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Unterschätzte Gefahr für Frau und Kind

25.10.2004  00:00 Uhr
.Gestationsdiabetes

Unterschätzte Gefahr für Frau und Kind

von Eva und Thomas Haak, Bad Mergentheim

Ein Gestationsdiabetes ist in Europa die häufigste Stoffwechselstörung während einer Schwangerschaft. Da er erhebliche Risiken birgt, ist es umso wichtiger, die Erkrankung frühzeitig zu erkennen und sehr konsequent zu behandeln. Ernährungsumstellung und wenn nötig eine Insulintherapie schützen Mutter und Kind vor schweren Folgen der Hyperglykämie.

Der Diabetes mellitus ist eine Volkskrankheit. Deutschlandweit schätzt man die Zahl auf etwa sieben Millionen betroffene Patienten. Mehr als 90 Prozent sind Typ-2-Diabetiker, das heißt, es liegt kein absoluter Insulinmangel vor, sondern es besteht ein relativer Mangel des Hormons. Dies führt auf Grund des Wirkverlusts von Insulin an der Zielzelle zum Anstieg des Blutzuckers. Lediglich der verbliebene Anteil aller Patienten leidet an einem Typ-1-Diabetes mellitus, bei dem es zum Untergang der Insulin produzierenden Betazelle in der Bauchspeicheldrüse kommt.

Während Typ-1-Diabetikerinnen während der Schwangerschaft auf Grund einer vorangegangenen Schulung meist sehr gut informiert sind, ist die Betreuung einer Gestationsdiabetikerin oft mit Problemen behaftet. Der Gestationsdiabetes ist eine Störung des Glucosestoffwechsels, die erstmals während einer Gravidität auftritt oder erkannt wird. Ursache ist, dass ein Typ-2-Diabetes unter den hormonellen Belastungen während der Schwangerschaft vorzeitig auftritt. Die Patientinnen haben in der Regel bereits eine familiäre Prädisposition für die Erkrankung. Kommt noch Übergewicht hinzu, so besteht ein sehr hohes Risiko für die vorzeitige Manifestation eines Typ-2-Diabetes mellitus. In der Regel verschwindet dieser wieder nach der Geburt, jedoch ist die Gravidität mit zahlreichen kurz- und langfristigen Risiken für Mutter und Kind behaftet.

Der Gestationsdiabetes tritt bei etwa 5 Prozent aller schwangeren Mitteleuropäerinnen auf. Wegen des erheblichen Größenwachstums (Makrosomie) des Feten besteht ein erhöhtes perinatales Risiko für das Kind. Zum einen ist der Geburtskanal relativ zu eng für das makrosome Kind, zum anderen steigt die Gefahr von perinatalen Hypoglykämien. Obwohl die maternale und die perinatale Morbidität und Mortalität erhöht sind, werden – wegen des fehlenden Screenings – nur 10 bis 20 Prozent aller Gestationsdiabetikerinnen in Deutschland entdeckt und damit unzählige Schäden für Mutter und Kind nicht verhindert.

Risiken für Mutter und Kind

Beim Typ-2-Diabetes besteht meist eine familiäre Prädisposition. Für die Krankheitsmanifestation bedarf es in der Regel einer entsprechenden „ungesunden“ Lebensführung, der die Menschen in den Industrienationen jedoch zunehmend nachkommen. Bewegungsmangel und Überernährung fördern die Manifestation eines Typ-2-Diabetes nach dem 40. Lebensjahr.

Anders verhält es sich bei Frauen mit den entsprechenden Risikofaktoren während der Schwangerschaft. Durch das Ansteigen der Plasmaspiegel von humanem placentaren Lactogen (HPL), Estrogen und Gestagenen bildet sich zunehmend eine Insulinresistenz heraus. Diese versucht der Körper in den ersten Schwangerschaftswochen durch eine vermehrte Insulinsekretion zu kompensieren, sodass der Blutzucker weitgehend stabil bleibt. In der zweiten Schwangerschaftshälfte gelingt es jedoch nicht mehr, die Glucosetoleranz durch eine insulinäre Hypersekretion aufrecht zu erhalten, so dass der Blutzucker durch Abnahme der Glucosetoleranz ansteigt.

