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Impfen ist kein Kinderkram

20.09.2004
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.Geschützte Senioren

Impfen ist kein Kinderkram

von Irene von Majewski, Marburg

Viele Erwachsene und besonders die für Infektionen anfälligen chronisch Kranken vernachlässigen ihren Impfschutz. Sie wiegen sich häufig in Sicherheit und meinen, dass Impfen für sie nicht oder nicht mehr nötig sei. Dabei nimmt das Infektionsrisiko im höherem Lebensalter wieder zu. Senioren erleiden oft schwere Krankheitsverläufe. Morbidität und Mortalität steigen an.

Mit steigendem Lebensalter nimmt die körpereigene Immunabwehr ab. "Im Alter wird das Immunsystem vergesslich und weniger offen für Neues", fasste Dr. Walter Fierz, Leiter der Abteilung Immunologie des Instituts für Klinische Mikrobiologie und Immunologie in St. Gallen, die immunologischen Veränderungen bei alten Leuten anlässlich der Zuger Gespräche 2002 anschaulich zusammen (1). Hinzu kommen Grundkrankheiten, zum Beispiel des Herzens oder der Lunge, die das Infektions- und Komplikationsrisiko erhöhen. Daher sind Impfungen in höherem Alter wichtig, um den Senior, aber auch nahe Kontaktpersonen wie die Enkelkinder zu schützen. Im Juli hat die Ständige Impfkommission am Robert-Koch-Institut ihre Empfehlungen überarbeitet und erweitert (2).

Standard für alle Erwachsenen

Zu den Standardimpfungen für alle Erwachsenen zählen die Impfungen gegen Diphtherie und Tetanus (Tabelle 1). Zwar haben viele Menschen eine Grundimmunisierung, doch häufig fehlen die wichtigen Auffrischungen. Je älter die Menschen sind, desto unzureichender ist ihr Impfschutz. Nach einer Erhebung sind beispielsweise nur etwa 60 Prozent der über 40-Jährigen und sogar nur etwa 40 Prozent der über 70-Jährigen gegen Tetanus geimpft. Bei reisefreudigen Senioren liegt die Quote etwas höher. Da die Poliomyelitis bis auf wenige Länder der Erde als ausgerottet gilt, müssen nur Ungeimpfte oder unvollständig Immunisierte standardmäßig geimpft werden.

 

Tabelle 1: Standardimpfungen für Erwachsene; Stand Juli 2004 (2)

ErkrankungAlter 18 bis 60 JahreAlter über 60 Jahre Diphtherie, Tetanus Alle Personen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung (3 Dosen) sowie wenn die letzte Impfung der Grundimmunisierung oder die letzte Auffrischimpfung länger als 10 Jahre zurückliegt Alle Personen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung (3 Dosen) sowie wenn die letzte Impfung der Grundimmunisierung oder die letzte Auffrischimpfung länger als 10 Jahre zurückliegt Poliomyelitis Alle Personen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung (4 Dosen). Eine routinemäßige Auffrischung wird nach dem 18. Geburtstag nicht empfohlen. Alle Personen bei fehlender oder unvollständiger Grundimmunisierung (4 Dosen). Eine routinemäßige Auffrischung wird nach dem 18. Geburtstag nicht empfohlen. Influenza - Jährliche Impfung, am besten im Herbst, mit einem aktuellen Impfstoff (von der WHO empfohlene Antigenkombination) Pneumokokken - 1 Impfung mit Polysaccharid-Impfstoff; Wiederholung nach 6 Jahren

 

Menschen ab 60 Jahren empfiehlt die STIKO zusätzlich zu den "normalen" Erwachsenenimpfungen routinemäßig die Influenza- und die Pneumokokken-Impfung (2, 3). Bewohner von Alten- und Pflegeheimen sollten immer gegen Influenza geimpft werden.

Indikationsimpfungen

Für Patienten mit individuell erhöhtem Expositions-, Erkrankungs- oder Komplikationsrisiko sind darüber hinaus noch weitere Impfungen angezeigt (Tabelle 2). Hier stehen viele STIKO-Empfehlungen dem Vorurteil entgegen, man müsse für eine Impfung kerngesund sein. Ein Impfschutz für chronisch Kranke ist besonders wichtig, da diese Patienten je nach Vorerkrankung für bestimmte Infektionen oft anfälliger sind und eine Infektion ihr Grundleiden zusätzlich verschlechtern würde.

