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Rheumatologie in Bewegung

27.11.2000  00:00 Uhr

ARTHRITIS UND ARTHROSE

Rheumatologie in Bewegung

von Elke Wolf, Rödermark

Bewegte Zeiten in der Rheumatologie: In den letzten zwölf Monaten hat sich mehr getan als im vergangenen Jahrzehnt. Nicht nur neue Arzneistoffe wie COX-2-Hemmer, TNF-a-Blocker oder Immunmodulatoren erweitern nun das therapeutische Rheuma-Repertoire. Auch in der Behandlungsstrategie geht man neue Wege. Und was bis vor einigen Jahren noch als undenkbar galt, wird heute bei ausgewählten Indikationen erfolgreich praktiziert: die Transplantation von Knorpelzellen. Die PZ verrät Ihnen anhand zehn ausgewählter Schwerpunkte, worüber man in Sachen Rheuma gut informiert sein und noch besser beraten sollte. Kurz und fündig.

Die Auslöser der verschiedenen entzündlichen Gelenkerkrankungen verrichten - meist inkognito - ihr zerstörerisches Werk nicht nach Schema F; Ursache und Verlauf können stark variieren. So liegt die Vermutung nahe, dass auch unterschiedliche Botenstoffe am zumeist autoimmunen Geschehen beteiligt sind. In der Tat: Die Abweichungen sind derart signifikant, haben Wissenschaftler jüngst herausgefunden, dass sie einen Ansatz für neue Therapieoptionen bieten.

Irrtum des Immunsystems bei entzündlichem Rheuma

Bei der rheumatoiden Arthritis ist die Gelenkinnenhaut Zielscheibe des fehlgeleiteten Abwehrsystems. Wie es zur Täuschung des Immunsystems kommt, ist nach wie vor spekulativ. Derzeit steht das Parvovirus B 19 unter Verdacht, eine mögliche Ursache zu sein. Charakteristisch für die rheumatoide Arthritis ist die große Zahl von Botenstoffen im Gelenk, die auf Geheiß von TH2-Lymphozyten gebildet werden. Durch die falsche Programmierung der T-Zellen werden Makrophagen angeregt, aus den Blutgefäßen vor Ort in die Synovialis zu wandern. Signalstoffe wie Interleukin 1 (Il-1) und in der Folge Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-a) werden freigesetzt und leiten den Generalangriff auf den Knorpel ein: Die Knorpelschicht wird zerstört und wuchert zum Teil in den Gelenkspalt hinein. Der Knorpel wird dünner und funktionsuntüchtig oder verschwindet sogar gänzlich.

Die Therapie liegt auf der Hand: Die TNF-a-Blocker Infliximab (Remicade®) und Etanercept (Enbrel® ) wurden dieses Jahr eingeführt, und Antikörper, die sich gegen Kontaktstellen auf der Oberfläche von T-Zellen richten, sind schon in der Erprobung. Außerdem waren erste klinische Studien mit einem rekombinanten Il-1-Antagonisten viel versprechend. Es besserten sich nicht nur die klinischen Symptome, sondern auch die Progression der Erkrankung konnte verlangsamt werden.

Von der reaktiven sowie der Lyme-Arthritis weiß man, dass eine Infektion die Entzündung setzt. Bei der reaktiven Arthritis wandern Chlamydien oder pathogene Enterobakterien nach dem Befall von Darm oder Harnröhre in die großen und kleinen Gelenke der unteren Gliedmaßen und fachen eine Entzündung an. Bei der Lyme-Arthritis ist der von Zecken übertragene Erreger Borrelia burgdorferi Grund der Gelenksymptomatik. Die Eindringlinge werden vom körpereigenen Abwehrsystem nicht vernichtet, weil die erforderlichen Botenstoffe nicht gebildet werden und Immunzellen nicht an den Ort des Geschehens gelangen. Bei der reaktiven Arthritis überwiegen TH2-Lymphozyten und ihre Botenstoffe im Gelenk, nötig wären vielmehr TH1-Lymphozyten. Umgekehrt stellt sich die Situation bei der Lyme-Borreliose dar: Hier überwiegen TH1-Lymphozyten. B. burgdorferi kann jedoch nur mit Hilfe der TH2-Lymphozyten wirksam attackiert werden.

Und noch ein Sachverhalt konnte aufgedeckt werden: Art und Menge der im Blut gebildeten Zytokine sind für die Prognose der Gelenkerkrankung von Bedeutung. Wissenschaftler wiesen nach, dass die Dauer der reaktiven Arthritis zum Beispiel von der Menge an TNF-a abhängt. Je höher die Konzentration zu Beginn der Erkrankung, desto länger hielten die Beschwerden an.

