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Keine Zeit zu verschenken

15.09.2003
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Gesundheitsreform

Keine Zeit zu verschenken

von Thomas Bellartz, Berlin, und Daniel Rücker, Eschborn

Roh- und Gesetzentwürfe, Konsensrunden und Eckpunkte hielten das Gesundheitswesen in den vergangenen Monaten in Atem. Zum Deutschen Apothekertag, einem der wichtigsten der vergangenen Jahre, skizziert die PZ den Weg der Reform und deren mögliche Auswirkungen.

Joschka Fischer macht Stimmung. Stimmung für die Bürgerversicherung und natürlich in eigener Sache. Und er macht Stimmung gegen das Apothekensystem.

Um Missverständnissen vorzubeugen: Der Bundesaußenminister und Vizekanzler dieser Bundesregierung wettert nicht gegen die jetzt noch real existierende Apothekenlandschaft – also gegen die vermeintlich alten Zöpfe, die abgeschnitten werden müssen. Fischer ist mit dem Gesundheitskonsens unzufrieden. Ihm gehen beschränkter Mehrbesitz und Versandhandel in engen Grenzen nicht weit genug. Damit ist Fischer nicht allein.

Der Ausflug des Außenpolitikers ist aber eben das jüngste Beispiel, das die Lage der deutschen Apothekerinnen und Apotheker beschreibt. Der Ober-Grüne rangiert seit Monaten unangefochten an erster Stelle unter Deutschlands nicht nur prominentesten, sondern eben auch beliebtesten Politikern. Was Fischer sagt, finden viele hier zu Lande gut – und das über Parteigrenzen hinweg. Gut finden, ohne zwingend zu hinterfragen, was der Minister bezweckt, welche Ziele er verfolgt und ob er überhaupt welche verfolgt.

Nahe am Populismus

Es ist genau diese gesellschaftspolitische Geisteshaltung, ganz nahe am Populismus, mit der sich die deutschen Apotheker auch in den kommenden Monaten und Jahren auseinander setzen müssen. Ob sie wollen oder nicht – es gibt viele Gegner. Die sind bemüht, ein ganz anderes Licht auf das Apotheken-A zu werfen, als dem Berufsstand lieb sein kann.

Auch wenn das von Regierung und Opposition zusammengeschusterte Reformwerk allen Beteiligten zumindest eine Verschnaufpause verschafft, ist klar: Die Diskussionen um den Fortbestand einer freiberuflich geprägten Apotheke sind längst noch nicht beendet.

Nicht nur bei den Grünen hat sich neben der Liebe zur Bürgerversicherung festgesetzt, dass in einem sanierungsbedürftigen Gesundheitswesen insbesondere die Arzneimittelversorgung und mittendrin die Apotheke neu definiert werden muss. Die Kette soll kommen – ohne wenn und aber, ohne Grenzen. Fremd- und Mehrbesitz sind für die Abgeordnete Birgitt Bender und Konsorten längst kein Tabu mehr.

ABDA, Kammern und Verbände werden also auch in Zukunft eine Abwehrhaltung einnehmen müssen – ob das in der Öffentlichkeit ankommt oder nicht. Klar ist: Gegen Politgrößen vom Format eines Joschka Fischer, der mangelnden gesundheitspolitischen Sachverstand durch Beliebtheit, Eloquenz und mitunter auch schlichten Populismus wettmacht, hilft nicht viel.

Die Hoffnung darauf, dass die Behörden und die Justiz einem gesetzeswidrigen Treiben zukünftig Einhalt gebieten, darf man sicherlich haben. Ob es aber hilft? Wohl kaum. Das Beispiel Versandhandel und dessen Startfinanzierung durch fortwährenden Gesetzesbruch deutscher Krankenkassen hat deutlich gemacht, wie schwach Aufsichtsorgane agieren und wie eng sie an die politisch motivierten Entscheider im Gesundheitsministerium gekoppelt sind.

Grundsteinlegung

Die kommenden Monate bilden den Auftakt für eine schleichende Umwälzung der Apothekenlandschaft. Es wird keinen scharfen Schnitt, kein schnelles Kommen und Gehen geben, wie es Fischer am liebsten gesehen hätte. Neben den bereits bekannten ausländischen Internet-Apotheken wollen nun auch deutsche Unternehmen in den Versandhandel einsteigen. Da werden Grundsteine für Versandapotheken gelegt und Kooperationen zwischen einzelnen Versendern geschaffen. Insider rechnen damit, dass sich in den kommenden Monaten möglicherweise bis zu hundert Versandapotheken gründen werden.

Das muss nicht unbedingt schlecht sein für all die Übrigen, die ihr Heil auch weiterhin in ihrer Offizin und nicht im Versand suchen. Denn Experten rechnen auf Grund der erwarteten Gesetzeslage damit, dass sich die Margen für Versandhändler drastisch verschlechtern, wenn zu viele den Markt aufmischen wollen. Das bedeutet, dass sich Versand nur dann lohnt, wenn möglichst schnell möglichst hohe Marktanteile erzielt werden können. Je mehr Versandapotheken sich allerdings um den Kuchen streiten, desto niedriger wird die Chance für jede einzelne, möglichst bald schwarze Zahlen zu schreiben.

Das ist besonders für diejenigen Problematisch, die das gegebene Kapital mehren sollen. Denn genau hier liegt das nächste Problem: Fremdkapital bleibt tabu, insbesondere dann, wenn es gegeben wird, um Entscheidungen innerhalb einer Apotheke zu beeinflussen oder gar zu lenken. Da aber für den Aufbau und den Betrieb einer Versandapotheke mehrstellige Millionenbeträge nötig sind, dürften sich nur wenige Apotheken an den Start trauen.