 

Tabelle 2: Indikationsimpfungen für Erwachsene (2)

Krankheit, ErregerIndikation, Anwendungshinweise1 Frühsommermeningoenzephalitis (FSME) Personen, die innerhalb Deutschlands in FSME-Risikogebieten Zecken exponiert sind Haemophilus influenzae Typ b (Hib) Personen mit anatomischer oder funktioneller Asplenie1 Einmaldosis (mit Kinderimpfstoff) Hepatitis A Homosexuell aktive Männer; Personen mit substitutionspflichtiger Hämophilie, in psychiatrischen oder ähnlichen Einrichtungen, mit chronischer Lebererkrankung einschließlich chronischer Krankheiten mit Leberbeteiligung ohne Hepatitis-A-Antikörper Hepatitis B Patienten mit chronischer Nierenkrankheit, Dialysepatienten; Patienten mit häufiger Blutübertragung, zum Beispiel Hämophile; Patienten mit chronischen Lebererkrankungen einschließlich chronischer Krankheiten mit Leberbeteiligung; seronegative HIV-Positive; Familienangehörige und sonstige Kontaktpersonen Hepatitis-B-Positiver Grundimmunisierung nach Angaben des Herstellers, Auffrischung abhängig vom danach erreichten Antikörpertiter, Patienten in psychiatrischen oder ähnlichen Einrichtungen, in Behindertenwerkstätten; Homosexuelle, Drogenabhängige, Prostituierte, länger einsitzende Strafgefangene; Patienten vor ausgedehnten chirurgischen Eingriffen, bei über 40-Jährigen ggf. postvakzinale Titerkontrolle Influenza Patienten mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens, zum Beispiel chronischen Lungen-, Herz-Kreislauf-, Leber- und Nierenkrankheiten, Diabetes und anderen Stoffwechselkrankheiten, Immundefizienz, HIV-Infizierte; Bewohner von Alten- und Pflegeheimen; Personen, die als mögliche Infektionsquelle für ungeimpfte Risikopersonen fungieren können; bei Epidemien jährliche Impfung, am besten im Herbst, mit einem aktuellen Impfstoff (von der WHO empfohlene Antigenkombination) Meningokokken Gruppen A, C, W135, Y Patienten mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion, Asplenie; bei Ausbrüchen oder regionalen Häufungen 1 Dosis Men-C-Konjugatimpfstoff, gefolgt von 1 Dosis 4-valentem Polysaccharidimpfstoff im Abstand von 6 Monaten, bei weiter bestehendem Infektionsrisiko Auffrischung meist nach 3 Jahren Pertussis Nicht immune Frauen mit Kinderwunsch präkonzeptionell oder in den ersten Tagen nach der Geburt des Kindes; nicht immune enge Haushaltskontaktpersonen und Betreuer spätestens vier Wochen vor Geburt des Kindes, speziell vor der Geburt eines Geschwisterkindes1 Dosis azellulärer Pertussis-Adsorbatimpfstoff, Auffrischung alle 10 Jahre Pneumokokken Patienten mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge einer Grundkrankheit, zum Beispiel: - angeborene oder erworbene Immundefekte mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion, zum Beispiel Hypogammaglobulinämie, Komplement- und Properdindefekte, funktionelle oder anatomische Asplenie, Sichelzellanämie, Krankheiten der Blut bildenden Organe, neoplastische Krankheiten, HIV-Infektion, nach Knochenmarkstransplantation- chronische Krankheiten, zum Beispiel Herz-Kreislaufkrankheiten, Krankheiten der Atmungsorgane, Diabetes mellitus oder andere Stoffwechselkrankheiten, Niereninsuffizienz, nephrotisches Syndrom, Liquorfistel, vor Organtransplantation und vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie 1 Dosis Polysaccharidimpfstoff (ggf. nach vorheriger Gabe 1 Dosis Konjugatimpfstoff), Wiederholungsimpfung bei weiter bestehender Indikation nach 6 Jahren Poliomyelitis Reisende in Regionen mit Infektionsrisiko; Aussiedler, Flüchtlinge und Asylbewerber, die in Gemeinschaftseinrichtungen leben; bei Einreise aus Polio-Risikogebieten Röteln Seronegative Frauen mit Kinderwunsch Varizellen Seronegative Frauen mit Kinderwunsch; seronegative Patienten vor geplanter immunsuppressiver2 Therapie oder Organtransplantation2 sowie unter immunsuppressiver Therapie; seronegative Patienten mit Leukämie2; empfängliche Personen mit schwerer Neurodermitis sowie mit engem Kontakt zu den genannten Patienten; Immunisierung: 2 Dosen im Mindestabstand von 6 Wochen

1) wenn nicht anders angegeben: Grundimmunisierung und Auffrischung nach Angaben des Herstellers
2) Details unter (2)

 

Die Prävalenz für dauerhafte Erkrankungen liegt bei älteren Menschen höher als bei jüngeren. Im Vordergrund stehen neben chronischen Atemwegs- und Stoffwechsel- vor allem Herz-Kreislauf- sowie Krebserkrankungen (4). Auf diese Altersabhängigkeit weist auch eine Untersuchung der Barmer Ersatzkasse (BEK) zur potenziellen Teilnehmerzahl an Disease-Management-Programmen (DMP) hin (5) (Tabelle 3).

