen an die Versicherten zurückgegeben werden können.

Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz sind zum 1. Januar 2004 sowohl dauerhafte, als auch zeitlich befristete Maßnahmen in Kraft getreten. Der Gesetzgeber hat dem GMG ein Finanztableau für die Jahre 2004 bis 2007 angehängt, aus dem sich die geplanten Effekte der verschiedenen Maßnahmen auf die Ausgabenentwicklung der GKV im Vergleich zu dem »Vor-GMG-Jahr 2002« ergeben.

Die Zuzahlungen sollten in 2004 um eine Milliarde Euro steigen, der tatsächliche Ist-Wert beträgt 600 Millionen Euro. Der Gesetzgeber hat das Ausmaß der Befreiungen von der Zuzahlung unterschätzt. Der OTC-Ausschluss sollte in 2004 eine Entlastung von 1 Milliarde Euro bringen, de facto hat er aber 1,4 Milliarden Euro erreicht, ist also erheblich stärker als vom Gesetzgeber geplant ausgefallen.

In der Summe haben diese beiden an die Patienten adressierten Maßnahmen das geplante Volumen erreicht. Auf der Herstellerstufe sollte laut Finanztableau vor allem mit dem auf 16 Prozent erhöhten Herstellerabschlag ein Einsparbeitrag von 1 Milliarde Euro erreicht werden, de facto sind es sogar 1,1 Milliarden Euro geworden. Der Effekt der neuen Arzneimittelpreisverordnung, der die Großhandelsmarge halbiert und die Apothekenvergütung auf das so genannte Kombimodell umstellt, hat mit einem Ist von 800 Millionen Euro den Planwert erreicht. Im Finanztableau völlig unberücksichtigt blieb der Rückgang der Rx-Packungsmenge, der tatsächlich stattgefunden hat, und so in 2004 die GKV ungeplant um weitere 300 Millionen Euro entlastet hat. Somit ergibt sich ein geplanter Bruttoentlastungseffekt von 3,8 Milliarden Euro und ein tatsächlicher von sogar 4,2 Milliarden Euro. Es ist nicht zu bestreiten, dass im Jahr 2004 die vom Gesetzgeber geplanten Einspareffekte insgesamt sogar noch übertroffen worden sind.

Strukturkomponente

Das ist dennoch vereinbar mit der gleichzeitigen Aussage, dass nicht alles von der Bruttoentlastung als Nettoeffekt angekommen ist. Der Grund dafür ist ebenso trivial wie bedeutsam: Der Gesetzgeber hat in seinem Finanztableau für die Jahre 2004 bis 2007 keinen einzigen Cent für die Teilhabe am pharmazeutischen Fortschritt berücksichtigt. Diese Strukturkomponente hat viele Facetten. Völlig neue Wirkstoffe machen neue Therapien möglich, bekannte Wirkstoffe werden durch ähnliche, aber nebenwirkungsärmere oder wirksamere ersetzt, bei bekannten Wirkstoffen werden neue Anwendungsmöglichkeiten entdeckt, altersbedingte Krankheitsbilder treten häufiger auf und machen mehr aufwendigere Therapien erforderlich. Man mag zwar im Einzelfall darüber streiten, ob ein neues Arzneimittel »innovativ« ist oder nicht. Sicher ist aber, dass in einem modernen Gesundheitssystem Jahr für Jahr Mittel bereitgestellt werden müssen, damit die Versicherten am pharmazeutischen Fortschritt teilhaben können und Veränderungen der Morbidität Berücksichtigung finden. Wer würde sich für ein System entscheiden, das seinen Versicherten neue Arzneimittel generell vorenthält?

Tatsächlich hat sich in 2004 gegenüber 2002 ein Struktureffekt von 2,2 Milliarden Euro ergeben, sodass die GKV-Arzneimittelausgaben im Jahr 2004 um 2 Milliarden Euro unter dem vom Gesetzgeber gewählten Benchmarkjahr 2002 lagen. Es wäre falsch, hier von Planverfehlung zu reden oder von einer völlig unerwarteten Entwicklung. Tatsache ist schlichtweg, dass im Finanztableau 2004 bis 2007 zum GMG lediglich Einspareffekte quantifiziert worden sind.