Hit hard and early

Der Fortschritt in der Rheumatologie ist enorm. Waren den Rheumatologen bis vor kurzem noch die Hände gebunden, weil sie den Patienten die chronischen Beschwerden nur so erträglich wie möglich machen konnten, ist es heute nicht mehr utopisch, die Aktivität von Gelenkentzündungen zu bremsen oder gar zu stoppen. Dazu tragen nicht nur neue Substanzen wie Infliximab, Etanercept oder Leflunomid (Arava®) bei, sondern auch die geschickte Kombination altbewährter Arzneistoffe. So schlägt beispielsweise die Dreifachkombination Methotrexat, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin bei 90 Prozent der Patienten an, Methotrexat allein oder das Duo Sulfasalazin/Hydroxychloroquin nur bei maximal der Hälfte.

Zudem avanciert ein aus der Aids-Therapie entlehntes Behandlungsprinzip zur neuen Maxime. Fachleute handeln heute nach dem Prinzip "Hit hard and early". Möglichst früh in einer Rheuma-Karriere sollten lang wirksame Arzneimittel, also Basistherapeutika wie das Immunsuppressivum Methotrexat (zum Beispiel Lantarel®), Sulfasalazin (zum Beispiel Azulfidine®) oder Hydroxychloroquin (zum Beispiel Quensyl®) zum therapeutischen Arsenal gehören. Sprechen Patienten auf Methotrexat nicht an, gibt es seit rund einem Jahr eine Alternative: Sie profitieren von einer Kombination mit dem immunmodulierendem Basistherapeutikum Leflunomid (Arava®). Leflunomid bremst das Wachstum aktivierter Lymphozyten, die proinflammatorische Zytokine bilden. Tatsache ist, dass die bisher verfolgte Stufentherapie, die lediglich mit symptomatisch wirkenden nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) und Krankengymnastik beginnt, heute nicht mehr Stand der Wissenschaft ist.

Pluspunkt der Basistherapeutika: Sie kaschieren nicht nur symptomatisch das Krankheitsgeschehen, sondern greifen direkt dort ein. Im Beratungsgespräch darauf hinweisen, dass mit der Wirkung erst nach einigen Wochen zu rechnen ist. Mit dem Einsatz der lang wirksamen Basistherapeutika versucht man, die Progression dauerhaft zu entschärfen und die Zeiträume, in denen symptomorientierte Arzneimittel wie Glucocorticoide oder NSAR nötig sind, zu verkürzen.

Das Umdenken in der Rheumatologie hat vor allem einen Grund: die unglaubliche Aggressivität der rheumatoiden Arthritis. Kernspintomographische Untersuchungen belegen, dass destruktive Prozesse an den Gelenken, die man früher fatalerweise als Spätfolge interpretierte, schon nach dreimonatiger Krankheitsdauer nachweisbar sind. Jeder dritte Patient mit rheumatoider Arthritis muss sich innerhalb von drei Jahren berenten lassen. Weltweit ist etwa ein Prozent der Bevölkerung betroffen.

Neue Arzneistoffe, neue Rheuma-Regeln

Dass selektive Inhibitoren der Cyclooxygenase 2 (COX 2) wie Rofecoxib (Vioxx®) und Celecoxib (Celebrex®) weniger gastrointestinale Läsionen mit sich bringen als herkömmliche NSAR, steht mittlerweile außer Frage. Selbst bei massiver Überdosierung liegt die Inzidenz, ein Ulkus zu entwickeln, im Placebobereich. Die analgetische Effektivität ist mit der von Naproxen oder Diclofenac zu vergleichen, haben klinische Studien ergeben. Derzeit ist Celecoxib für zwei Indikationen, nämlich degenerative Gelenkerkrankung wie Arthrose und chronische Polyarthritis, zugelassen. Rofecoxib hat momentan nur für die Indikation Arthrose die Zulassung inne.

Alle Welt redet von COX-Hemmern. Nur: Bei welchen Patienten sind sie tatsächlich indiziert? Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie hat dazu Empfehlungen herausgegeben. Patienten, die älter als 60 Jahre sind, die ein Ulkus in den Anamnese haben oder die Antikoagulantien oder Glucocorticoide einnehmen, sollten Coxibe erhalten. Wie Patienten am besten umgestellt werden, die durch die NSAR-Gabe einen akuten Ulkus haben, ist noch strittig. Einige Fachleute empfehlen zunächst eine Co-Medikation von NSAR und einem Protonenpumpenblocker. Erst wenn das Geschwür abgeklungen ist, ist der Zeitpunkt für die Coxibe gekommen. Kritischen Stimmen ist mitunter zu entnehmen, dass es nur einen Grund gibt, der davon abhält, die herkömmlichen Cyclooxygenasehemmer generell gegen Rofecoxib und Celecoxib einzutauschen - und der sei finanzieller Natur.