 

Tabelle 3: Untersuchung der BEK zum relativen Anteil potenzieller Teilnehmer an Disease-Management-Programmen (DMP) im Verhältnis zu den durchschnittlichen Versichertenzahlen; Angaben in Prozent (5)

DMP

Altersgruppe50 bis 59 60 bis 69 70 bis 79 80 bis 89 Brustkrebs 0,9 1,3 1,3 1,4 koronare Herzkrankheit 4,4 11,2 23,7 35,7 Diabetes 3,7 7,3 11,1 13,6 Asthma 4,1 5,2 6,9 5,7 Hypertonie 24,3 40,3 57,6 68,6

 

Spezielle Impfungen sind außerdem bei nicht immunen Dritten, die bei Erkrankung einen Risikopatienten gefährden könnten, angezeigt. Zusätzlich empfohlene Impfungen für Risikopatienten und deren Kontaktpersonen zeigt die Tabelle 4.

 

Tabelle 4: Zusätzlich empfohlene Impfungen für erwachsene Risikopatienten und deren Kontaktpersonen (2)

Risikopatientenzusätzlich empfohlen angeborene oder erworbene Immundefekte mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion Influenza, Meningokokken (Gruppen A, C, W135, Y), Pneumokokken unter immunsuppressiver Therapie1 Varizellen Leukämie1 Varizellen HIV-Positive Hepatitis B, Influenza, Pneumokokken vor Organtransplantationen und vor immunsuppressiver Therapie Pneumokokken, Varizellen Asplenie (fehlende oder nicht funktionierende Milz) Haemophilus influenzae Typ b, Meningokokken-Konjugat C, nach 6 Monaten Meningokokken Gruppen A, C, W135, Y, Pneumokokken Patienten mit häufiger Übertragung von Blut oder Blutbestandteilen, zum Beispiel bei Hämophilie Hepatitis A (nur bei Hämophilie), Hepatitis B Herz-Kreislauf-Erkrankungen Influenza, Pneumokokken chronische Erkrankungen der Lunge und Atmungsorgane Influenza, Pneumokokken chronische Lebererkrankungen einschließlich chronischer Erkrankungen mit Leberbeteiligung Hepatitis A und B, Influenza, Pneumokokken chronische Nierenerkrankungen Hepatitis B (am besten vor Beginn der Dialysepflicht), Influenza, Pneumokokken Diabetes und andere Stoffwechselkrankheiten Influenza, Pneumokokken Kontaktpersonen von Risikopatienten Influenza, Varizellen, MMR, Hepatitis B (nur bei Hepatitis-B-Positiven), Pertussis (vor Geburt eines Kindes) Bewohner von Alten- und Pflegeheimen Influenza schwere Neurodermitis Varizellen seronegative Frauen mit Kinderwunsch Pertussis, Röteln (MMR), Varizellen

1) Details unter (2)

 

Impfen trotz Immundefekten

Personen mit mangelhafter Abwehrfunktion sind besonders empfänglich für Infektionen. Auch normalerweise harmlose Erreger, die immer in der Umgebung vorhanden sind, können problematisch werden. Impfungen sind lebenswichtige "Nachhilfestunden für das Immunsystem".

Spätestens vier Wochen vor einer Organtransplantation oder Beginn einer intensiven immunsuppressiven Behandlung sollte der Impfschutz nach Möglichkeit komplettiert werden. Zu achten ist besonders auf einen Schutz vor Pneumokokken und Varizellen bei seronegativen Patienten. Nach einer Transplantation sollte man mit Impfungen mindestens sechs Monate warten.

Totimpfstoffe sind bei jeglicher Immundefizienz ausnahmslos erlaubt. Alle Lebendimpfungen sind jedoch für Patienten mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten kontraindiziert. Auch während einer intensiven immunsuppressiven Therapie, beispielsweise bei einer Krebsbehandlung oder nach einer Organtransplantation, muss auf Lebendimpfstoffe verzichtet werden. Durch die Vermehrung attenuierter Impferreger könnte eine systemische Erkrankung ausgelöst werden. Eine lokale oder inhalative Steroidanwendung oder die systemische Gabe von weniger als 2 mg Prednisolon/kg KG/Tag oder höheren Dosen über maximal zwei Wochen Therapiedauer sind dagegen unbedenklich.