Dass es vielfältiger als bisher in der deutschen Apothekenlandschaft zugehen wird, dafür sprechen die zahllosen Angebote, die nun den Apothekenleiterinnen und -leitern auf die Tische flattern. Das Wort Kooperationen hat zwar nicht erst gestern Einzug in die Offizin gefunden. Aber die groß angelegten Maßnahmen des Großhandels, mancher Hersteller und anderer Marktpartner machen deutlich, dass die Apotheke immer noch als optimale Basis für ökonomischen Erfolg am Gesundheitsmarkt angesehen wird. Die Expopharm wird in diesem Jahr ein Tummelplatz für Goldgräber sein, die die Apotheke neu erfinden wollen – und den Patienten gleich mit.

Kein brutaler Wettbewerb

Allerdings wird sich die Apothekenlandschaft in den kommenden Monaten eher langsam verändern. Die jüngsten Änderungen im Gesetzeswerk, insbesondere bei der Ausgestaltung der Integrierten Versorgung, haben dafür gesorgt, dass am 1. Januar 2004 kein brutaler Verdrängungswettbewerb über die Preisgestaltung beginnen wird. Trotzdem spielt der Preis in Zukunft eine deutlich größere Rolle als bisher.

Die Vielzahl der Kooperationen wird zwangsläufig dazu führen, dass sich die einzelnen Anbieter mit ihren Dachmarken- und Kooperationsmodellen nicht nur bei den Leistungen gegenseitig über-, sondern sehr schnell auch im Preis unterbieten wollen. Ein Preiswettbewerb wird sich zwangsläufig einstellen.

Auch auf der lokalen Ebene nimmt der Wettbewerb zu. Die Lockerung des Mehrbesitzverbotes klingt für diejenigen, die investieren wollen und können, auf den ersten Blick verlockend. Aber, da mag Fischer fordern was er will, unsere Marktwirtschaft ist eben immer noch sozial ausgerichtet. Und das bedeutet beispielsweise, dass das Kartellrecht auch für den lokalen und regionalen Wettbewerb zwischen und von Apotheken gilt. Das sollten all diejenigen bedenken, die bereits planen, die Marktmacht in ihrer Gemeinde oder Kleinstadt zu übernehmen. Wegen des Kartellrechts ist die regionale Eingrenzung des Mehrbesitzes im Grundsatz sogar hilfreich, um Kettenbildung in einigen Regionen per se zu verhindern.

Schwer durchschaubar ist derzeit die Rolle der Großhandlungen. Bereits heute ist das Angebot überschaubar. Das Oligopol hat in der Vergangenheit für einen aus Sicht der Apotheken funktionierenden Rabattwettbewerb gesorgt. Auch wenn die Großhandelsmarge halbiert wurde, dürfte sich weiterhin ein Rabattwettbewerb einstellen – wie die Rabatte freilich geleistet werden, ist die Frage. Der Schlüssel für diesen Wettbewerb mit Rabatten liegt natürlich in erster Linie in der Größe einer Apotheke und in deren Einkaufsvolumen. Es wird sich also die Verlagerung des Einkaufs auf einen einzigen Lieferanten dynamisch fortsetzen. Damit nicht genug, werden die Großhändler bemüht sein, Einkauf und Rabattgewährung mit der Teilnahme an ihren Kopperationsmodellen zu koppeln. Die Bindungen sollen nach der PZ-Informationen mindestens mittelfristig sein. Beim Großhandel versteht man darunter eine Vertragslaufzeit von mindestens einem Jahr. Durchaus möglich ist aber auch, dass Rabatt und Einkaufsvorteile an die Vertragsdauer gebunden werden.

Fraglich ist, ob die Intention der Politik Erfolg haben wird, das Gesetz rund um den beschränkten Mehrbesitz juristisch wasserdicht zu machen. Es ist zu erwarten, dass es bereits in Kürze Klagen gegen eine solche Beschränkung geben wird. Dann wird sich zeigen, inwieweit die Texte der Beamten aus dem Gesundheitsministerium Bestand haben werden.

Atempause in Sicht

Schwer einschätzbar ist, ob die Diskussion um die Arzneimittelversorgung insgesamt anhalten wird. Nachdem Arzneimittel, Apotheken und Pharmaindustrie seit mehr als zwei Jahren die Medien permanent beschäftigten, verschafft das Reformgesetz zunächst sicherlich auch eine mediale Atempause. Doch nach offizieller Zulassung von Versand und Mehrbesitz wird eine neue Diskussion entbrennen. In einem Hintergrundgespräch hat ein Kassenmanager bereits angekündigt, man werde Mitte 2004 eine große Umfrage bei Kunden und Patienten starten. Im Mittelpunkt stehe die Frage, wo Qualität und Service besser seien – bei der traditionellen Offizin-Apotheke, bei der Mini-Kette oder gar beim Versandhandel. Die politische Schlagrichtung ist klar: Solche Umfragen haben auch in Zukunft nur ein einziges Ziel, nämlich für eine Veränderung des Marktes zu sorgen.

Seit Jahren beschäftigen sich Juristen nun mit dem Versandhandel von Arzneimitteln. Auch wenn der Gesetzgeber vermeintlich etwas Gutes beabsichtigte und die Apothekerinnen und Apotheker vor einem Urteil des Europäischen Gerichtshofs retten wollte – juristisch ist der Fall noch immer nicht erledigt.