Auf die neuen TNF-a-Blocker hält man große Stücke. Greifen doch Infliximab und Etanercept auch dann noch, wenn die Therapie mit einem Basistherapeutikum versagt. Bei bis zu 70 Prozent der Betroffenen mit rheumatoider Arthritis können sie die entzündliche Aktivität im Gelenk noch bremsen. Die beiden neuen Hoffnungsträger machen Sinn, weil sie das zerstörerische Werk von TNF-a unterbinden - jenes Zytokin, das an der Spitze der Entzündungskaskade bei rheumatoider Arthritis steht und somit die Zerstörung des Gelenks immer wieder anfacht. Infliximab wird als Infusionstherapie alle acht Wochen und Etanercept zweimal wöchentlich subkutan verabreicht. In zwei bis drei Jahren soll ein weiterer Antikörper gegen TNF-a namens D2E7 auf den Markt kommen, der subkutan oder intravenös verabreicht werden kann.

So scharf die neuen Waffen sind, nicht jeder Betroffene soll mit den neuen Errungenschaften behandelt werden. Das liegt zum einen am Preis - die TNF-a-Blockade kostet pro Patient und Jahr 30 000 DM - und zum zweiten an den bisher nicht bekannten Langzeitfolgen. Diese Befürchtungen kommen nicht von ungefähr: So wurde im Oktober bekannt, dass Etanercept das Blutbild verändern kann. Einige der Patienten verstarben an Sepsis. Für den Apotheker bedeutet das, auf diese Nebenwirkung gesondert hinzuweisen.

Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie rät, Infliximab und Etanercept nur zu verschreiben, wenn die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis gesichert ist und eine aktive Form der Erkrankung vorliegt. Zweite Voraussetzung ist, dass der Patient zuvor mit zwei konventionellen Basistherapeutika, darunter Methotrexat, mindestens ein halbes Jahr lang ohne durchschlagenden Erfolg behandelt wurde. Drittens muss der behandelnde Arzt die Therapie kontinuierlich dokumentieren.

Arthrose: Ohne Knorpel läuft nichts

Die gewichtstragenden sind auch die leidtragenden Gelenke: Von Arthrose sind in erster Linie die Gelenke betroffen, die die meiste Last tragen, also Wirbelsäule, Hüfte und Knie. Ab 35 Jahren wird es kritisch: Bei jedem Zweiten sind bereits arthrotische Veränderungen zu finden, und mit fortschreitendem Alter werden es immer mehr. Ab dem siebten Lebensjahrzehnt hat praktisch jeder Mensch Einbußen am Knorpel erlitten, doch machen sie nur bei jedem Zweiten Beschwerden. Nach wie vor sind die Ursachen ungeklärt. Bekannt ist jedoch, dass Übergewicht und Bewegungsmangel nicht unerheblich zur Arthroseausbildung beitragen.

Die Crux: Ist der Gelenkknorpel erst einmal verletzt, kann er sich selbst nicht mehr regenerieren. Verletzungen werden nicht mit hyalinem Knorpel, sondern günstigstenfalls mit minderwertigem Faserknorpel gekittet. Damit büßt der Knorpel an Elastizität und Festigkeit ein. Er kann Stöße nur mehr schlecht abfedern und geht allmählich zugrunde. Auch der Knochen nimmt längerfristig Schaden. Mikrofrakturen und Zystenbildungen machen ihn anfällig. Was genau die Reproduktion des hyalinen Knorpels behindert, haben Wissenschaftler derzeit ins Forschungsvisier genommen.

Klinisch bedeutet der Knorpelabrieb Schmerz, Entzündung, Schwellung und Erguss. Aus zellulärer Perspektive betrachtet, liegt beim Zusammenspiel von Chondrozyten, Synovialzellen, Makrophagen und T-Zellen einiges im Argen. Das System schaukelt sich kontinuierlich auf. Proinflammatorische Zytokine werden im Übermaß ausgeschüttet, was die Produktion Knorpel abbauender Enzyme wie Kollagenasen und Stromelysin antreibt. Das wiederum verstärkt die Synthese des Entzündungsmediators Prostaglandin E2 und hemmt den Aufbau von Knorpelmatrix.

Abnehmen, Aktivität und Arzneimittel bei Arthrose

Bis auf einige neue Arzneistoffe wie die Coxibe hat sich die medikamentöse Therapie der Arthrose in den letzten Jahren kaum verändert. Die eigentlichen Fortschritte sind bei der Implantation von Endoprothesen erzielt worden. Durch computergestützte Operationen ist heutzutage Präzisionsarbeit am Gelenk möglich.

Wesentlicher Aspekt der Arthrose-Behandlung ist die Schmerzbekämpfung. Zum Einsatz kommen Analgetika wie Paracetamol (zum Beispiel benuron®) und NSAR wie Aceclofenac (Beofenac®), Diclofenac (zum Beispiel Voltaren®), Ibuprofen (zum Beispiel Aktren®), Indometacin (zum Beispiel Amuno®) und die selektiven COX-2-Hemmer. Einige Fachleute empfehlen, NSAR kurzzeitig bei aktivierter Arthrose mit Gelenkerguss und Paracetamol bei länger dauernden Beschwerden zu geben. Dagegen sprechen Metaanalysen, die den NSAR in jedem Fall Überlegenheit gegenüber Paracetamol zusprechen. Eine Besonderheit hat Lornoxicam (Telos®) vorzuweisen: Wegen der kurzen Halbwertszeit ist es besonders gut steuerbar; Patienten mit phasenweisen Schmerzen bei aktivierter Arthrose lassen sich somit bedarfsgerecht behandeln. Problematisch: Bei Langzeitanwendung schädigen NSAR den Restknorpel. Bei hochaktiv schmerzhaftem Gelenk lassen sich die Symptome auch durch lokal injizierte Steroide vorübergehend lindern.