Abhängig vom Ausmaß der Schwächung sind Lebendimpfungen bei Teildefekten des Immunsystems möglich. Der behandelnde Arzt entscheidet im Einzelfall über die Impffähigkeit des Patienten. Da die Antikörperbildung ungenügend sein kann, sollte die Serokonversion immer mit einer Titerbestimmung kontrolliert werden. Gegebenenfalls muss nachgeimpft werden.

 

Schwere impfpräventable Infektionen bei Erwachsenen Alle für Erwachsene empfohlenen Standardimpfungen erfolgen mit Totimpfstoffen. Die Grundimmunisierung besteht meist aus mehreren Gaben. Der Schutz gegen Diphtherie und Tetanus muss alle zehn Jahre, gegen Pneumokokken alle sechs und gegen Influenza jedes Jahr aufgefrischt werden. Grundsätzlich gilt: Jede dokumentierte Impfung zählt. Bei unvollständiger Immunisierung wird also nur die fehlende Gabe nachgeholt. Totimpfstoffe können leichte Lokal- und Allgemeinreaktionen auslösen. Nicht oder nur mit Vorsicht geimpft werden sollten Personen mit bekannter Allergie gegen Bestandteile des Impfstoffs.

Diphtherie

Das Toxin von Corynebacterium diphtheriae löst eine lebensbedrohende Erkrankung mit systemischen Komplikationen wie Herzmuskelschäden und Lähmungen aus. Das Bakterium wird durch Tröpfcheninfektion von einem kranken oder gesunden Keimträger sowie durch Schmierinfektion der Haut bei direktem Körperkontakt übertragen. Die Letalität beträgt 5 bis 10 Prozent, unter ungünstigen Verhältnissen bis zu 25 Prozent. Die Erkrankung hinterlässt keine dauerhafte Immunität.

Eine hohe Impfbeteiligung hat die Diphtherie in Deutschland bis auf einzelne Fälle zurückgedrängt. Weltweit tritt sie aber weiterhin auf, wie die Epidemien in den GUS-Staaten gezeigt haben. Da weniger als zwei Drittel der Erwachsenen in Deutschland einen sicheren Impfschutz besitzt, kann die Diphtherie jederzeit wieder eingeschleppt werden.

Die Prophylaxe erfolgt mit einem Totimpfstoff, der detoxifiziertes Diphtherietoxin (Diphtherietoxoid) enthält. Die Grundimmunisierung mit drei Dosen sollte bereits im Kindes- und Jugendalter erfolgen. Nicht geimpfte Erwachsene oder Personen mit fehlendem Impfnachweis erhalten zwei Impfungen im Abstand von vier bis acht Wochen, eine dritte Impfung sechs bis zwölf Monate später (Schutzwirkung über 95 Prozent). Der Schutz beginnt etwa 14 Tage nach der zweiten Impfung. Wegen der schlechten Verträglichkeit bei älteren Kindern und Erwachsenen verwendet man für diese den "d"-Impfstoff mit einer um das 15fache verringerten Toxoid-Konzentration. Nach Möglichkeit sollten die Impfungen gegen Diphtherie und Tetanus kombiniert werden (Td-Impfstoff).

Influenza

Die Viren werden hauptsächlich in kleinen Flüssigkeitströpfchen beim ungeschützten Husten oder Niesen, sogar über mehrere Meter hinweg übertragen (Tröpfcheninfektion), aber auch indirekt über kürzlich mit Nasopharyngealsekret kontaminierte Hände oder Gegenstände.

Der Schweregrad der Influenza reicht von asymptomatischer Infektion bis zu tödlichem Ausgang. Die Erkrankung beginnt häufig mit rasch ansteigendem hohen Fieber, Muskelschmerzen und schwerem Krankheitsgefühl. Husten, Abgeschlagenheit und Krankheitsgefühl können eine bis zwei Wochen oder länger anhalten. Noch schwerer verläuft die Erkrankung, wenn eine sekundäre bakterielle Pneumonie entsteht. Besonders gefährdet sind Personen mit chronischen Grunderkrankungen, Bewohner von Alten- und Pflegeheimen und über 60-Jährige. Patienten mit chronischer Herz-Kreislauferkrankung können eine Myokarditis und Perikarditis erleiden. Eine Behandlung ist nur zu Beginn der Erkrankung innerhalb der ersten 24 bis 36 Stunden erfolgreich.

Influenza-Impfstoffe bestehen in Deutschland aus den Oberflächenproteinen Hämagglutinin und Neuraminidase (Spalt- und Subunitvakzine) der Serotypen A und B. Für Patienten über 65 Jahre werden auch adjuvierte Impfstoffe mit verstärkter immunogener Wirkung angeboten. Da sich die Influenza-Antigene ständig verändern, muss die Impfung jedes Jahr erneuert werden und zwar mit einem Impfstoff, der gemäß den aktuellen Empfehlungen der WHO zusammengesetzt ist. Eine einzige Dosis bietet nach etwa 14 Tagen den vollen Schutz.