Daraus resultiert eine mütterliche Hyperglykämie, die wiederum zu einer fetalen Hyperglykämie und in der Folge einer fetalen Hyperinsulinämie führt. Damit nimmt das Risiko für Frühgeburten, perinatales Atemnotsyndrom, Makrosomie und letztlich schwere Hypoglykämien mit Zentralnervenschädigungen beim Kind zu. Hierdurch steigt die perinatale Mortalität auf das 2- bis 3fache an Der Gestationsdiabetes ist die Ursache für mehr als ein Viertel aller Fälle des intrauterinen Fruchttodes.

Auch die Frau muss mit erheblichen Komplikationen rechnen. Es kommt vermehrt zur EPH-Gestose mit Ödemen, Proteinurie und Hypertonie (Präeklampsie). Darüber hinaus besteht die Gefahr eines Hydramnions (Zunahme der Fruchtwassermenge), häufigerer Harnwegsinfekte mit aufsteigenden Infektionen und schließlich der erhöhten Kaiserschnittrate.

Bereits die Störung der Glucosetoleranz ist mit erheblichen Risiken für Mutter und Kind verbunden, die sich in der Ausprägung nicht von den Risiken des manifesten Gestationsdiabetes unterscheiden. Daher verfolgt man auch bei gestörter Glucosetoleranz die gleichen Therapieziele wie bei einem Gestationsdiabetes.

Screening ist nötig

Die vergleichsweise niedrige perinatale Sterblichkeit in Deutschland kann nur weiter gesenkt werden, wenn konsequent nach einem Gestationsdiabetes oder einer gestörten pathologischen Glucosetoleranz gesucht wird. Allgemeine Warnzeichen, die die Frau auf die Störung hinweisen könnten, gibt es nicht. Daher sollten alle beteiligten Berufsgruppen wie Ärzte, Hebammen, aber auch Apotheker zur weiteren Aufklärung von schwangeren Frauen beitragen. Ziel ist es, dass jede Frau in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche auf einen Gestationsdiabetes untersucht wird. Hierzu erhält die Patientin 50 g Glucose oral. Nach einer Stunde wird der Blutzucker bestimmt. Liegt dieser unter 140 mg/dl, so liegt keine Erkrankung vor. Bei Werten über 140 mg/dl besteht der Verdacht auf einen Gestationsdiabetes, der weiter abgeklärt werden muss.

Die Sicherung der Diagnose erfolgt durch Messung des Nüchternblutzuckers sowie Bestimmung des Ein- und Zweistundenwerts nach Gabe von 75 g Glucose (oraler Glucose-Toleranztest, oGTT). Liegt der Nüchternblutzucker über 90 mg/dl kapillär und der Einstundenwert über 180, so ist der Gestationsdiabetes bestätigt. Das gleiche gilt für einen Nüchternblutzucker über 90 und einen Zweistundenwert über 155 mg/dl. Die Diagnose gilt ebenfalls als klar, wenn bei normalem Nüchternblutzucker der Einstundenwert über 180 mg/dl und der Zweistundenwert über 155 mg/dl gemessen wird (Tabelle 1). Wenn nur einer der drei Werte erhöht ist, gilt die Diagnose nicht als gesichert, die Frau wird nur engmaschig überwacht.

 

Tabelle 1: Diagnosesicherung bei Verdacht auf Gestationsdiabetes mit dem 75 g-Glucose-Belastungstest

Messzeitpunkt
(Zeit nach dem Test)
Grenzwert im kapillären Vollblut (mg/dl)Grenzwert im venösen Plasma (mg/dl) nüchtern 90 (= 5,0 mmol/l) 95 (= 5,3 mmol/l) 1 Stunde 180 180 2 Stunden 155 155

 

Ein besonderes Risiko für Gestationsdiabetes besteht bei Schwangeren mit einer familiären Vorbelastung und Übergewicht sowie für Frauen, die in einer früheren Schwangerschaft bereits an Diabetes gelitten haben (Kasten). Bei Risikoschwangeren sollte bereits im ersten Trimenon ein oraler Glucosetoleranztest mit 75 g Glucose durchgeführt werden. Bei einem Normalbefund ist der Test in der 24. und 28. Schwangerschaftswoche zu wiederholen. Ist der Befund wiederum normal, so ist der nächste Test in der 32. bis 34. Schwangerschaftswoche notwendig. Neben der metabolischen Überwachung der Patientin sollten engmaschige sonografische Kontrollen durch den Frauenarzt und Geburtshelfer erfolgen. Eine inadäquate Körpergröße des Feten oder eine erhöhte Fruchtwassermenge weisen auf einen Gestationsdiabetes hin. Dann sollte sich die Frau umgehend beim Endokrinologen oder Diabetologen vorstellen.

