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27.06.2005 00:00 Uhr |
Jährlich erkranken Hunderttausende in Deutschland an einer ambulant erworbenen Pneumonie. Wie gefährlich eine Lungenentzündung im Einzelfall ist, kann trotz des großen Erregerspektrums anhand weniger Kriterien abgeschätzt werden. Unter Berücksichtigung des Risikos beginnt man möglichst schnell und gezielt mit der Therapie.
Bakterien, Viren und Pilze können eine Lungenentzündung auslösen. In der Regel bleibt jedoch keine Zeit, nach dem Verursacher der Infektion zu suchen. Jede Verzögerung wirkt sich nachteilig auf die Heilungschancen aus (1, 2, 3). Aber auch eine inadäquate Antibiotikagabe verschlechtert die Prognose. Welche Medikamente bei der initialen antimikrobiellen Therapie eingesetzt werden, richtet sich daher nach den vermuteten Erregern. Außerdem werden das Resistenzspektrum, die individuellen Risikofaktoren des Patienten und der Schweregrad der Erkrankung berücksichtigt.
Jede Lungenentzündung eines immunkompetenten Patienten wird als ambulant erworbene Pneumonie bezeichnet, wenn der Erreger im privaten oder beruflichen Umfeld erworben wurde (4). Mediziner sprechen von Community-acquired-pneumonia, kurz CAP. Auch wenn die Lungenentzündung innerhalb der ersten zwei Tage eines Krankenhausaufenthalts auftritt, geht man noch von einer CAP aus.
Eine im Krankenhaus erworbene Infektion (nosokomiale Pneumonie; Nosocomial-acquired-pneumonia, NAP) unterscheidet sich wesentlich von einer CAP. Ihre Erreger sind oft untypisch und gegen einige Antibiotika resistent. In Studien konnte gezeigt werden, dass es möglich ist, vom Ansteckungsort und dem Immunstatus des Patienten auf das wahrscheinliche Erregerspektrum zu schließen. Anhand der Unterteilung NAP oder CAP entscheidet sich, wie die Diagnose abläuft und welche Therapie der einzelne Patient bekommt.
»Oft wird eine ambulant erworbene Lungenentzündung unterschätzt«, sagte Professor Dr. Tobias Welte von der Medizinischen Hochschule Hannover kürzlich auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie 2005 in Berlin. Treffen verschiedene Risikofaktoren zusammen, kann sie tödlich sein.
Unterschätztes Risiko
In der Rangliste der weltweit häufigsten tödlichen Erkrankungen belegt die CAP derzeit den dritten Platz (Tabelle 1) (5). Bis zu vier Millionen Tote zählt die WHO jährlich. Kinder und Greise führen die Statistik an. Auf Grund des medizinischen Fortschritts wird ein Rückgang der Sterblichkeit erwartet, dennoch gehen Hochrechnungen davon aus, dass die Pneumonie auch im Jahr 2020 noch zu den zehn tödlichsten Krankheiten gehören wird.
Tabelle 1: Rangliste der weltweit häufigsten zum Tod führenden Erkrankungen; nach (5)
Platz Erkrankungen 1990 Erkrankungen 2020 1 Herzkranzgefäßerkrankungen Herzkranzgefäßerkrankungen 2 Schlaganfall Schlaganfall 3 Lungenentzündung COPD 4 Durchfallerkrankungen Lungenentzündung 5 Säuglingssterblichkeit Lungenkrebs 6 COPD Verkehrsunfall 7 Tuberkulose Tuberkulose 8 Masern Magenkrebs 9 Verkehrsunfall HIV/Aids 10 Lungenkrebs Selbstmord
In Deutschland erkranken jährlich etwa 800.000 Menschen an einer CAP. Knapp ein Drittel dieser Patienten muss in ein Krankenhaus. Während im ambulanten Bereich die Sterblichkeit eher gering ist, überleben rund 10 Prozent der schwerer erkrankten und daher stationär betreuten Patienten ihre Erkrankung nicht. Viele versterben nicht an, sondern mit der CAP an begleitenden Organerkrankungen. »Pneumonie scheint ein klarer Cofaktor für Tod zu sein«, sagte Welte. Nach einer überstandenen Lungenentzündung ist die Gefahr noch nicht vorüber. Fünf Monate nach der Infektion versterben weitere neun Prozent der ehemaligen Krankenhauspatienten.
Fieber und Husten
Eine spezifische Konstellation von Symptomen und klinischen Zeichen, anhand derer sich eine CAP einwandfrei identifizieren lässt, gibt es nicht (3). Zu den typischsten und häufigsten Symptomen gehören Fieber und Husten mit eitrigem Auswurf. Das Fieber wird gegebenenfalls von Schüttelfrost begleitet, der Auswurf zeigt eine rostbraune, später eine gelb-grünliche Farbe. Über Schmerzen in der Brust klagen etwa 30 Prozent der Erkrankten. Außerdem leiden bis zu 70 Prozent unter Luftnot. Die Atemfrequenz steigt dann auf mehr als 26 Atemzüge pro Minute; Lippen und Fingernägel färben sich blau.