Das ist symptomatisch für die Gesetzlage in der Gesundheitspolitik und wird in jüngster Zeit einmal mehr belegt mit dem Urteil zum Bereitschaftsdienst in Krankenhäusern. Oft muss die Justiz das geraderücken, was der Gesetzgeber verbockt hat oder nicht zu lösen in der Lage ist.

Politisch zeigen sich Union und Liberale nun wieder an der Seite von Apothekerinnen und Apothekern. Man stehe zu diesem bestehenden System. Und das werde durch die beschränkte Zulassung des Mehrbesitzes nicht zerstört, sagte kürzlich der CDU-Sozialexperte Andreas Storm. Von Seehofer war diesbezüglich nichts mehr zu hören. Seine nicht nur auf dem Außerordentlichen Apothekertag vorgetragene Forderung nach einer Halbierung des Mehrwertsteuersatzes auf Arzneimittel hatte Seehofer bereits nach den ersten Gesprächen mit Ulla Schmidt beiseite gelegt. „Das ist nicht möglich“, übernahm der CSU-Vize recht schnell die Position der Gegenseite und ist nun wieder ganz in den bayerischen Wahlkampf eingestiegen.

Die Apotheken und mit ihnen ABDA, Kammern und Verbände dürften in Zukunft noch vorsichtiger mit den Aussagen der Politik sein. Genau dieselbe Vorsicht sollten Apotheken aber auch bei Angeboten aus ihrem Marktumfeld walten lassen.

Das Reformgesetz wälzt den Markt nicht in kürzester Zeit um. Wer nicht unbedingt mit einer Versandapotheke das große Rad drehen will, kann sich die Zeit nehmen, um Konzepte und Modelle sorgfältig zu prüfen, vielleicht sogar zu testen, ohne sich langfristig zu binden.

 

Elf schwere Monate

Seit dem 9. September liegt der endgültige Gesetzentwurf zur Gesundheitsreform vor. Er markiert den vorläufigen Endpunkt des verzweifelten Versuchs der Bundesregierung, die Gesetzliche Krankenversicherung zukunftsfest zu machen. Die Apotheker gehören fraglos zu den Leidtragenden der Reform. Ein Blick zurück zeigt aber auch, dass einige Katastrophen abgewendet werden konnten.

Der Startschuss fiel während des Apothekertags 2002, am Freitag, dem 11. Oktober. An diesem Tag traten Grünen-Chefin Claudia Roth und SPD-Fraktionsvorsitzender Franz Müntefering vor die Presse und verkündeten drastische Einschnitte für den Arzneimittelsektor. Auf Kosten von Apothekern, Großhandel und Pharmaindustrie sollten die maroden Finanzen der Gesetzlichen Krankenversicherung um 1,4 Milliarden Euro entlastet werden. Weitere Regelungen trafen Ärzte, Krankenkassen und andere Leistungserbringer.

Die Nachricht schlug in der Apothekerschaft ein wie eine Bombe. Schnell war klar, dass die Pharmazeuten die Hauptlast tragen werden. Formal sollte der Betrag zwar auf Großhandel (600 Millionen Euro), Apotheker (400 Millionen Euro) und Industrie (420 Millionen Euro) aufgeteilt werden. Es bedurfte aber keiner seherischen Fähigkeiten um vorherzusagen, dass der Großhandel seinen Anteil über Rabattkürzungen auf die Apotheker abwälzen würde. Am folgenden Tag bezeichnete der Deutsche Apothekertag die Pläne in einer Resolution dann auch als „Generalangriff auf die deutsche Apotheke“.

Bis zum Jahresende wurde das Gesetz mit großem Druck über die parlamentarischen Hürden getrieben. ABDA, Kammern und Verbände wiesen in zahlreichen Einzelgesprächen Politiker aller Parteien auf die ungerechte Verteilung der Lasten hin, am Kern des Gesetzes konnten sie jedoch nichts mehr ändern. Am 20. Dezember 2002 verabschiedete der Deutsche Bundestag das Beitragssatzsicherungsgesetz (BSSichG) und besiegelte damit eine faktische Teil-Enteignung der selbstständigen Apotheker. Nach Berechnungen der ABDA beschert das Gesetz jeder Apotheke für 2003 einen durchschnittlichen Ertragsrückgang um 45.000 Euro.

Im Gegensatz zu anderen Berufsgruppen konnte die ABDA zwar noch einige Verbesserungen für die Apotheker erreichen. Angesichts der katastrophalen Finanzlage der Kassen war die Regierung zu einem grundsätzlichen Kurswechsel nicht bereit. Daran änderte auch die intensive Öffentlichkeitsarbeit der Heilberufler nichts. Eine Großdemonstration des Bündnisses für Gesundheit am 12. November 2002 verpuffte ebenso wirkungslos, wie die intensive regionale und überregionale politische Arbeit von Apothekern und Ärzten.

Keine übermäßige Belastung

Grund für die Beratungsresistenz der Politiker war wohl auch die Informationspolitik des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS). Hartnäckig erklärte vor allem die parlamentarische Staatssekretärin Marion Caspers-Merk den Abgeordneten der Regierungsparteien, der Großhandel werde seinen Sparbeitrag nicht auf die Apotheker abwälzen, diese würden nicht übermäßig belastet.