 

Risikofaktoren für die Entwicklung eines Gestationsdiabetes
  • BMI größer als 27 kg/m2
  • familiäre Belastung durch Typ-2-Diabetes mellitus
  • früherer Gestationsdiabetes
  • frühere Totgeburt
  • früheres makrosomes Kind (unter 4500 g)
  • frühere Geburtsanomalien
  • habitueller Abort (mehr als zwei Fehlgeburten in Folge)

 

Ungeeignete Diagnosemethoden

Die Messung des Urinzuckers, der HbA1c-Wert und einzelne Blutzuckerwerte sind nicht geeignet, einen Gestationsdiabetes zu erkennen. Der Urinzucker ist nicht aussagekräftig, weil sich die Nierenschwelle bereits durch die Schwangerschaft selbst nach oben oder unten verschieben kann. Außerdem spiegelt er nur Blutzuckerwerte über 180 mg/dl wider.

Der HbA1c ist ungeeignet, da er nur bei längerfristigen Blutzuckererhöhungen über mehrere Stunden ansteigt, jedoch bereits kurzfristige Anstiege ungünstig für den Schwangerschaftsverlauf sind. Einzelne Messungen des Blutzuckers reichen nicht aus, da zum Beispiel die gestörte Glucosetoleranz oft nur durch eine Provokation erfasst wird.

Konsequente Therapie notwendig

Die Blutzucker-Zielwerte sind bei Frauen mit Gestationsdiabetes schärfer zu fassen als bei der üblichen Einstellung eines Typ-1-oder Typ-2-Diabetes. Der präprandiale Blutzucker sollte unter 90 mg/dl liegen. Der Einstundenwert nach einer Mahlzeit sollte weniger als 140 mg/dl und der Zweistundenwert weniger als 120 mg/dl betragen (Tabelle 2). Diese strengen Werte sind selbst auf die Gefahr einer mütterlichen Hypoglykämie hin anzustreben. Dabei ist die Gefahr eines Unterzuckers bei Gestationsdiabetikerinnen eher gering und tritt nur auf, wenn höhere Dosen Insulin gespritzt werden. Wichtig zu wissen ist, dass bei einer Hypoglykämie der Mutter das Kind keine Unterzuckerung erfährt und somit auch nicht gefährdet ist. Dies erklärt sich daraus, dass das relativ große Insulinmolekül die Plazentarschranke nicht passieren und ein Insulinüberangebot der Mutter nicht auf das Kind übergehen kann.

 

Tabelle 2: Blutzucker-Zielwerte für Frauen mit Gestationsdiabetes während der Schwangerschaft

Zeitpunkt

Zielwert im kapillären Blutmg/dlmmol/l nüchtern 60 bis 90 3,3 bis 5,0 1 Stunde postprandial 140 7,8 2 Stunden postprandial 120 6,7

 

Auch körperliche Bewegung ist bei der Normalisierung des Blutzuckers sinnvoll, sofern die Schwangerschaft intakt ist. Hier sind vor allem Ausdauersportarten wie Radfahren oder Schwimmen geeignet. Die körperliche Belastung ist soweit zulässig, wie es Mutter und Kind gut tut und kann im Einzelfall mit dem behandelnden Gynäkologen abgesprochen werden.

Hauptbaustein der Therapie ist die strenge diätetische Führung der Schwangeren. Ziel ist es, eine bedarfsgerechte, vollwertige und ballaststoffreiche Ernährung in Form von sechs kleineren Mahlzeiten über den Tag verteilt umzusetzen. Bei übergewichtigen Patientinnen kann als Faustregel eine Gesamtkalorienmenge von 30 kcal/kg Körpergewicht bezogen auf das Normalgewicht angestrebt werden. In der Regel ist hierzu eine ausführliche Ernährungsschulung durch eine Diätassistentin oder Diabetesberaterin nötig.