Lässt sich der Schmerz auf diese Weise nicht ausreichend kappen, sollte keine Scheu vor Opioid-Analgetika bestehen. Die Stufe 2 des WHO-Schemas sieht zusätzlich zu den Nicht-Opioiden schwach wirksame Opioide vor wie Tramadol (zum Beispiel Tramal®), Tilidin/Naloxon (zum Beispiel Valoron®) oder Dihydrocodein (zum Beispiel DHC Mundipharma®). Bei extrem starken, immobilisierenden Schmerzen sind analog der Stufe 3 des WHO-Plans stark wirksame Opioid-Analgetika wie retardiertes Oxycodon (zum Beispiel Oxygesic®), retardiertes Morphin (zum Beispiel MST®) oder Hydromorphon (zum Beispiel Dilaudid®) neben der Behandlung mit Nicht-Analgetika indiziert.

Zusätzlich sollten Arthrotiker auf langsam wirkende, symptommodifizierende Substanzen setzen, die den Knorpelstoffwechsel beeinflussen können. Hierzu zählen Ademetionin (Gumbaral®), das - oral oder intravenös verabreicht - die Proteoglykan-Synthese anregen kann und im Tiermodell eine induzierte Arthrose vermindert. Vom Oxaceprol (AHP®) weiß man, dass es im Tiermodell die Biosynthese von Kollagen und Proteoglykanen stimulieren kann.

Glucosaminsulfat (zum Beispiel Dona S®) in peroraler Darreichungsform ist für die Gonarthrose zugelassen und soll in die Knorpelmatrix eingebaut werden. Außerdem soll es die Entzündung eindämmen können, indem es proteolytische Enyzme und Zytokine bremst. Hyaluronsäure (zum Beispiel Hyalart®) ist indiziert, weil ihre Konzentration in den Gelenken von Arthrotikern weit unter der Norm liegen. In Studien konnte die Wirksamkeit von intraartikulär applizierter Hyaluronsäure nachgewiesen werden; die Produktion der Chondrozyten wurde angeregt. Alle Substanzen sind gut verträglich.

Profan, aber essenziell: Arzneimittel sind nur ein Mosaikstein in der Behandlung von Rheuma-Patienten. Im Regime der Maßnahmen spielen Krankengymnastik, Ergotherapie und physikalische Maßnahmen eine ebenso bedeutende Rolle. Krankengymnastik mit gezielten Übungen zur Stärkung der Muskulatur und zur Stabilisierung des Gelenks sowie Gewichtsreduktion sollten Basis jeder Behandlung sein, da sie die Beschwerden lindern und die Progredienz verlangsamen helfen.

Opioide als Option für Rheuma-Patienten

Opioide bei entzündlichem Rheuma? Das scheint nicht zusammenzupassen, will man doch die Gelenkdestruktion bremsen und nicht maskieren. Doch auch schmerzgeplagte Rheumatiker brauchen vor allem eins - und das sofort: eine rasche, ausreichend starke und anhaltende Analgesie. Sonst gräbt sich der Schmerz auf zentraler Ebene in das Gedächtnis ein, wird chronisch und verselbstständigt sich. Deshalb können Opioide auch in frühen Stadien entzündlich-rheumatischer Erkrankungen und bei Arthrose eine wirkungsvolle Behandlungsoption sein. Es gilt die altbekannte Regel: Retardpräparate verwenden. So vermeidet man, dass sich der Schmerz durch die kurze Halbwertszeit der Substanzen aufschaukelt und es damit zur Dosissteigerung kommt. Der Schmerz muss kontinuierlich geblockt werden.

Ein Verfechter konsequenter Schmerzlinderung ist der Göppinger Schmerztherapeut Dr. Gerhard Müller-Schwefe. Er plädiert dafür, Opioide in die Behandlung mit einzubeziehen, wenn Basistherapeutika und NSAR keinen ausreichenden Erfolg erzielen. Die frühzeitige Schmerzbekämpfung erhält Rheuma-Patienten zudem die Beweglichkeit oder stellt sie wieder her - eine wichtige Voraussetzung für krankengymnastische und physiotherapeutische Übungen. Weiterer Pluspunkt der Opioide: Sie weisen keine Organtoxizität auf und sind deshalb ideale Kombinationspartner für andere Arzneimittel, die in der Rheuma-Therapie zum Einsatz kommen.