Versandhandel bedeutungslos

Bis zum Jahresultimo 2004 haben 1205 der 21.305 Apothekenleiter eine Versandhandelserlaubnis erhalten, das sind knapp 6 Prozent der Apotheken. Wenn man die diversen Umsatzerfolgsmeldungen von Versandapotheken, die immer wieder gern kritiklos abgedruckt werden, einfach zusammenaddiert, müssten diese in Deutschland Arzneimittel in der Größenordnung von reichlich einer halben Milliarde Euro versendet haben.

Wie sieht es denn mit den Fakten aus? Schauen wir doch auf die offiziellen Zahlen des Bundesgesundheitsministeriums, dem man gewiss nicht unterstellen wird, den Versandhandel aus niederen, eigennützigen Beweggründen schlecht zu reden. In seiner so genannten KV-45-Statistik, die auf dem gesetzlich vorgegebenen Kontenrahmen der gesetzlichen Krankenkassen beruht, weist das BMGS für das Gesamtjahr 2004 Zahlungen der GKV an »Versandapotheken« in Höhe von 74 Millionen Euro aus im Vergleich zu 20,339 Milliarden Euro an »Apotheken«. Von diesen 74 Millionen Euro entfielen 13 Millionen auf die Ortskrankenkassen, 19 auf die Betriebskrankenkassen, 3 auf die Innungskrankenkassen, 2 auf die Bundesknappschaft und der Rest auf die Ersatzkrankenkassen.

Das BMGS vermeldet, dass im Gesamtjahr 2004 der Anteil des Versandhandels am Arzneimittelumsatz der GKV 0,34 Prozent betrug. Wer versandhandelsaffin ist, wird natürlich nicht diese Zahlen des BMGS melden, sondern nur zitieren, dass sich der Anteil des Versandhandels am GKV-Arzneimittelumsatz im zweiten Halbjahr 2004 gegenüber dem ersten fast verdoppelt hat: die Veränderung von 1,8 auf 3,4 Promille braucht man dann ja nicht gleich mitzunennen...

Ausgaben im ersten Quartal 2005

Seit 1996 melden wir jeweils in der letzten Monatswoche die Arzneimittelausgaben der GKV für den Vormonat. Obwohl wir die einmal gemeldeten Monatswerte in späteren Monaten nicht nachkorrigieren, stimmen unsere Ergebnisse mit der offiziellen GKV-Ausgabenstatistik, die das BMGS jeweils ein Quartal nach dem Abschluss des Jahres vorlegt, bis auf den Nachkommabereich überein. Wir weisen bei diesen Zahlen die effektiven GKV-Zahlbeträge aus, also den Apothekenverkaufspreis inklusive Mehrwertsteuer, reduziert um den Apotheken- und den Herstellerabschlag sowie die Zuzahlungen der Patienten.

Für das Jahr 2005 liegen nun die Ergebnisse für die ersten drei Monate vor: Die GKV-Arzneimittelausgaben betrugen im Januar 1,696 und im Februar 1,717 Milliarden Euro.

Im März 2005 ergab sich ein Wert von 1,906 Milliarden Euro. Die Größenordnung ist wegen der massiven Erkältungs- und Grippewelle, die im März ihren Höhepunkt hatte, nicht unerwartet. Für das komplette erste Quartal 2005 betrugen die GKV-Arzneimittelausgaben somit 5,318 Milliarden Euro. Das entspricht einstweilen einem Monatsmittelwert von 1,773 Milliarden Euro.