Bei älteren Patienten ist eine erhöhte Atemfrequenz möglicherweise das zuverlässigste Zeichen einer CAP (3). Bei ihnen kann das klinische Erscheinungsbild aber auch völlig verändert sein. Anstelle von Fieber, Husten und Atemnot treten Verwirrtheit, Schwäche, Lethargie, Anorexie, Bauchschmerzen und ein schlechter Allgemeinzustand auf. Wenn die typischen Symptome völlig fehlen, spricht man von einer stillen Pneumonie.
Beginnt die Erkrankung eher langsam mit mäßigem Fieber und ohne Schüttelfrost, kann eine atypische Pneumonie vorliegen. Grippeähnliche Symptome wie Kopf- und Muskelschmerzen sowie trockener Husten quälen die Patienten, doch Atemnot ist eher selten. Anhand der allgemeinen Symptome ist es meist nicht möglich, eine typische von einer atypischen Erkrankung sicher zu unterscheiden, so dass die Therapiestrategie davon nicht abhängig gemacht werden kann (4).
Mit Stethoskop und Röntgenbild
Ob nun die infektiöse Erkrankung des Lungengewebes von den Bronchien ausgeht und umgebende Lungensegmente befällt (Bronchopneumonie) oder von den Lungenbläschen selbst ausgeht und einen ganzen Lungenlappen (Lobärpneumonie) oder beide Seiten der Lunge ergreift: Letztendlich sammeln sich Entzündungszellen und Sekret in den Lungenbläschen (Alveolen) und stören den Gasaustausch. Rasselgeräusche in der Lunge sind daher klassische Befunde. Außerdem kommt es bei großflächigen Erkrankungen zu einer Klopfschalldämpfung. Doch nicht immer hört der Arzt diese Geräusche beim Abhören mit dem Stethoskop (1).
Nur mit Hilfe eines Röntgenbilds ist eine sichere Diagnose möglich. Bei weniger als einem Drittel der Patienten bestätigt sich der Verdacht auf eine Lungenentzündung. Häufig zeigt sich im Röntgenbild, dass nur bestimmte Lungenabschnitte befallen sind. So lösen etwa Pneumokokken und Klebsiellen überwiegend eine Lobärpneumonie aus. Dennoch kann man aus dem radiologischen Muster nicht zuverlässig auf die Erreger der CAP schließen (3).
Die mikrobielle Untersuchung des Atemwegssekrets im Labor ist schwierig und falsch-positive wie falsch-negative Befunde sind häufig. Schon die Gewinnung geeigneten Sputums erfordert spezielle Kenntnisse. Dagegen kann Legionella pneumophila in jeder Arztpraxis schnell und zuverlässig über einen Antigentest im Urin nachgewiesen werden. Die Kosten von circa 10 Euro übernimmt die Gesetzliche Krankenversicherung jedoch nicht. Eine Laboruntersuchung auf mikrobielle Erreger ist angesagt, wenn ein Patient stationär versorgt werden muss. Außerdem sollten dort Entzündungswerte und andere Laborparameter bestimmt werden (4, 6).
Erreger der CAP
Eine Pneumonie wird vor allem durch Bakterien ausgelöst (7), die mit der Atemluft in die Lunge gelangen. Aber auch Infektionen über den Blutweg sind möglich (5). Als häufigste Erreger der ambulant erworbenen Pneumonie gelten Streptococcus pneumoniae (Pneumokokken), Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae und andere gramnegative Stämme sowie Legionellen und Viren (Tabelle 2) (2, 3, 6).
Tabelle 2: Wichtige bakterielle Erreger einer ambulant erworbenen Pneumonie (CAP)
Bakterientyp Bakterium grampositiv Streptococcus pneumoniae
Um die Pneumonie- und Erregersituation in Deutschland besser einschätzen zu können, wurde 2002 das Kompetenznetz Ambulant Erworbene Pneumonie (CAPNETZ) gegründet. Derzeit sind mehr als 3500 Patienten in der weltweit größten Studie zur CAP erfasst. Daten von weit über 2000 Patienten sind inzwischen ausgewertet. Dabei bestätigte sich, dass Pneumokokken bei weitem die häufigsten Erreger der CAP sind. Mykoplasmen konnten bei sechs Prozent und Legionellen bei drei Prozent der Patienten nachgewiesen werden. Als Markerkeim bei Rauchern oder Menschen mit COPD (obstruktive Atemwegserkrankung) stellte sich Haemophilus influenzae heraus. Ganz im Gegensatz zur internationalen Literatur, wo Chlamydien-Infektionen mit 15 Prozent angegeben werden, hatten im CAPNETZ nur zwei von 3000 Patienten diesen Keim. Auch Pilze wie Candida-Spezies sollten bei immunkompetenten Patienten nicht mehr berücksichtigt werden.