In jüngster Zeit häufen sich die Indizien, dass Opioide nicht nur antinozizeptiv in entzündeten Geweben wirken, sondern auch unmittelbar am schmerzenden Gelenk ansetzen. Tierexperimentelle Untersuchungen zeigen, dass entzündete Gelenke mehr Opioidrezeptoren aufweisen als gesunde und dass Opioide dort anscheinend den Entzündungsprozess zu dämpfen vermögen. Zugleich wird die entzündungsbedingte Hochregulation des Zelladhäsionsmoleküls ICAM-1 auf Chondrozyten und Synoviozyten gehemmt. Dieser antiinflammatorische Effekt verhindert, dass weiße Blutkörperchen angelockt werden. Auch klinische Studien belegen, dass die intraartikuläre Injektion von Morphin ins Knie entzündungswidrig wirkt. Das verminderte nicht nur nachhaltiger und stärker den Schmerz als intraartikuläres Dexamethason, sondern auch die Leukozytenzahl sank über bis zu sechs Tagen, und zwar deutlich stärker als durch das Steroid und Placebo. Ob in Zukunft Opioide als "Basistherapeutika" gehandelt werden, müssen größere kontrollierte klinische Studien zeigen.

Phytopharmaka: Hilfsprogramm aus der Natur

Bedauerlich, aber wahr: Bei der Bekämpfung akuter Schmerzen oder akuter rheumatischer Sschübe vermögen Phytotherapeutika nichts auszurichten. Sie leisten jedoch als Adjuvantien gute Dienste, etwa um die Dosis von NSAR oder von Glucocorticoiden zu reduzieren. Besonders Patienten, die nach Stufe 1 des WHO-Stufenschemas mit NSAR therapiert werden, dürften von einer zusätzlichen Phytotherapie profitieren. Für das Beratungsgespräch wichtig: Den Patienten darauf hinweisen, dass die Einnahme von pflanzlichen Arzneimitteln mit dem Arzt abgesprochen sein muss, um eventuell andere Präparate reduzieren zu können. Die Phytotherapie ist kein Ersatz für die herkömmliche Behandlung. Und: Pflanzliche Arzneimittel wirken nicht prompt Schmerz lindernd, sondern erst nach rund zwei Wochen. Deshalb sind sie auch nicht für die Akuttherapie geeignet.

Phytopharmaka in der Rheumatherapie haben überwiegend das, was für viele traditionell genutzte pflanzliche Arzneimittel noch aussteht: klinische Studien, die die therapeutische Wirksamkeit dokumentieren. So etwa Extrakte aus der Weidenrinde (zum Beispiel Assalix®), der Brennnessel (zum Beispiel Hox alpha® als Weiterentwicklung von Rheuma-Hek®), der Teufelskralle (zum Beispiel Rheuma-Sern®) sowie eine Extraktkombination aus Eschenrinde, Zitterpappel und echtem Goldrutenkraut (Phythodolor®).

Zum Beispiel der Brennnesselauszug: Die positiven Effekte der Heilpflanze schreibt man einer Zytokinhemmung zu. Brennnesselextrakt bremst in vitro die Synthese von Interleukin-1ß und von TNF-a - jene proinflammatorischen Zytokine, die bei Arthrose- und Arthritis-Patienten im Übermaß in die Synovialflüssigkeit sezerniert werden. Ob der Extrakt allerdings auch in vivo diese Effekte vermittelt, ist noch nicht endgültig bewiesen. Vor allem ist fraglich, ob die üblichen Dosierungen ausreichen, um wirksam die Zytokine zu hemmen. In klinischen Untersuchungen jedenfalls nahmen bei rund der Hälfte der Patienten der Ruhe- und Belastungsschmerz ab. Ein Viertel der Betroffenen konnte zusätzlich angewandte NSAR absetzen, und rund 38 Prozent konnten die NSAR-Dosis um die Hälfte reduzieren. Brennnessel-, Teufelskrallen- und Weidenrindenextrakte eignen sich in der Frühphase der rheumatischen Erkrankung. Möglicherweise lässt sich damit das Fortschreiten hinauszögern.

Ein Wort zur Enzymtherapie: Angesichts der riesigen Indikationslisten, der nur schwer nachvollziehbaren pharmakologischen Wirkungen und der bisher eher bescheidenen Studien ist bei der Enzymtherapie Skepsis angebracht. Die Therapie basiert auf der Annahme, dass bestimmt Enzyme Immunkomplexe, die bei rheumatischen Erkrankungen eine Rolle spielen, auflösen können. Das zumindest versprechen die Hersteller. Bis jetzt steht der endgültige Beweis noch aus. In vitro zeigen die Enzyme zwar ihre zerstörerische Kraft: Ob diese Reaktion aber auch in vivo abläuft, ist ungeklärt.

Wie verhält man sich dem Patienten gegenüber? Den Patienten geduldig und sorgfältig aufklären. Es ist nur dann notwendig, ihm den Glauben an alternative Therapieverfahren auszureden, wenn diese mit Risiken verbunden sind oder ihn von anderen Therapien abhalten. Das ist bei der Enzymtherapie nicht der Fall. Eine Placebowirkung ist nicht auch zu verachten.