Der Vergleich mit der Vergangenheit hilft bei der Einordnung: Im ersten Quartal 2005 sind die Ausgaben um etwa 900 Millionen Euro höher als im ersten Quartal 2004 (4,406 Milliarden Euro) gewesen. Hier ist aber bei einer seriösen Betrachtung zu berücksichtigen, dass das erste Quartal 2004 wegen der massiven Vorzieheffekte nur sehr bedingt als Vergleichsmaßstab tauglich ist. Das erste Quartal 2005 lag fast punktgenau auf den Quartalswerten der »Vor-GMG-Jahre« 2003 (5,298 Milliarden Euro) und 2002 (5,307 Milliarden Euro).

Der Monatsmittelwert im ersten Quartal 2005 liegt mit 1,773 Milliarden Euro rund 100 Millionen Euro über dem Monatsdurchschnitt des Gesamtjahres 2004 (1,676 Milliarden Euro), aber zugleich auch rund 100 Millionen Euro unter den Monatsmittelwerten der Vor-GMG-Jahre 2003 (1,888 Milliarden Euro) und 2002 (1,837 Milliarden Euro). »Ausgaben wie vor drei Jahren« ist keine schlechte Botschaft. Alle wären froh, wenn man das für die Spritkosten, Heizkostenabrechnungen oder ganz generell die Lebenshaltung melden könnte.

Prognose

Nachdem nun die Abrechnungsergebnisse für die ersten drei Monate des laufenden Jahres vorliegen, stellt sich natürlich die Frage nach einer Prognose für das Gesamtjahr 2005. Wir gehen davon aus, dass das Zuzahlungsvolumen 2005 sich um 200 Millionen Euro erhöhen wird, aber noch nicht den ­ im Vergleich zum Basisjahr 2002 gemessenen ­ kompletten Einsparbeitrag von 1 Milliarde Euro erreichen wird. Dagegen wird der Einsparbeitrag infolge des OTC-Ausschlusses zwar nicht mehr 1,4, sondern »nur« noch 1,2 Milliarden Euro ausmachen, aber immer noch stärker sein als gesetzlich geplant. Auf der Herstellerstufe ist die Ablösung der befristet erhöhten Abschläge durch dauerhafte Festbeträge aufwendiger als vom Gesetzgeber geplant. Deshalb werden die Maßnahmen auf der Herstellerstufe im Jahr 2005 den geplanten Einsparbeitrag von einer Milliarde Euro nicht erreichen, sondern nur ein Volumen von 500 Millionen Euro. Wir gehen derzeit davon aus, dass die Maßnahmen auf der Herstellerstufe erst im Jahr 2007 den vollen geplanten jährlichen Einsparbeitrag erbringen werden. Die Wirkungen der geänderten Arzneimittelpreisverordnung ­ halbierte Großhandelsmargen und geänderte Apothekenvergütung ­ werden auch in 2005 den Planwert von 800 Millionen Euro erreichen.

Per saldo ergibt sich somit in der Bruttobetrachtung, dass die für 2005 geplanten Einsparungen mit 3,3 Milliarden den Planwert von 3,8 Milliarden Euro um 500 Millionen Euro verfehlen, während sie im Vorjahr um 400 Millionen Euro übertroffen worden sind. Nimmt man beide Jahre zusammen, kann man also durchaus von einer Punktlandung sprechen.

Weil für den kompletten Planungszeitraum des GMG, also von 2004 bis 2007 kein Struktureffekt berücksichtigt worden ist, ist es allerdings wenig überraschend, dass der Nettoeinspareffekt der Gesundheitsreform von Jahr zu Jahr schrumpft. In 2005 wird er nach unserer derzeitigen Einschätzung mit 100 Millionen Euro noch geringfügig unter dem des Benchmarking-Jahres 2002 liegen.

Anschrift des Verfassers:
Dr. Frank Diener
Geschäftsführer Wirtschaft und Soziales
ABDA - Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände
Jägerstraße 49/50
10117 Berlin
f.diener@abda.aponet.de

© 2005 GOVI-Verlag
E-Mail: redaktion@govi.de