Dass dies so nicht stimmte, ließ sich nicht lange verbergen. Im Februar 2003 tauchte ein internes BMGS-Schreiben auf. Danach hatten die Fachleute im Ministerium bereits im Oktober 2002 damit gerechnet, dass der Großhandel den größten Teil seines Zwangsrabattes an die Apotheken weitergeben würde.

Dieses Schreiben sowie zahlreiche Gespräche, die Apotheker mit Abgeordneten der Regierungsparteien geführt hatten, sorgten dafür, dass innerhalb der Fraktionen der Unmut über das BSSichG wuchs. Bereits bei der Verabschiedung im Dezember hatten 59 Abgeordnete von Grünen und SPD dem Gesetz nur unter Vorbehalt zugestimmt. Sie verknüpften ihr Ja mit einer Überprüfung, in welchem Umfang die Apotheker durch das BSSichG zur Kasse gebeten werden.

Im März präsentierte ABDA-Geschäftsführer Dr. Frank Diener erste Zahlen, zu den Auswirkungen des BSSichG. Danach gab der Großhandel durchschnittlich 85 Prozent seines Zwangsabschlages in Form von Rabattkürzungen an die Apotheker weiter. Berechnungen im Mai kamen auf eine Quote von 79 Prozent.

In der Folge eskalierte der Streit zwischen dem Ministerium und einem Teil des SPD-Fraktion. Zum Leidwesen der Apotheker ging aber Ministerin Ulla Schmidt daraus als Siegerin hervor. Trotz massiver Bedenken konnten sich die aufständischen Sozialdemokraten nicht durchsetzen. Das BSSichG wurde nicht geändert. Bislang hat es mehreren tausend Apothekenmitarbeitern den Arbeitsplatz gekostet, hinzu kommen zahlreiche Apothekenangestellte, die Gehalts- und Stundenkürzungen hinnehmen mussten.

Erste Reform-Eckpunkte

Das Interesse der Politik am BSSichG verblasste auch deshalb, weil es sehr schnell zum Auslaufmodell wurde. Zwar wird es bis zum Jahresende weiter gelten und damit die Apotheker belasten, die ungeteilte Aufmerksamkeit der Parteien richtet sich aber spätestens im Frühjahr auf den von Ulla Schmidt geplanten großen Reformentwurf. Bereits Anfang Februar verkündete sie zum ersten Mal die Eckpunkte für eine umfassende Gesundheitsreform. Es sollten nicht die letzten sein.

Sekundiert vom Gesundheitsökonom und Kommissions-Chef Professor Dr. Bert Rürup präsentierte sie einen Reformentwurf, bei dem Apothekern das kalte Grausen kam: Der Versandhandel mit Arzneimitteln sollte erlaubt, das Mehrbesitzverbot abgeschafft und die Preisverordnung novelliert werden. Außerdem wurde das allseits ungeliebte Kind „Deutsches Zentrum für Qualität in der Medizin“ geboren und Krankenkassen die Möglichkeit eingeräumt, Einzelverträge mit Leistungserbringern abzuschließen. Zum 1. Januar 2004 sollte das Gesetz in Kraft treten. Doch Schmidt wusste schon zu dieser Zeit, dass es so nicht kommen wird.

Für ihr Konzept brauchte sie das Plazet der Opposition. Ein großer Teil ihrer Reformvorhaben betraf auch die Länder und bedurfte somit der Zustimmung des von der Union dominierten Bundesrates. Die Opposition zierte sich zu dieser Zeit nach besten Kräften. Zu einem zweiten Lahnstein war man nicht bereit. Stattdessen präsentierte die Union ein eigenes Konzept und beauftragte Ex-Bundespräsident Roman Herzog mit der Bildung einer Konkurrenz-Kommission zu Rürup.

Die Reformvorschläge der Union waren Balsam auf die Wunden der Apotheker. Im Gegensatz zur Regierung wollte die Union den Apotheker ohne Abstriche als freien Heilberuf erhalten. Der Versandhandel sollte verboten bleiben, und auch vom Mehrbesitz hielten die Unions-Gesundheitsexperten Horst Seehofer, Annette Widmann-Mauz und Andreas Storm nichts. Das Konzept hatte nur einen Fehler. Es hatte noch weniger Chancen, umgesetzt zu werden als Schmidts Entwurf.

Immerhin stachelte die Union die Regierung zur Arbeit an. Aus dem Ministerium folgten im Wochentakt Konzepte und Rohentwürfe mit immer neuen Namen. Ende Februar sorgte ein als dritter Rohentwurf tituliertes, 250 Seiten starkes Werk für Aufruhr. Im Grunde wiederholten sich in ihm die bereits vorab verkündeten Grausamkeiten für Apotheker, sie waren aber konkreter ausformuliert. Der Versandhandel aus öffentlichen Apotheken sollte genehmigungspflichtig und der Mehrbesitz auf fünf Apotheken begrenzt werden. Die Umgestaltung der Preisverordnung sah eine Begrenzung des Großhandelszuschlags auf 15 Prozent und 72 Euro vor. Die Apothekenspannen sollten ebenfalls gekappt werden. Bereits in diesem Entwurf war eine Preisfreigabe für OTC-Produkte vorgesehen.

Außerordentlicher Apothekertag

Die Reformvorstellungen der Bundesregierung waren auch Gegenstand des Außerordentlichen Apothekertags in Berlin am 19. März in Berlin. Nachdem ABDA-Präsident Hans-Günter Friese mit einer kämpferischen Rede die aufkommenden Dissonanzen im Berufsstand schlichten konnte, offenbarten sich diametral gegensätzliche gesundheitspolitische Positionen von Regierung und Opposition.