Pneumokokken

Das bekapselte Bakterium Streptococcus pneumoniae ist der weltweit häufigste Erreger ambulant erworbener Pneumonien und Meningitis. Der Erreger wird von Mensch zu Mensch durch Tröpfcheninfektion übertragen.

Pneumokokken sind nicht obligat pathogen. Etwa 50 Prozent der Bevölkerung tragen sie oft jahrelang symptomlos auf den Nasen-Rachen-Schleimhäuten. Bei einer Schwächung der lokalen und systemischen Immunabwehr breiten sie sich aus und verursachen innerhalb von einem bis drei Tagen schwere Erkrankungen wie Pneumonie, Bakteriämie, akute Meningitis, Arthritis, Endokarditis, Peritonitis, akute Otitis media und Sinusitis. Bei Menschen ab etwa 50 Jahren kommen Lungenentzündungen am häufigsten vor, aus denen sich ein Pleuraempyem entwickeln kann. Zum Teil hinterlassen die Erkrankungen schwere Folgeschäden. Neben Zerebralschäden kann es zu Hörschäden oder sogar zur Ertaubung kommen. In Deutschland sterben jährlich etwa 10 000 Menschen an einer Pneumokokken-Infektion.

Zwei unterschiedliche Impfstoffarten kommen zum Einsatz. Der Polysaccharid-Impfstoff wird für Erwachsene, Jugendliche und Kinder über zwei Jahren mit bereits reifem Immunsystem verwendet. Dieser schützt vor den 23 wichtigsten Kapseltypen, die etwa 90 Prozent der systemischen Infektionen auslösen. Die Wirksamkeit beträgt über 80 Prozent. Für die Grundimmunisierung reicht eine Dosis.

Bei geschwächtem Immunsystem ist das "reine" Kapselpolysaccharid nicht ausreichend immunogen. Die erforderliche T-Zell-abhängige Immunantwort kann jedoch erreicht werden, indem das Kapselpolysaccharid mit einem Carrierprotein wie Diphtherietoxoid (CRM197) verknüpft wird. Dieser Konjugatimpfstoff enthält sieben Kapseltypen. Um die Wirkung zu verstärken und das Serotypenspektrum auf 23 Komponenten zu erweitern, wird nach mindestens acht Wochen mit dem einfachen Polysaccharid-Impfstoff aufgefrischt und, falls indiziert, alle sechs Jahre geboostert.

Tetanus

Wundstarrkrampf wird durch das Exotoxin des Bakteriums Clostridium tetani ausgelöst. Die Sporen kommen weltweit im Erdreich und in den Ausscheidungen von Mensch und Tier vor. Sie sind äußerst resistent, überleben im Erdreich mehrere Jahre und können schon bei kleinsten Verletzungen oder Schäden der Hautoberfläche in den Körper eindringen. Unter sauerstoffarmen Bedingungen keimen sie aus und setzen das Toxin frei, das über die Blutbahn ins Rückenmark und Gehirn vordringt. Die Folge ist ein generalisierter Spasmus (Tetanie) der peripheren Muskulatur. Ist die Atemmuskulatur betroffen, drohen Erstickungsanfälle. Die Letalität liegt bei etwa 25 Prozent. Nach Schätzung der WHO sterben jährlich weltweit über 500.000 Menschen an Tetanus.

Schutz bietet die Impfung mit inaktiviertem Tetanustoxin (Tetanustoxoid-Totimpfstoff). Die Grundimmunisierung aus drei Dosen wird ab dem dritten Lebensmonat aufgebaut und im Kindes- und Jugendalter aufgefrischt (Schutzrate über 95 Prozent). Nicht geimpfte Erwachsene oder Personen mit fehlendem Impfnachweis sollten zwei Impfungen im Abstand von vier bis acht Wochen und eine dritte nach sechs bis 12 Monaten erhalten. Der Impfschutz beginnt 10 bis 14 Tage nach der zweiten Impfung.

 

Bei angeborenen oder erworbenen Immundefekten mit T- und/oder B-zellulärer Restfunktion, zum Beispiel Hypogammaglobulinämie, Komplement- und Properdindefekten, Krankheiten der Blut bildenden Organe, neoplastischen Erkrankungen und nach Knochenmarkstransplantation, sind die Impfungen gegen Influenza, Meningokokken (MenC-Konjugat plus Polysaccharid-Impfstoff mit den Gruppen A, C, W135, Y) sowie Pneumokokken (Konjugat- plus Polysaccharid-Impfstoff) indiziert. Nach sehr starker Immunsuppression oder Knochenmarkstransplantation ist später eine komplette Grundimmunisierung aller Routine- und Indikationsimpfungen zu erwägen.