Heiß geliebt und eiskalt erwischt

Wärme- oder Kälte-Therapie machen Krankengymnastik oft erst möglich. Wann Wärme und wann besser Kälte zum Einsatz kommen sollte, muss letztlich der Patient entscheiden. Theoretisch kann auch ein an rheumatoider Arthritis Erkrankter in die Sauna gehen - wenn er es nicht gerade in der Phase eines Schubs tut. Basisregel: Ein entzündetes Gelenk braucht Kälte, Verspannungen oder nicht entzündlichen arthrotischen Gelenkveränderungen tut Wärme gut, solange diese nicht gerötet oder geschwollen sind.

Wärme kann beispielsweise in Form von Moor- und Fangopackungen, Hochfrequenztherapie oder Infrarotbestrahlung angewandt werden. Auch in warmem Wasser können sich Rheumatiker besser bewegen. Relativ neu sind Kissen oder Rollen mit Pulver aus Paraffin und Silikat (Lucenta Therm®), die im Umluftofen oder in der Mikrowelle leicht zu erwärmen und auch für den Hausgebrauch geeignet sind. Die Temperaturerhöhung steigert die Durchblutung und beschleunigt den Stoffwechsel. Verspannte Muskeln lockern sich, der Schmerz lässt nach.

Wärme gibt es auch aus der Tube beziehungsweise per Pflaster. Zum Sortiment gehören Capsaicin-haltige Zubereitungen (zum Beispiel Finalgon®) aus Capsici fructus (Paprikafrüchte) oder Capsici fructus acer (Cayennepfeffer). Zum Teil werden auch synthetische Capsaicin-Analoga oder Nikotinsäureester eingesetzt. Es gibt einige Doppelblindstudien, in denen das 0,075-prozentige Capsaicin-haltige Topikum bei schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie und postherpetischer Neuralgie einem Placebo überlegen war. Die Wirksamkeit bei rheumatischer Arthritis und Osteoarthritis ist nicht überzeugend belegt.

Weniger Schmerzen, mehr Beweglichkeit durch Kälte: Eispackungen sind deshalb seit Jahr und Tag Bestandteil der Rheumatherapie. Empfehlen Sie spezielle Cold-Packs mit Kryogel, die im Gefrierfach aufbewahrt und bei Bedarf auf das betroffenen Gelenk gelegt werden. Beratungstipp: Den Gel-Pack immer mit einem dünnen Tuch umhüllen, um Erfrierungen zu vermeiden.

In den letzten Jahren hat sich auch die Ganzkörper-Kältetherapie in Kältekammern als hilfreich erwiesen. Kältekammern gibt es an mehreren Fachkliniken in der Bundesrepublik. Die Patienten halten sich dabei für wenige Sekunden bis Minuten bei bis zu minus 120 Grad Celsius unter strengster ärztlicher Beobachtung in der Kammer auf. Die sibirische Kälte nimmt vielen Patienten für einige Stunden bis einige Tage den Schmerz.

Kälte setzt die Erregbarkeit Schmerz leitender Nervenfasern herab und blockiert Schmerzrezeptoren, so dass weniger Schmerzsignale das Bewusstsein erreichen. Durch die Kälte sinkt auch die Temperatur tief im Gewebe. Das hemmt Stoffe, die die Entzündung mit verursachen. Untersuchungen haben gezeigt, dass die entzündungsunterhaltenden Zytokine für etwa drei Stunden ihre Aktivität einstellen. In dieser Zeit kann der Rheuma-Kranke gymnastische Übungen machen, zu denen er auf Grund der Schmerzen ansonsten nicht fähig gewesen wäre. Das fördert langfristig die Beweglichkeit.

Eine Rheuma-Diät gibt es nicht

Ernährungstherapie statt Medikamente: Was verlockend klingt und zweifelhafte Studien immer wieder nahe legen, ist Unsinn. Eine allgemeine Rheuma-Diät gibt es nicht. Weder ein Mangel noch die übermäßige Zufuhr bestimmter Nahrungsmittelbestandteile leisten der Entstehung von Arthritiden Vorschub. Manche Patienten berichten zwar, dass sich ihre Beschwerden bessern, wenn sie bestimmte Nahrungsmittel meiden. Und diese Erfahrungen sollte man ihnen im Beratungsgespräch auch nicht ausreden. Aber diese Vorgehensweise darf niemals Ersatz für eine medikamentöse Therapie sein.

Wichtig ist allerdings: Alle Rheumatiker sollten Übergewicht abbauen. Besonders für die Entstehung von Arthrose leisten zu viele Kilos Beihilfe. Empfehlen Sie deshalb dem Rheuma-Patienten eine ausgewogene Mischkost mit viel Obst, Gemüse und Vollkornprodukten. Tierische Lebensmittel sollten nur selten auf dem Speiseplan stehen; sie sind reich an Arachidonsäure, und diese treibt den Entzündungsprozess an. Das ist vermutlich der Grund, warum sich bei Patienten, die sich vegetarisch ernährten, die Beschwerden milde besserten. Die Menge an Arachidonsäure, die man durch vegetarische Kost aufnimmt, reduziert sich auf etwa 50 mg/d. Zum Vergleich: Bei üblicher Kost liegt man bei 200 bis 400 mg/d.

