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International identische Probleme

29.12.2003
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Pharmapolitik

International identische Probleme

von Eckart Bauer, Berlin

Auch Politiker suchen die tägliche Inspiration. Deutsche Gesundheitsexperten wählen häufig Beispiele aus Kanada, den Niederlanden oder der Schweiz, um gewünschte Änderungen in Deutschland zu begründen.

Der neulich vorgestellte Bericht des kanadischen Patented Medicine Prices Review Board (PMPRB) für das Jahr 2002 zeigt, dass es in Kanada – trotz gegenteiliger Darstellung hier zu Lande – nach eigenem Dafürhalten durchaus bedeutende Probleme gibt:

Im Jahr 2001 ist der Arzneimittelmarkt in Kanada um 13,9 Prozent gegenüber dem Vorjahr gewachsen (bezogen auf die Herstellerabgabepreise). Im Vorjahr waren es sogar 15 Prozent; aber bereits seit 1998 liegt die jährliche Steigerungsrate über 10 Prozent. Die Ausgaben für patentgeschützte Arzneimittel sind sogar um 17,3 Prozent gestiegen. Sie haben inzwischen einen Anteil von 67,4 Prozent an den Gesamtausgaben für Arzneimittel. Die Tabelle verdeutlicht die Dynamik des kanadischen Arzneimittelmarktes.

Der Markt in dem nordamerikanischen Flächenstaat ist damit stärker gestiegen als in den USA oder den westeuropäischen Märkten. Der Bericht weist darauf hin, dass die Preise für patentgeschützte Arzneimittel in Kanada im Durchschnitt über zum Beispiel den deutschen Preisen liegen. Waren die verglichenen Arzneimittel in Deutschland im Jahr 2001 noch im Durchschnitt 0,9 Prozent teurer als in Kanada, so lagen sie im Jahr 2002 im Durchschnitt 4,1 Prozent unter dem kanadischen Wert. Teilweise ist dies sicherlich auch Folge eines veränderten Wechselkurses von kanadischem Dollar zum Euro. Aber ein Indiz dafür, dass Arzneimittel in Kanada besonders günstig sind, liefert die Statistik nicht.

Lieferung in die USA

In der Arzneimittelpolitik dominierendes Thema ist der Streit um Arzneimittellieferungen kanadischer Apotheken in die USA. Die USA verbieten einen privaten Import von Arzneimitteln mit wenigen sehr restriktiven Ausnahmen. Sie fordern die kanadischen Aufsichtsbehörden zum Vorgehen gegen Apotheken auf, die sich auf die grenzüberschreitende Versorgung im Versandhandel, aber auch den kleinen Grenzverkehr spezialisiert haben.

Die kanadische Regierung sieht sich in einer Zwickmühle, denn sie kann eine Gesundheitsgefährdung amerikanischer Patienten durch kanadische Arzneimittel wohl kaum eingestehen, ohne das kanadische Vertriebssystem insgesamt für unsicher zu erklären. Andererseits möchte sie die USA nicht provozieren.

Hinzu kommt, dass verschiedene amerikanische Hersteller Pläne angekündigt haben, die Versorgung des kanadischen Marktes mit hochpreisigen Arzneimitteln auf das Niveau zu beschränken, das mit dem Binnenverbrauch in Kanada erklärt werden kann. Eine hochrangige Vertreterin des Gesundheitsministeriums hat sich im November in einem dreiseitigen Brief an die Apothekervertretungen, die Ärztevereinigungen und die regionalen Aufsichtsbehörden gewandt. Sie beschreibt darin ihre Sorge, dass der verstärkte Arzneimittelimport aus ihrem Land zu Versorgungsengpässen führen könne.

Dammbau in den Niederlanden

Mitte September 2003 hat das Gesundheitsministerium die Gesetzesvorhaben seines Ministeriums für das neue Jahr präsentiert. Die vorgesehenen Maßnahmen dienen dem Ziel, die erheblichen Ausgabensteigerungen der letzten Jahre einzudämmen. Das Motto hierzu ist „Finanzierbarkeit durch Eigenverantwortung“.

Die niederländische Regierung stört, dass der Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt von 2000 bis 2003 von 8,5 auf 9,75 Prozent angestiegen ist; die durchschnittliche monatliche Krankenversicherungsprämie pro Beschäftigtem von 1997 bis 2003 von (umgerechnet) 200 auf 467 Euro. Der Anteil der Zuzahlungen der Versicherten an den Gesundheitsausgaben liege in den Niederlanden mit unter 10 Prozent weit unter den Werten anderer europäischer Staaten.

Laut der Planung wird zukünftig Physiotherapie für Versicherte für Erwachsene ab 18 Jahren nicht mehr von der GKV bezahlt (geplante Einsparung: 375 Millionen Euro im Jahr 2004, 425 Millionen Euro in den darauf folgenden Jahren), ebenso wenig Kontrazeptiva für Frauen ab 21 Jahren (geplante Einsparung: 25 Millionen Euro pro Jahr) und der gesamte Bereich der Zahnbehandlung.

Der Bereich der Arzneimittelversorgung ist auch von Änderungen betroffen. Insbesondere wurde zum 1. Januar 2004 eine Zuzahlung des Patienten für zu Lasten der GKV verordnete Arzneimittel in Höhe von 1,50 Euro pro Rezept eingeführt. Zwar sind soziale Befreiungsregelungen vorgesehen – doch ihre genaue Ausgestaltung steht noch nicht fest. OTC-Arzneimittel sollen ab 2004 nur noch von der Krankenversicherung erstattet werden, wenn sie zu einer Dauerbehandlung von mehr als einem Jahr verordnet werden (geplante Einsparung: 60 Millionen Euro pro Jahr). Ferner ist vorgesehen, dass die Versicherten ab dem Jahr 2005 jährlich 200 Euro ihrer Gesundheitsausgaben als Selbstbeteiligung tragen. Die genaue Ausgestaltung steht noch nicht fest.