Leukämie-Kranke sollten speziell gegen Varizellen geimpft werden. Die immunsuppressive Behandlung muss dazu für mindestens zwei Wochen unterbrochen werden. Etwa ein Viertel der Patienten kann Varizellen-ähnliche Symptome mit milden, kurz andauernden Hautausschlägen zeigen, in seltenen Fällen auch leichtes bis mittelschweres Fieber. Betroffen sind vor allem Patienten in der Phase der Erhaltungs-Chemotherapie. Unter intensiver immunsuppressiver Therapie oder Strahlentherapie sowie bei Patienten mit inkompetentem zellulären Immunsystem (Gesamt-Leukozytenzahl unter 1200/mm3 Blut) sollte auf die Varizellen-Impfung verzichtet werden.

HIV-positive Menschen

Impfungen gegen Hepatitis B, Influenza, Meningokokken (MenC-Konjugat plus Polysaccharid-Impfstoff mit den Gruppen A, C, W135, Y) und Pneumokokken (Konjugat- plus Polysaccharid-Impfstoff) werden für alle HIV-Positiven empfohlen, das heißt bei asymptomatischem und symptomatischem Verlauf. Im Frühstadium ohne Krankheitszeichen und ausreichender zellulärer Immunität sind zusätzlich Impfungen gegen Masern oder Masern-Mumps-Röteln, eventuell auch gegen Varizellen angezeigt (2). Werden Immunglobuline substituiert, sollten die Impfungen etwa zwei Wochen vor der nächsten Gabe erfolgen.

Bei fortgeschrittener Erkrankung ist nur noch eine geringe Immunantwort vorhanden. Lebendimpfstoffe sind dann kontraindiziert. Bei einer Ansteckung benötigen diese Patienten schnellstmöglich eine passive Immunisierung, beispielsweise Tetanus-Hyperimmunglobulin bei einer Wundverletzung oder Varicella-zoster-Immunglobulin bei Windpockenexposition.

Autoimmunerkrankungen

Allgemeine Impfempfehlungen für Menschen mit Autoimmunerkrankungen gibt es noch nicht. Ausbruch und Rezidive sind bei verschiedenen Erkrankungen vereinzelt in zeitlicher Nähe zu Impfungen beobachtet worden, wobei aber kein kausaler Zusammenhang festgestellt werden konnte. Theoretisch könnte eine Impfung – ähnlich wie eine Wildinfektion – bei Personen mit entsprechender Disposition eine Autoimmunerkrankung vorübergehend verschlimmern oder eine Erstmanifestation triggern.

Verschiedene Studien belegen, dass beispielsweise Patienten mit systemischem Lupus erythematodes die Influenza-Impfung fast immer gut vertragen. Die STIKO rät in ihrer neuesten Empfehlung Multiple Sklerose-Patienten zu einer Influenza-Impfung, wenn die Schübe durch Infektionen getriggert sind.

Erkrankungen der Milz

Patienten mit fehlender oder funktionsunfähiger Milz (anatomischer oder funktioneller Asplenie) sowie Sichelzellanämie oder Morbus Hodgkin sind gegenüber bekapselten Bakterien besonders anfällig. Daher sind diese Patienten für Impfungen gegen Haemophilus influenzae Typ b (Hib), Meningokokken (Gruppen A, C, W135, Y) und Pneumokokken prädestiniert. Bei geplanter Milzentfernung sollten alle Schutzimpfungen zwei Wochen vor dem Eingriff abgeschlossen sein. Andernfalls beginnt man damit frühestens zwei bis vier Wochen nach der Operation.

Um die Immunantwort zu verbessern, wird die Immunisierung gegen Meningo- und Pneumokokken erst mit einer Dosis Konjugatimpfstoff begonnen. Zur Boosterung und Erweiterung der Serotypen wird anschließend mit Polysaccharidimpfstoff gemäß Fachinformation weitergeimpft.

Impfungen für chronisch Kranke

Angeborene oder erworbene Herz- und Gefäßleiden wie Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, koronare Herzkrankheit (Angina pectoris), Herzmuskelerkrankungen (Myokardinfarkt), Störungen der Herzklappenfunktion, Herzfehler, Hypertonie und arterielle Durchblutungsstörungen sind eine Indikation für Impfungen gegen Influenza und Pneumokokken.