Mehrere, auch kontrollierte Studien zeigen, dass w -3-Fettsäuren aus Fischöl die Entstehung von proinflammatorischen Substanzen wie Il-1 zurückdrängen. Außerdem halten sie den Arachidonsäurespiegel niedrig. Allerdings ist die verabreichte Dosis der w -3-Fettsäuren in den bisherigen Studien sehr unterschiedlich und schwankt zwischen 2 bis über 8 g Eicosapentaensäure und 1 bis 2 g Docosahexaensäure. Exakte Dosis-Wirkungs-Beziehungen existieren nicht. Die verschiedenen Fischöl-Kapseln (zum Beispiel Eicosan®) enthalten ferner unterschiedliche Mengen an w -3-Fettsäuren, wenn diese von verschiedenen Fischsorten gewonnen wurden.

Ob Vitamin E ein Verbündeter im Kampf gegen Rheuma sein könnte, wird kontrovers diskutiert. Protagonisten der Vitamin-Substitution sind überzeugt, dass das Antioxidans nicht nur in vitro Sauerstoffradikale abfangen kann, die am Entzündungsprozess beteiligt sind. Die Gegner sind jedoch der Meinung, dass die dazu notwendige Konzentration von bis zu 1,2 g a -Tocopherol im menschlichen Gewebe nicht erreicht wird, weil das Vitamin vorher über die Niere ausgeschieden wird.

Regeneration statt Reparatur

Transplantiert wird heute vieles, nicht nur ganze Organe, sondern auch einzelne Zellverbände. Rheumatologen versuchen sich seit Jahren daran, Knorpelgewebe nachzuzüchten oder mit Stammzellen ein "neues" Immunsystem aufzubauen. Auf beiden Forschungsgebieten gibt es in jüngster Zeit erstaunliche Fortschritte.

Für Arthrosen mit großflächigem Abrieb ist sie noch Zukunftsmusik, doch bei Patienten mit isolierten Knorpeldefekten in Gelenken wird sie bereits erfolgreich eingesetzt: die autologe Chondrozyten-Transplantation (ACT). Die meisten Erfahrungen hat man derzeit bei Patienten mit Knorpelschäden am Kniegelenk gesammelt. Die Erfolgsrate liegt bei rund 90 Prozent. Denkbar sind jedoch auch Transplantationen am Sprung-, Schulter- oder Hüftgelenk. Voraussetzung: Der Patient muss noch über intakte Knochenmasse und genügend Knorpelgewebe verfügen.

Körpereigene intakte Chondrozyten werden aus dem Knie entnommen und im Reagenzglas vermehrt. Interessant: Um einen Defekt von einem Quadratzentimeter aufzufüllen, sind etwa eine Million Knorpelzellen erforderlich. Nach dem Einpflanzen legen sie sich in dünner Schicht auf die geschädigte Oberfläche und beginnen mit ihrer Arbeit, der Synthese von neuem Knorpel. Dieser ist umso hochwertiger, je mehr Typ-II-Kollagen gebildet wird. Minderwertiger Faserknorpel besteht hauptsächlich aus Typ-I-Knorpel. Nach der ACT wird hyaliner Gelenkknorpel gebildet, wie Biopsien aus behandelten Knorpelarealen beweisen. Das ist auch verständlich, schließlich werden die Defekte mit jenem Gewebe aufgefüllt, das zerstört war.

Auch mit Stammzellen aus dem Knochenmark züchtet man heutzutage Knorpelmasse, und zwar veranlasst man Stammzellen in vitro, sich zu differenzieren, um diese Zellen dann zu transplantieren. Allerdings war man hier weniger erfolgreich, da dieses Ersatzgewebe nur aus minderwertigem, wenig elastischem Faserknorpel besteht. Die ersten Beschwerden treten in der Regel schon nach zwei bis vier Jahren wieder auf. Das von den transplantierten Chondrozyten gebildete Gewebe scheint wesentlich langlebiger zu sein.

Erfolg versprechender ist die Stammzelltransplantation bei schwersten therapieresistenten Rheumaformen. Wie geht man vor? Mediziner haben dafür Anleihe bei der Krebstherapie gemacht. So wird das falsch gepolte Immunsystem zunächst mit einer Hochdosis-Chemotherapie gezielt zerstört, bevor man den Patienten das aufbereitete eigene Stammzelltransplantat wieder zurückgibt, um ein neues Abwehrsystem aufzubauen. Der Clou dabei: Mit der Eliminierung der alten Gedächtnislymphozyten hoffen die Mediziner, auch die Krankheit auszulöschen. Das scheint zumindest bei einem Teil der Patienten zu funktionieren.