Während die SPD-Politikerinnen Ulla Schmidt und Gudrun Schaich-Walch ebenso wie die Grüne Birgitt Bender keinen Zweifel daran ließen, dass sie den Arzneimittelmarkt um jeden Preis deregulieren wollen, erhielten die Apotheker von der Opposition kräftigen Rückenwind. Seehofer und der FDP-Gesundheitspolitiker Dr. Dieter Thomae sprachen sich gegen die Pläne der Bundesregierung aus. Seehofer forderte sogar die Bundesregierung auf, sich bei der Europäischen Union für den Fortbestand des deutschen Versandhandelsverbotes einzusetzen. Beide lehnten sich weit aus dem Fenster: Eine Einigung zwischen Regierung und Opposition werde es nur geben, wenn Versandhandels- und Mehrbesitzverbot nicht angetastet würden. Ein gemeinsames Konzept zur Gesundheitsreform von Regierung und Opposition schien ferner denn je. Das war vor sechs Monaten.

Kombimodell gegen Versandhandel

Nachdem das BMGS im ersten Eckpunktepapier eine Änderung der Arzneimittelpreisverordnung angekündigt hatte, beschlossen ABDA und Deutscher Apothekerverband (DAV), ein eigenes Honorierungsmodell zu entwickeln. Der Außerordentliche Apothekertag hatte einen entsprechenden Auftrag erteilt. Die neue Vergütungsordnung sollte das Apothekerhonorar vom Arzneimittelpreis entkoppeln und gleichzeitig teure Arzneimittel preiswerter machen.

Die Strategie war ohne Frage richtig. Trotz der Versprechen der Opposition war bereits im März erkennbar, dass das Versandhandelsverbot nicht mehr lange Bestand haben würde. Das neue Honorarmodell mit höheren Spannen im unteren und geringeren im oberen Preisbereich nimmt den Versendern die Lust an ihrem Geschäft. Für sie sind allein hochpreisige Arzneimittel interessant. Durch eine Absenkung der Spannen oder einen Festzuschlag, wird das für den Versand interessante Arzneimittelsegment kleiner.

Vom Arzneimittelpreis unabhängige Festzuschläge haben noch einen zweiten Vorteil: Bislang waren die Apotheker systemimmanent Leidtragende jeder Kostendämpfung im Arzneimittelbereich, auch wenn die Apothekenspanne nicht explizit gekürzt wurde. Da die Vergütung bis heute hauptsächlich über prozentuale Zuschläge auf den Arzneimittelpreis erfolgt, bedeutet jede Preisabsenkung zwangsläufig einen Ertragsverlust.

Fieberhaft wurde nun im Deutschen Apothekerhaus an einem Modell gearbeitet, das alle notwendigen Anforderungen erfüllt. Ende April stellten die Apotheker dem BMGS das so genannte ABDA-Modell vor. Es sah einen Festzuschlag von 8,55 Euro zuzüglich 3 Prozent des Großhandelshöchstabgabepreises je Arzneimittelpackung vor. Die Krankenkassen sollten einen Abschlag von einem Euro erhalten. Außerdem sollten die Rezepturzuschläge auf 4,50, 9 und 14 Euro und die Notdienstgebühr auf 5 Euro (bis 22 Uhr), beziehungsweise 10 Euro (ab 22 Uhr) erhöht werden. Das Modell gestand den Apothekern eine Gesamtvergütung in Größenordnung von 2002 zu.

Zustimmung der Politik

Die Reaktionen auf das ABDA-Modell waren kontrovers. Die Politik bezeichnete die Entkopplung von Arzneimittelpreis und Honorar fast unisono als „Schritt in die richtige Richtung“. Innerhalb der Apothekerschaft gab es Lob aber auch heftige Kritik. Aus der Logik des Konzeptes müssen Apotheken mit einem hohen Rezeptdurchschnitt Ertragseinbußen hinnehmen. Naturgemäß kamen aus dieser Gruppe die meisten Angriffe auf die Autoren des Konzeptes.

Spätestens am 28. Mai zeigte sich, dass es keine Alternative zu einer preisunabhängigen Honorierung geben würde. An diesem Tag stellte Gesundheitsministerin Schmidt den Entwurf zum Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz (GMG) vor. Die im Rohentwurf angedrohte Liberalisierung des Arzneimittelmarktes wurde bittere Realität für die Apotheker. Das Festhalten an der alten Preisverordnung hätte der öffentlichen Apotheke über einen großen Bereich des Arzneimittelmarktes Wettbewerbsnachteile gegenüber den Versandapotheken beschert. Neben dem Versand sah das GMG auch den Mehrbesitz vor - begrenzt auf fünf Apotheken, aber höchstens ein Drittel in einer Gemeinde.

Das ABDA-Honorar-Modell hatte die Regierung zwar im Grundsatz übernommen, allerdings hatte sie die Spannen drastisch gekürzt. 7,30 Euro plus 3 Prozent pro Packung minus 2 Euro Kassenabschlag erschienen dem Ministerium genug. OTC-Arzneimittel sollten aus Erstattungsfähigkeit und Preisverordnung herausgenommen werden.