Auch Menschen, die an chronischer Bronchitis, Lungenemphysem, Asthma bronchiale, Schlafapnoe-Syndrom, Lungenentzündung, Tuberkulose, Lungenödem, Mukoviszidose oder anderen Erkrankungen der Atemwege leiden, sind anfälliger für Infektionen mit Influenza-Viren (echte Virusgrippe) und Pneumokokken-Bakterien. Bei ihnen verlaufen diese Krankheiten oft schwerer als bei sonst gesunden Patienten. Sie sollten deshalb gegen Influenza und Pneumokokken geschützt sein.

Gleiches gilt für Patienten mit Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes Typ 1 und 2, Ahornsirupkrankheit, Porphyrie, Erkrankungen der Schilddrüse und Nebenschilddrüse, Cushing-Syndrom oder Glucose-6-phosphatmangel.

Patienten, die an chronischer Hepatitis B und C, alkoholbedingten Leberkrankheiten und Leberzirrhose leiden, sind Kandidaten für die Hepatitis-A- (seronegative) und Hepatitis-B- (seronegative) sowie Influenza- und Pneumokokken-Impfung. Einen Schutz vor Influenza und Pneumokokken brauchen auch Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und chronischer Pyelonephritis.

Dialysepatienten sind besonders anfällig für Infektionen. Da die Immunantwort bei manifester Niereninsuffizienz und Dialysepflicht ungenügend sein kann, sollten alle von der STIKO empfohlenen Impfungen möglichst frühzeitig erfolgen, am besten noch vor Eintritt der Dialysepflicht. Besonders wichtig ist zusätzlich die Hepatitis-B-Impfung, für die bei Erwachsenen ein spezieller Impfstoff mit erhöhtem Antigengehalt zur Verfügung steht. Die Antikörperantwort und somit die Schutzwirkung können bei Dialysepatienten schwächer als bei Gesunden ausfallen. Dies gilt vor allem für die Hepatitis-B-, MMR- und Pneumokokken-Impfung. Der Hepatitis-B-Antikörpertiter sollte einen bis zwei Monate nach Abschluss der Grundimmunisierung sowie danach jährlich kontrolliert werden. Bei Nonrespondern kann die Impfung wiederholt und bei vorzeitig abgefallenem Titer bereits zu einem früheren Zeitpunkt aufgefrischt werden.

Angehörige als Schutzschild

Nicht geimpfte Kontaktpersonen stellen eine mögliche Infektionsquelle für die mit ihnen zusammenlebenden oder von ihnen betreuten, nicht immunen Risikopatienten dar. Umgekehrt bilden immune Kontaktpersonen für Ungeimpfte ein immunologisches Schutzschild.

Bei den Totimpfstoffen weist die STIKO vor allem auf die zusätzliche Influenza-Vakzine hin. Familienangehörigen und sonstigen Kontaktpersonen von Hepatitis-B-positiven Menschen wird außerdem die Hepatitis-B-Impfung empfohlen.

Neu in den STIKO-Empfehlungen: Da eine Keuchhusteninfektion (Pertussis) im Säuglingsalter sehr schwer verlaufen kann, raten die Experten dringend, enge Kontaktpersonen zu schützen. Frauen mit Kinderwunsch sollten ihren Impfschutz präkonzeptionell oder in den ersten Tagen nach der Geburt, Väter, Geschwister, Großeltern und Betreuer spätestens vier Wochen vor der Geburt des Kindes auffrischen lassen (Tabelle 2).

Da Immundefiziente selbst keine Lebendimpfstoffe bekommen dürfen, ist der Schutz ihrer Umgebung besonders wichtig. Masern-Mumps-Röteln- und Varizellen-Impfstoffe können bedenkenlos verabreicht werden, da sie nicht kontagiös sind. Ungeimpften, seronegativen Menschen oder Personen, die anamnestisch keine Windpocken hatten, wird deshalb zur Impfung geraten.

Keine Bedenken bei Operationen

Weder klinische Beobachtungen noch theoretische Erwägungen geben Anlass zu der Befürchtung, dass Impfungen und operative Eingriffe inkompatibel seien. Kleine Eingriffe können unbesorgt vorgenommen werden. Um mögliche Impfreaktionen und Komplikationen der Operation unterscheiden zu können, wird vor allem bei größeren Wahleingriffen ein Mindestabstand empfohlen: nach Totimpfstoffen drei Tage, nach Lebendimpfstoffen 14 Tage. Bei dringender Indikation ist ein Eingriff jederzeit möglich, ebenso kann bei vitaler Indikation geimpft werden.

Wegen der erhöhten Infektionsgefahr sollten Patienten vor ausgedehnten chirurgischen Eingriffen, zum Beispiel unter Verwendung einer Herz-Lungen-Maschine, gegen Hepatitis B geimpft werden.