Bislang sind weltweit etwa 300 Stammzelltransplantationen bei Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide Arthritis, Multiple Sklerose oder Systemsklerose erfolgt. Bei zwei Drittel der Behandelten hat das neue Immunsystem die Erkrankung tatsächlich vergessen, die Betroffenen wiesen keine Zeichen der Krankheitsaktivität mehr auf. Allerdings erlitten einige im weiteren Verlauf einen Rückfall, waren aber besser behandelbar als vor dem Eingriff. Bei Patienten mit Systemsklerosen stellten sich nach der Transplantation die Beschwerden wieder ein.

Die Ergebnisse bieten Anlass zu Hoffnung, auch wenn diese Methode derzeit nur lebensbedrohlichen Krankheitsbildern vorbehalten bleibt. Hauptproblem sind Blutungen und Infektionen. Man bedenke: Bis das neue Immunsystem hergestellt ist, vergehen Monate. In dieser Zeit sind die Patienten extrem immunkomprimiert und werden intensivmedizinisch betreut. Auch danach muss sich wie bei einem Kleinkind die Abwehr erst nach und nach wieder ausbilden.

Rheuma-Revue

* Rheuma-Patienten, die länger als ein halbes Jahr täglich 7,5 mg Prednisolon oder mehr bekommen, sollten zusätzlich Osteoporose-Prophylaxe betreiben. Das fordert das American College of Rheumatology. Dafür zugelassen sind beispielsweise die Bisphosphonate Etidronat oder Risedronat. Auch Calcium und Vitamin D leisten ihren Beitrag. Allerdings wird die Osteoporose-Vorbeugung in Deutschland nicht stringent verfolgt. Hier könnten Apotheker verstärkt auf die Calcium- und Vitamin-D-Substitution hinweisen (zum Beispiel Sandocal® -D).

* Rheuma-Patienten werden zunehmend schlechter versorgt, schlägt die Deutsche Rheuma-Liga Alarm. Immer häufiger würden GKV-Versicherten Medikamente vorenthalten, auch wenn sie damit bis dato gute Erfahrungen gemacht hätten. Die Selbsthilfeorganisation teilt mit, dass besonders neue Medikamente wie die COX-2-Hemmer oder TNF-a-Blocker zunehmend nur noch auf Privatrezept verordnet würden. Der Bundesverband der Deutschen Rheuma-Liga ist die Anlaufstelle für Patienten. Adresse: Maximilianstraße 14, 53111 Bonn, Tel.: 0228/7667080.

* Ein Vogel, der nicht fliegen kann, könnte für Rheuma-Kranke neuer Hoffnungsträger werden. Die Aborigines heilten mit dem Öl von Emus Wunden, linderten Schmerzen und behandelten Arthritis-Kranke. Jetzt wollen australische Forscher nach aktiven Komponenten im Fett des Riesenvogels suchen. Ein ausgewachsener Emu trägt bis zu 10 Kilogramm Fett mit sich herum, vor allem am Rücken und um den Darm. Aus dem Fett wird das Emu-Öl gewonnen.

* Rheuma-Kranke im Beratungsgespräch darauf hinweisen, Alkohol nur in Maßen zu genießen. Leber und Nieren werden durch die medikamentöse Dauertherapie stark beansprucht und sollten nicht noch zusätzlich strapaziert werden. Außerdem empfiehlt sich eine magenfreundliche Ernährung, da Antirheumatika bei längerer Einnahme dem Magen kräftig zusetzen können.

* Was klingt wie in einem Science-Fiction-Film, könnte sich als Alternative zur operativen Entfernung der Gelenkinnenhaut entpuppen: die Radiosynoviorthese. Dabei wird in die Gelenkhöhle ein radioaktives Nukleotid mit ß-Strahlung injiziert. ß-Strahlen haben eine extrem kurze Reichweite und zerstören nur die entzündete oberste Schicht der Gelenkinnenhaut. Knorpel und Knochen bleiben verschont. Das Verfahren ist mittlerweile in Europa anerkannt, die Erfolgsquote liegt bei über 80 Prozent.

Literatur
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(13) N. N., Chronische Polyarthritis. Kleine Sommerakademie 2000. Ärzte Zeitung, 7./8. Juli 2000, S. 10f.
(14) Rautenstrauch, J., Neue Therapie bei schwerstem Rheuma: Heilung in Sicht. Münch. Med. Wschr. 44 (2000) 4ff.
(15) Rheuma & Co. Begleitheft zur Sendung ZDF - Gesundheitsmagazin Praxis. Mainz 1998.
(16) Schmidt, K. L., Checkliste Rheumatologie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York 2000.
(17) Steinmeyer, J., Arthrose: Pharmakotherapie will Symptome mildern und Knorpeldefekte verhindern. Pharm. Ztg. 144, Nr. 6 (1999) 460 - 466.
(18) Steinwachs, M., Verpflanzung von Knorpelzellen ins Kniegelenk. Der Unfallchirurg 102 (2000) 855.

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Elke Wolf
Traminer Straße 13
63322 Rödermark
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