Die Apothekerschaft war entsetzt. Auf der einen Seite drohten erhebliche Strukturveränderungen und auf der anderen gestand die Regierung ihnen nur noch ein insuffizientes Honorar für ihre Arbeit zu. Angesichts der Vorschläge blieb den Apothekern nur die Hoffnung auf die Opposition. Diese kündigte noch am Tag der Vorstellung ihren Widerstand gegen das Gesetz an. In einer Erklärung bezeichnete die Arbeitsgruppe Gesundheit der CDU/CSU-Fraktion das Gesetz als „Makulatur“. Auch Seehofer nahm seine zuvor zaghaft angedeutete Dialogbereitschaft wieder zurück und bescheinigte Ulla Schmidt ein „miserables Handwerk“. Alles lief auf zähe Verhandlungen im Vermittlungsausschuss hinaus.

Doch es kam anders. Anfang vom Ende des gesundheitspolitischen Streits zwischen Regierung und Opposition war das Reformkonzept der Union. Am 17. Juni stellten CDU-Vorsitzende Angela Merkel und CSU-Landesgruppenchef Michael Glos den Entwurf ihrer Bundestagsfraktion vor. Von Versandhandel und Mehrbesitz stand nichts im Papier. Für die Apotheker gab es keinen Grund zur Aufregung, dagegen aber für Horst Seehofer. Die Union wollte den Zahnersatz aus dem Leistungskatalog streichen. Seehofer war entsetzt und ging am Tag der Konzeptverkündung auf Tauchstation. Die Regierung lehnte die Vorschläge der Union erwartungsgemäß als sozial unausgewogen ab.

Innerhalb der nächsten Tage kam es zu einer überraschenden Wendung. Regierung und Opposition hatten erkannt, dass sie im Alleingang nicht zum Ziel kommen würden, und vereinbarten ein gemeinsames Vorgehen. Die parlamentarische Debatte über das GMG wurde ausgesetzt. Der kurzzeitig verschollene Seehofer war zwar immer noch gegen Teile des Reformkonzeptes seiner Partei, wurde aber dennoch deren Verhandlungsführer.

Kompromiss nach vier Wochen

Am 24. Juni starteten neun Gesundheitspolitiker von SPD, Union und Grünen hinter verschlossenen Türen die Verhandlungen über eine gemeinsame Reform. Die FDP musste vorerst draußen bleiben. Ihr Gesundheitsexperte Thomae durfte erst an späteren Sitzungen teilnehmen, dann wurden auch Vertreter der Länder beteiligt.

Nach vier Wochen intensiver Arbeit und öffentlichem Schweigen war dann der Kompromiss geboren. Ende Juli einigten sich Regierung und Opposition nach einer langen, heißen Nacht auf ein 19-seitiges Eckpunktepapier. Herausgekommen war ein Kompromiss, bei dem beide Seiten Federn lassen mussten: die Regierung beim Zahnersatz, die Opposition bei den Apotheken.

Auch wenn die gemeinsamen Eckpunkte etwas weniger dramatisch für die Apotheker sind als der GMG-Entwurf, enthalten sie doch Regelungen, die die Union vorher zu verhindern versprochen hatte: Der Versandhandel mit Arzneimitteln soll unter strengen Auflagen erlaubt werden, ebenso der Mehrbesitz, der allerdings auf drei Nebenstellen begrenzt wird. Einige Passagen aus dem GMG-Entwurf fanden sich weitgehend unverändert in den Eckpunkten wieder: etwa die Aufhebung der Preisbindung für OTC-Arzneimittel und ihre Herausnahme aus der Erstattungsfähigkeit.

Bei anderen Punkten konnten die Apotheker deutliche Verbesserungen im Vergleich zum SPD-Entwurf registrieren. Das Honorar der Apotheker wurde in den Eckpunkten mit 8,10 Euro minus 2 Euro GKV-Abschlag pro Packung festgelegt - immerhin 80 Cent mehr als im GMG-Entwurf.

Die auf den ersten Blick akzeptable Honorarerhöhung war allerdings mit einem großen Pferdefuß versehen: In der Integrierten Versorgung sollen Kassen die Möglichkeit erhalten, Arzneimittelpreise abweichend von der Preisverordnung zu vereinbaren. Eine scheinbar nebensächliche Regelung, betrifft sie doch nur einen kleines Segment der Versorgung. Die Sorge der ABDA ist dennoch groß. Sie befürchtet, dass die Kassen die integrierte Versorgung dazu nutzen wollen, den einheitlichen Arzneimittelabgabepreis durch die Hintertür abzuschaffen.

Die Apotheker waren von den Eckpunkten enttäuscht. Die Union hatte es nicht geschafft, Versandhandel und Mehrbesitz zu verhindern. Zwar ist nun die Liberalisierung in engeren Grenzen als ursprünglich geplant, Seehofers striktes Nein war aber Makulatur.

Die folgenden Tage waren geprägt von Streitigkeiten zwischen Opposition und Bundesregierung. Es ging vor allem um den Zahnersatz und das Krankengeld. Von der Öffentlichkeit weitgehend unbemerkt, stritten sich die beiden Parteien aber auch über zwei Punkte, die die Apothekerschaft direkt betreffen: Im Gesetzentwurf fehlte der vereinbarte Passus, der die Positivliste stoppen sollte und beim Mehrbesitz hatten beide Seiten unterschiedliche Auffassungen davon, was eine im Gesetz erwähnte „Nebenstelle“ denn sein könnte.

Die Union bestand darauf, mit dieser Formulierung seien Zweigstellen nach § 12 des Apothekengesetzes gemeint. Eine Interpretation, die die meisten Apotheker sicherlich begrüßt hätten. Nach Lesart der Union sollte diese Regelung in Zukunft auf drei statt auf eine Zweigstelle begrenzt werden.