Allergische Erkrankungen

Alle Impfungen sind geeignet. Nur bei einer bekannten systemischen Allergie gegen einen Bestandteil einer Vakzine, beispielsweise Antibiotika wie Neomycin und Streptomycin oder Hühnereiweiß, sollte eine Impfung unterbleiben. Vorsicht ist immer geboten, wenn bei früheren Impfungen generalisierte allergische Symptome wie Urtikaria, Glottisödem oder Anaphylaxie aufgetreten sind. Eine Hühnereiweiß-Allergie ist grundsätzlich keine Kontraindikation für eine Masern-Mumps-Röteln- oder FSME-Impfung. Heutige Vakzinen enthalten entweder gar kein oder nur eine kaum mehr nachweisbare und damit nicht signifikante Menge des Allergie auslösenden Ovalbumin (6).

Echte allergische Reaktionen sind mit einer geschätzten Häufigkeit von etwa 1 auf 450.000 Impfungen extrem selten. Selbst bei Patienten mit Ekzemen und Dermatosen wie Neurodermitis sind Impfungen nicht ausgeschlossen. Im Gegenteil, sie können gerade hier besonders indiziert sein. Eine spezifische Hyposensibilisierung und Impfungen sind zeitgleich möglich.

Apotheke als erste Anlaufstelle

Impfen ist ein Gebiet, das in alle medizinischen Fachrichtungen hineinspielt, leider aber von vielen Ärzten stiefmütterlich behandelt wird. Die Apotheke sollte hier ihre Chance sehen und sich zur ersten Anlaufstelle für die Impfberatung profilieren. Dazu müssen Apothekerinnen und Apotheker profundes Fachwissen laiengerecht vermitteln können. Ferner ist es entscheidend, die Menschen gezielt anzusprechen. „Aufhänger“ kann beispielsweise eine aktuell grassierende Epidemie wie Pocken, SARS oder Vogelgrippe sein. Auf Grund der Medienberichte sieht die Bevölkerung hier die mögliche Bedrohung. Auch beim Zusammenstellen einer Reiseapotheke bieten sich gute Gelegenheiten, nach dem Impfschutz zu fragen.

Ältere Erwachsene und chronisch Kranke kommen wegen ihrer Dauermedikamente meist regelmäßig als Stammkunden in die Apotheke. Bei dieser bedeutenden Zielgruppe sollte im Rahmen der pharmazeutischen Betreuung immer an eine Impfberatung gedacht werden, denn: Impfen ist die natürliche Gesundheitsvorsorge für Kinder und Erwachsene.

 

Literatur

  1. www.provaccine.ch/html/zugergespraeche.htm 
  2. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission am Robert Koch Institut (STIKO). Epidem. Bulletin Stand Juli 2004; www.rki.de/INFEKT/EPIBULL/2004/30_04.PDF
  3. Gesund alt werden, Impfungen für alle ab 60. Deutsches Grünes Kreuz e. V., Impfblick Sept. 2002.
  4. Robert Koch-Institut in Zusammenarbeit mit dem Statistischen Bundesamt, Gesundheit im Alter. Gesundheitsberichtserstattung des Bundes. Heft 10/2002, S.14-15.
  5. Interne Untersuchung der Barmer Ersatzkasse 2001.
  6. Hinweise für Ärzte zum Aufklärungsbedarf bei Schutzimpfungen. Epidem. Bulletin Nr. 6 vom 6. Februar 2004., S. 34-52. www.rki.de/INFEKT/EPIBULL/2004/06_04.PDF

 

Hintergrundliteratur

  • Schmitt, H.-J., Hülße, C., Raue, W., Schutzimpfungen 2003. Infomed- Med. Verl. Berlin 2003.
  • Quast, U., Ley, S., Schutzimpfungen im Dialog. 3. Aufl., Verlag im Kilian, Marburg 1999.

 

Die Autorin

Irene von Majewski studierte von 1975 bis 1978 an der Philipps-Universität in Marburg Pharmazie. Nach dem praktischen Jahr in einer öffentlichen Apotheke in Marburg schloss sie im November 1979 ihre Ausbildung mit der Approbation ab. Danach war sie in verschiedenen öffentlichen Apotheken tätig. Von 1982 bis 1999 leitete sie die Haspel-Apotheke in Marburg. Während dieser Zeit erwarb sie die Qualifikation als Fachapotheker für Offizinpharmazie mit den Zusatzbezeichnungen Gesundheits- und Ernährungsberatung. Seit 2001 arbeitet sie beim Deutschen Grünen Kreuz e. V. in Marburg, unter anderem zu den Schwerpunktthemen Impfen und Naturmedizin.

 

Anschrift der Verfasserin:
Irene von Majewski
Deutsches Grünes Kreuz e. V.
Im Kilian-Schuhmarkt 4
35037 Marburg
irene.von.majewski@kilian.de

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