Im Rahmen der Ernährungsberatung erhält die Frau einen Vorschlag, bei dem die Nahrungsauswahl abwechslungsreich ist und vor allem die Nahrungsrelationen stimmen. Der notwendige Gesamtenergiegehalt der Nahrung sollte zu 50 bis 60 Prozent mit Kohlenhydraten, zu 20 bis 25 Prozent mit Eiweiß und der restliche Anteil mit Fett gedeckt werden. An Nahrungsergänzungsmitteln sind vor allem Iod und Folsäure notwendig, die bereits bei Beginn der Schwangerschaft Verwendung finden sollten und unabhängig von einem Gestationsdiabetes hilfreich sind. Eine Vitamin- und Spurenelement-Supplementation ist bei einer ausgewogenen Ernährung, bei der die Frau fünf Mal pro Tag Obst und Gemüse isst, in den Industrieländern entbehrlich. Wird dies von der Patientin nicht umgesetzt, kann ein Nahrungsergänzungsmittel, das Vitamine und Spurenelemente enthält, sinnvoll sein.

Anders als Menschen mit Typ 2-Diabetes sind Frauen mit Gestationsdiabetes in Bezug auf die Ernährung leicht zu führen, da ein gesundes Kind einen hohen Motivationsfaktor darstellt.

Um den Therapieerfolg auch kurzfristig zu überprüfen, sollten die Patientinnen die Blutzuckerselbstkontrolle erlernen und den Blutzucker drei bis vier Mal pro Tag selbstständig kontrollieren und die Protokolle in engmaschigen Abständen mit dem Diabetologen besprechen. Nach der Diagnosestellung ist eine intensive Schulung dringend erforderlich, die in der Regel in der diabetologischen Schwerpunktpraxis erfolgt. Sollten Ernährungsumstellung und Schulung nicht binnen weniger Tage den gewünschten Erfolg bringen, so ist rasch mit einer Insulintherapie zu beginnen.

Die Art der Insulintherapie richtet sich nach dem Tageszeitpunkt, an dem der Blutzucker unerwünscht hoch ist. Sind nur die Nüchternblutzuckerwerte am Morgen erhöht, so bietet sich die Gabe eines Verzögerungsinsulins zur Nacht an. Diese hemmt die nächtliche Gluconeogenese und stabilisiert so die Nüchternblutzuckerwerte. Sind in erster Linie die postprandialen Blutzuckerwerte erhöht, so ist die Gabe von prandialem Normalinsulin indiziert. Sollten die Blutzuckerwerte während des gesamten Tages im unerwünscht hohen Bereich liegen, so ist eine intensivierte konventionelle Insulintherapie, bestehend aus einem prandialen Insulin und einem Verzögerungsinsulin die Therapie der Wahl. Die Behandlung mit oralen Antidiabetika ist eher kontraindiziert; die Arzneistoffe sind nicht zugelassen für die Behandlung von Schwangeren.

Der Erfolg in der Therapie des Gestationsdiabetes lebt von der engen Kooperation zwischen dem Diabetologen und dem Geburtshelfer. Während der Diabetologe in erster Linie für eine optimale Blutzuckerführung sowie die Behandlung möglicher Begleiterkrankungen, beispielsweise einer arteriellen Hypertonie, verantwortlich ist, ist es die Aufgabe des Geburtshelfers, die Schwangerschaft optimal zu begleiten und die Entwicklung des Kindes zu beurteilen. Durch die enge Kooperation beider Fachdisziplinen lässt sich das Risiko für Mutter und Kind deutlich reduzieren.

Untersuchungen nach der Geburt

In der Geburtsphase und kurz nach der Geburt sollte man den Blutzucker beim Kind engmaschig kontrollieren; gegebenenfalls ist eine intensivmedizinische Überwachung des Neugeborenen auf einer spezialisierten Neugeborenen-Intensiveinheit notwendig. Daraus folgt auch, dass die Entbindung in einer Klinik erfolgen sollte, die mit einer solchen Einrichtung ausgestattet ist. Jede Schwangerschaft, die von einem Gestationsdiabetes begleitet wird, gilt als Risikoschwangerschaft. Obgleich sich das Risiko für Mutter und Kind durch eine optimale Therapie reduzieren lässt, sollte dennoch die Entbindung in einem spezialisierten Zentrum mit angeschlossener Kinderklinik erfolgen. Andererseits ist darauf hinzuweisen, dass die Diagnose eines Gestationsdiabetes allein keinesfalls eine vorzeitige Geburtseinleitung oder gar eine Schnittentbindung rechtfertigt.