SPD und Grüne hatten freilich anderes im Sinn. Eine Ausweitung der Zweigstellen-Regelung war ihnen als Einstieg in den Mehrbesitz zu wenig. Für sie ist eine Nebenstelle eine Filiale, deren Betrieb keineswegs an einen Versorgungsnotstand gebunden ist. In den Schlichtungsverhandlungen Ende August setzte sich die Regierung mit dieser Sicht dann auch weitgehend durch. Seehofer und Schmidt einigten sich beim Mehrbesitz darauf, dass ein Apotheker drei weitere Filialen betreiben darf, für die er die vollständige pharmazeutische Verantwortung hat. Aus diesem Grund müssen die Apotheken alle in einem Landkreis oder im Nachbarkreis angesiedelt sein.

Mehr Erfolg hatten die Apotheker bei der Entschärfung der Integrierten Versorgung. Der Präsident der Bundesapothekerkammer, Johannes M. Metzger, und ABDA-Vizepräsident Heinz-Günter Wolf hatten Politikern von Union und SPD klargemacht, dass Abweichungen von der Preisverordnung das gesamte System zerstören könnten. Daraufhin wurde der Gesetzestext entschärft. Nun gilt auch in der Integrierten Versorgung die neue Preisverordnung. Statt über den Preis dürfen Kassen und Apotheken über Struktur und Qualität der Versorgung verhandeln. In letzter Sekunde konnte hiermit eine Regelung entschärft werden, die das Potenzial gehabt hätte, den einheitlichen Abgabepreis für verschreibungspflichtige Arzneimittel grundsätzlich in Frage zu stellen.

 

Interview

Die Sache ist zu wichtig

Kurz vor dem Deutschen Apothekertag in Köln sprach die PZ mit ABDA-Präsident Hans-Günter Friese über seine Erwartungen und die Kritik an der Arbeit von ABDA, Kammern und Verbänden.

PZ: Viele Apotheker hoffen noch darauf, dass der Gesetzentwurf zur Gesundheitsreform noch geändert wird. Sehen Sie Chancen?

Friese: Die Gespräche mit der Politik laufen noch weiter. Es wird vielleicht noch die eine oder andere technische Korrektur geben. Aber die für die kommende Woche angesetzte Anhörung ist eher eine rituelle Veranstaltung. Innerhalb von vier Stunden sollen Fragen und Antworten über einen vierhundert Seiten umfassenden Entwurf abgegeben werden.

Nein. Ich habe den Eindruck, dass sich Regierung und Union einig sind und das Gesetz nun durchziehen werden. Auch wenn man manchmal glauben mag, als sei beiden Seiten gar nicht wohl dabei.

Wer hofft, dass in letzter Minute der Versandhandel wieder aus dem Gesetz fliegt, oder die Freigabe der OTC-Preise zurückgenommen wird, der wird sicher enttäuscht.

PZ: Die Apotheker konnten den Versandhandel und den Mehrbesitz nicht verhindern. Hat die ABDA, haben die Berufsorganisationen Fehler gemacht?

Friese: Wenn es nicht so ernst wäre und wir in den vergangenen Monaten uns nicht fast ausschließlich mit der Reform beschäftigt hätten, dann müsste ich schmunzeln. Es wäre zu einfach, wenn die Politik immer nur und ausschließlich genau das täte, was wir Verbände durchsetzen wollen. Die Politik und insbesondere die Parteien haben eigene Interessen. Und sogar innerhalb von Parteien und Fraktionen gibt es noch Unterschiede. Dass über mögliche Fehler der ABDA oder auch in den Kammern und Verbänden diskutiert wird, ist vollkommen in Ordnung, solange wir uns nicht gegenseitig zerfleischen, um des Zerfleischens willen. Natürlich müssen wir wissen, was wir verbessern sollten, wie wir uns noch besser aufstellen können. Andererseits sind auch wesentliche Positionen der ABDA in das GMG eingeflossen. Wir alle finden die Lage schlimm. Aber jetzt ist es unsere Aufgabe, uns mit den neuen Rahmenbedingungen auseinander zu setzen und auch die vorhandenen Chancen zu nutzen. Sicher ist die ABDA ebenso wenig fehlerlos wie Kammern und Verbände. Aber das ist doch nicht der Grund für eine politische Entscheidung pro oder contra Apotheke. Die Gegenfrage muss lauten: Wie weit wäre der politische Konsens gegangen, wenn nicht die ABDA ihre Möglichkeiten voll ausgeschöpft hätte? Ich persönlich finde, dieser Frage wird zu selten nachgegangen.

PZ: Viele Politiker und immer größere Teile der Bevölkerung halten Mehrbesitz- und Versandhandelsverbot für unnötig. Sie sehen im Apotheker in erster Linie einen Händler, der sich dem Markt stellen soll. Gelingt es den Apothekern immer schlechter, sich als Heilberufler zu positionieren?

Friese: Man muss den Leuten auch in Zukunft erklären, was Mehrbesitz und Versandhandel für sie konkret bedeuten. Bei Abwägung von Vor- und Nachteilen kommen Versand und Fremd- wie Mehrbesitz sicher nicht so gut weg wie die Offizinapotheke. Das weiß der Patient genau. Aber er wird täglich beeinflusst von anderen Interessensgruppen. Wir müssen uns tatsächlich noch stärker als Heilberufler verstehen und auch in der Öffentlichkeit so darstellen. Wir können nicht die Kommerzialisierung einerseits beklagen und andererseits über Rohertrag und Umsatz reden. Deswegen dürfen wir nicht mehr über Verluste und Arbeitsplatzabbau jammern. Jetzt müssen wir die neuen Rahmenbedingungen nutzen und die Chancen ergreifen. Dazu gibt es keine Alternative.