Die Regierung möchte durch die Maßnahmen den jährlichen Ausgabenanstieg auf etwa 3 Prozent einschränken, und einmalig dauerhafte Einsparungen von 2,3 Milliarden Euro erzielen. Die Arzneimittelzuzahlung soll dabei rund 210 Millionen Euro bringen.

Neue Apothekenvergütung

Für die Apotheken ist vorgesehen, zum Jahr 2005 eine neue Vergütungssystematik einzuführen; hierzu soll tendenziell nur das günstigste Arzneimittel einer jeweiligen Kategorie erstattet werden. Die Hersteller sollen verstärkt zur Vorlage pharmako-ökonomischer Untersuchungen zu ihren Arzneimitteln gezwungen werden, um dann Arzneimittel mit geringem Zusatznutzen von der Erstattung ausschließen zu können.

Die vorgesehenen politischen Maßnahmen basieren auf einem Mitte des Jahres vorgestellten Bericht des CVZ, einer versicherungsnahen Forschungseinrichtung. Darin wurde darauf hingewiesen, dass der Anteil der Arzneimittelausgaben an den gesamten Ausgaben der Krankenversicherung seit Ende der 80er-Jahre von 7,8 auf 9,9 Prozent gestiegen, der Anteil der Krankenversicherungsausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP) jedoch von knapp 10 auf 9,0 Prozent gesunken ist. Der Anteil der Arzneimittelausgaben am niederländischen BIP ist von 0,6 Prozent im Jahr 1982 auf 0,9 Prozent im Jahr 2001 gestiegen.

Die durchschnittliche jährliche Zunahme der Arzneimittelausgaben der GKV in den letzten 20 Jahren liege bei etwa 7,5 Prozent. In den letzten 5 Jahren lasse sich 28 Prozent des Ausgabenzuwachses mit Preissteigerungen der verordneten Arzneimittel, 72 Prozent mit Zunahme der Menge der verordneten Arzneimittel und dem Wechsel zu höherpreisigen Arzneimitteln (Mengen- und Strukturkomponente) erklären. Ohne staatliches Eingreifen prognostiziert das CVZ für die nächsten Jahre Wachstumsraten der Arzneimittelausgaben von etwa 10 Prozent jährlich.

Wie in anderen Ländern auch, konzentrieren sich die Arzneimittelausgaben der GKV auf einen kleinen Teil der Versicherten: 15 Prozent der Versicherten ziehen rund 50 Prozent aller Verordnungen und etwa 80 Prozent der Arzneimittelausgaben auf sich.

Das CVZ schätzt, dass bei der Übernahme einer Apotheke an den Verkäufer im Durchschnitt ein Goodwill von 3 bis 4 Millionen Euro gezahlt wird. Das bedeutet, die Apotheken sind im Durchschnitt mehrere Millionen Euro mehr wert, als ihr Lager und ihre Ausstattung erklären können. Der Rest ist Knappheitseinkommen – und das trotz der formalen Niederlassungsfreiheit.

Inzwischen sind Überlegungen des niederländischen Gesundheitsministers bekannt geworden, den Arzneimittelvertrieb für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel weiter zu liberalisieren. Sie sollen zukünftig nicht nur – wie bisher – in Apotheken und Drogerien abgegeben werden dürfen, sondern auch an anderen Stellen (genannt werden explizit Tankstellen und Supermärkte). Begründung hiefür ist, dass diese Arzneimittel bei normalem Gebrauch auch ohne „Betreuung“ sicher seien. Dementsprechend sei jedwedes Vertriebsmonopol unangemessen – es handle sich hier um einen normalen Warenverkauf.

Umsteigteuerung treibt Preise

Der schweizerische „Preisüberwacher“ hat die Arzneimittelpreise in der Schweiz als deutlich überhöht kritisiert. Seit 1997 seien die durchschnittlichen Medikamentenausgaben der Grundversicherung jahresdurchschnittlich um 9 Prozent gestiegen. Der Anteil der Arzneimittelausgaben an den Ausgaben der Grundversicherung betrage nun 21,6 statt 18,3 Prozent im Jahr 1997. Diese Mehrausgaben seien nicht durch eine Mengenausweitung zu erklären.

Der vom schweizerischen Bundesamt für Statistik (BFS) errechnete Preisindex für Arzneimittel basiere auf den Preisen „alter“ Arzneimittel. Bei neu zugelassenen Arzneimitteln werde unterstellt, dass sich ihr höherer Preis durch „technischen Fortschritt“ erklären lasse, sie seien damit in der Statistik „inflationsneutral“. Betrachte man hingegen alle zur Kassenerstattung zugelassenen Arzneimittel (die Arzneimittel der Spezialitätenliste, SL-Arzneimittel), so sei der Durchschnittspreis seit 1992 um 126 Prozent (Publikumspreis) beziehungsweise 186 Prozent (Herstellerabgabepreis) gestiegen, was einer durchschnittlichen jährlichen Zunahme um 8,6 beziehungsweise 10,8 Prozent entspreche.

Die Preise der im betrachteten Zeitraum aus der SL gestrichenen Arzneimittel habe im Durchschnitt weniger als ein Viertel des durchschnittlichen Preises neu auf die Liste gekommener Arzneimittel betragen. Auch in der Schweiz treibt also die Strukturkomponente, hier übrigens Umsteigteuerung genannt, die Arzneimittelausgaben. Top

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