Genauso wichtig wie die Überwachung des Neugeborenen ist die Untersuchung der Mutter. Am zweiten Tag nach der Geburt kommt es nicht nur durch den Wegfall der hormonellen Belastung zum „Baby-Blues“, sondern auch zu einem drastischen Rückgang des Insulinbedarfs. Sollten die Blutzuckerwerte im Tagesprofil weiter erhöht bleiben, ist eine diabetologische Weiterbetreuung notwendig. Sind die Werte normal, ist sechs bis zwölf Wochen nach der Entbindung ein oraler Glucosetoleranztest indiziert, der alle zwei Jahre wiederholt werden sollte.

Langfristig ist darauf hinzuwirken, dass Frauen mit Gestationsdiabetes Normalgewicht anstreben und halten und einer Ausdauersportart nachgehen. Nur auf diese Weise lässt sich das Auftreten eines Typ-2-Diabetes mellitus verhindern oder hinauszögern.

Neue Schwangerschaften möglich

Wird eine Frau, die einmal einen Gestationsdiabetes erlebt hat, erneut schwanger, kann man aus der vorherigen Schwangerschaft frühzeitig Konsequenzen ableiten. Da unter einem Gestationsdiabetes auch die Fehlbildungsrate der fetalen inneren Organe erhöht ist, empfiehlt es sich, bereits vorab auf eine normale Stoffwechsellage zu achten. Das bedeutet, dass bei Kinderwunsch und möglichst unmittelbar vor Eintritt der Schwangerschaft ein oraler Glucosetoleranztest erfolgen sollte. Unbedingt erforderlich ist es, die Schwangerschaft mit Normalgewicht zu beginnen und die Gewichtszunahme auf ein vernünftiges Maß zu reduzieren. Auf diese Weise können auch frühere Gestationsdiabetikerinnen ohne große Probleme gesunde Kinder zur Welt bringen.

Durch ein konsequentes Screening und eine enge Kooperation zwischen Geburtshelfern und Diabetologen ist die Manifestation eines Gestationsdiabetes heute vermeidbar oder gut behandelbar. Darüber hinaus bietet die Kenntnis eines Gestationsdiabetes auch die Chance, das Auftreten eines späteren Typ-2-Diabetes zu verhindern, wenn der Lebensstil der hereditären Belastung angepasst wird.

 

Literatur

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Die Autoren

Eva Susanne Haak studierte Chemie und Humanmedizin in Regensburg, Erlangen und Frankfurt am Main und erwarb 1993 die Approbation sowie den Doktorgrad. Seit 2000 ist sie Fachärztin für Innere Medizin, ein Jahr später erhielt sie die Anerkennung des Schwerpunkts Endokrinologie und Diabetologie. Dr. Eva Haak ist seit 2001 als niedergelassene Ärztin in der Diabetespraxis am Diabetes-Zentrum Mergentheim tätig.

Thomas Jürgen Haak studierte Humanmedizin an den Universitäten Mainz und Frankfurt am Main und erhielt 1994 die Anerkennung als Facharzt für Innere Medizin, 1996 die Schwerpunktsbezeichnung Endokrinologe und Diabetologie. Nach der Habilitation für Innere Medizin arbeitete er bis 2000 als Oberarzt des Diabetes-Schulungszentrums Frankfurt und wechselte dann als Chefarzt an die Diabetes-Klinik am Diabetes-Zentrum Mergentheim. 2001 wurde Haak zum Professor für Innere Medizin an der Universität Frankfurt am Main ernannt. Er ist Vorsitzender der Diabetes-Akademie Bad Mergentheim als Träger des dortigen Forschungsinstituts sowie Mitglied mehrerer wissenschaftlicher Fachgesellschaften. Schwerpunkte seiner wissenschaftlichen Arbeit sind die klinische Grundlagenforschung in der Endokrinologie und bei Stoffwechselstörungen, Mikrozirkulation, Lebensqualität bei chronischen Erkrankungen und Modelle zur Kooperationsförderung am Arbeitsplatz.

 

Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Eva Haak
Professor Dr. med. Thomas Haak
Diabeteszentrum Mergentheim
97980 Bad Mergentheim

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