PZ: Berufsinterne Kritiker werfen der ABDA vor, sie habe nicht rechtzeitig Konzepte für die anstehenden Herausforderungen entwickelt. Können Sie dies nachvollziehen?

Friese: Da wirft mancher den Stein zu früh. Und einige wollen werfen, obwohl sie genau wissen, was wirklich Sache ist. Schon zur Eröffnung des Deutschen Apothekertages werden sich manche verwundert die Augen reiben, die dachten, wir seien nicht vorbereitet. Nur weil außerhalb unseres Berufsstandes über unsere vermeintliche Starrheit und Bewegungslosigkeit geklagt wird, heißt das doch nicht, dass wir verstaubt und mutlos agieren. Wie hätten wir erklären sollen, dass wir den Versandhandel aus gutem Grund ablehnen und parallel dazu – für den Fall der Fälle – an einer eigenen Lösung basteln? Das ist eine Zwickmühle, aus der man nicht leicht herauskommt. Wir haben gute Konzepte und erarbeiten weitere. Ob Home Service, Hausapothekenmodell oder Honorierung – wer uns vorwirft, wir hätten nichts getan und nichts in der Hand, läuft denen in die Arme, die ihre eigenen Interessen, aber nicht die der deutschen Apotheken vertreten.

PZ: Einige Apotheker befürchten das Ende der heilberuflich orientierten Apotheke, andere erhoffen sich sogar Chancen durch die anstehende Liberalisierung. Welche Auswirkungen wird die Gesundheitsreform tatsächlich auf die Apotheken haben?

Friese: Das ist schwer zu beurteilen, weil wir keine nationalen Erfahrungswerte haben. Wichtig ist, dass jeder für sich prüft, wo er mit seiner Apotheke hin will. Das kann nicht die ABDA und können auch nicht Kammern und Verbände für den Einzelnen entscheiden. Nicht jeder wird eine Versandapotheke aufbauen können und wollen, aber er bekommt von uns Entscheidungsalternativen. Und nach unserer Einschätzung würde sich das ohnehin nicht rechnen. Auch der Mehrbesitz muss sorgsam kalkuliert werden. Entscheidend dürfte die Preisentwicklung auf der Herstellerebene ebenso sein wie das Verschreibungsverhalten der Ärzte und die weitere Vorgehensweise der Krankenkassen. Die manchmal tiefen Gräben müssen wir überwinden.

PZ: Was muss eine Apotheke leisten, um in Zukunft erfolgreich zu sein?

Friese: In erster Linie sollten sich Apotheken auf ihre pharmazeutische Basis besinnen und den Patienten, sofern noch nicht geschehen, in den Mittelpunkt stellen. Gesagt ist da noch nicht getan. Schließlich wird mit den Füßen abgestimmt. Anzunehmen, die Kassen hätten heute alle Macht, ist falsch. Sie haben viel Macht, aber wesentlich machtvoller ist der Patient. Deswegen hat es qualitativ jeder selbst in der Hand, ob er Erfolg hat oder nicht. Fraglich ist, wie sich das Verhältnis zu den anderen Partnern im Markt wandelt. Da sollte jeder seine Antennen auf optimalen Empfang ausrichten. Ich glaube, dass man sich die vielen Angebote in Ruhe anschauen sollte. Eine sorgfältige Prüfung hat noch keinem Unternehmer geschadet.

PZ: Der Apothekertag beginnt in dieser Woche. Was sind aus ihrer Sicht die entscheidenden Themen?

Friese: Natürlich alle Themen, die sich aus der Gesundheitsreform ergeben. Aber wir müssen schon wieder einen Schritt weiter denken. Teile der Politik wollen sich mit dem Erreichten nicht zufrieden geben. Apotheken sind immer noch in der öffentlichen Diskussion. In der Presse und bei vielen Gruppierungen gelten sie als die Gewinner der Reform. Und das Thema Strukturreform ist noch nicht zu den Akten gelegt. Die Halbwertszeit dieser Reform ist gering.

PZ: Die berufsinterne Kritik wurde in den vergangenen Wochen lauter. Rechnen sie damit, dass die ABDA-Gegner den Apothekertag als Forum nutzen werden?

Friese: Es ist das beste und größte Forum, um Meinungen auszutauschen. Das kann durchaus hart geschehen, ich hoffe aber auch fair. Mir ist es lieber, denjenigen in die Augen zu schauen und Argumente austauschen zu können, als hinterrücks attackiert zu werden, ohne die Chance zu haben, die Dinge zurechtzurücken. Dafür ist mir die Sache zu wichtig. Es geht schließlich nicht um Personen oder nur um die ABDA und die Kammern und Verbände. Hier geht es um mehr, nämlich um die Zukunft unseres Berufsstandes. Insoweit ist der Apothekertag das beste und richtige Forum zur Diskussion und dafür, sich am Ende zusammenzuraufen und gemeinsame Ziele zu definieren.

 

Der Link zur Reform Den vollständigen Gesetzestext zum GKV-Modernisierungsgesetz finden Sie unter
www.die-gesundheitsreform.de/presse/Materialien/GMG_Endfassung_08_09_03neu.pdf.
Auf der vom Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung erstellten Website finden Sie auch weitere Informationen zur Reform sowie ein Quiz.

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