»Als Pneumonieerreger bisher unterschätzt werden Viren«, sagte Welte. Ob sie wirklich eine Pneumonie verursachen können, ist noch unklar. Aber sie bahnen einer schweren Infektion vor allem mit Pneumokokken und Staphylokokken den Weg. An jeder siebten Pneumonie sind Viren beteiligt, überwiegend Influenza-Viren. Während der Wintermonate haben sie ihre Saison. Mit rund 20 Prozent der Virusinfektionen stehen Respiratory Syncytial-Viren (RSV) an zweiter Stelle. Sehr viel seltener sind Erreger wie Nicht-SARS-Corona- oder Adenoviren.
Übertragung von Mensch zu Mensch
In der Regel werden die Erreger von Mensch zu Mensch übertragen. Dies ist aber auch durch Vögel möglich, zum Beispiel bei Chlamydia psittaci, der eine atypische CAP auslösen kann. Da die Geflügelbestände in Deutschland regelmäßig überwacht werden, ist die Ornithose jedoch selten geworden. Rund 50 Patienten werden jährlich dem Robert-Koch-Institut gemeldet (7).
Legionellen gelangen dagegen über Aerosoltröpfchen zu ihrem menschlichen Wirt. Da sie in Wasserreservoirs leben und sich besonders gut bei Temperaturen über 25 °C vermehren, sind sie in Klimaanlagen, Wasserversorgungssystemen und Whirlpools zu finden. So kann sich der Mensch etwa beim Duschen in Hotels, Krankenhäusern, auf Kreuzfahrtschiffen oder in Erlebniscentern anstecken. In Deutschland treten Legionellen-Erkrankungen vermehrt in den Sommermonaten auf, meldet das Robert-Koch-Institut. In südlichen Ländern sind solche jahreszeitlichen Rhythmen weniger zu beobachten. Außerdem machen Legionellen dort fast ein Drittel aller Pneumonieerreger aus (8). Daher sollte bei der Anamnese immer an ein Reisemitbringsel gedacht werden.
Wo Menschen viel mit anderen Personen zusammenkommen, etwa in Kindergärten, Schulen oder Altenheimen, besteht ein höheres Risiko für eine Pneumonie. In solchen Gemeinschaftseinrichtungen können gelegentlich epidemische Pneumokokken-Pneumonien auftreten (2). Während Erwachsene eher eine bakterielle Infektion erleiden, sind Kinder vor allem durch Viren gefährdet. Außerdem werden bei Schulkindern und jungen Erwachsenen häufig Mykoplasmen festgestellt. Alle vier bis sechs Jahre treten diese Mykoplasmen-Infektionen vermehrt auf.
Potenziell tödliche Keime
Unter den Erregern haben sich vor allem die Legionellen als gefährlich erwiesen; knapp jeder Dritte stirbt an der Infektion. Typisch sind Durchfall, hohe Temperaturen (über 39°C), Schüttelfrost, Verwirrtheit und möglicherweise eine Hyponatriämie. Da die Symptome nicht spezifisch sind (7), sollte der Verdacht mit einem Schnelltest im Urin bestätigt werden und der Patient dann so schnell wie möglich behandelt werden, forderte Welte in Berlin.
Auch die Pneumokokken-Infektion geht mit einer erheblichen Sterblichkeit einher. 15 Prozent der Patienten versterben, obwohl in Deutschland außer für Makrolidantibiotika keine nennenswerte Antibiotikaresistenz existiert und die Erkrankung somit gut behandelbar ist. Vor allem der inflammatorische Burst beim Keimzerfall bringt die Patienten um.
Die CAPNETZ-Daten belegen, dass Viren ebenfalls zu den gefährlichen Erregern gehören und das Sterberisiko vervierfachen. Die Wissenschaftler vermuten jedoch, dass nicht die Viren selbst für die Todesfälle verantwortlich sind, sondern eine begleitende Pneumokokken- oder Staphylokokken-Infektion. RSV-Infektionen neigen darüber hinaus zu einem sehr schlechten Heilungsverlauf.
Zu einer Verdreifachung der Sterblichkeit kommt es bei CAP- Erkrankungen mit Beteiligung gramnegativer Bakterien. Alten- und Pflegeheimbewohner haben ein besonders hohes Risiko dafür, vor allem wenn eine neurologische Erkrankung oder eine COPD vorliegt oder die Patienten antibiotisch vorbehandelt sind. Hochwahrscheinlich können dann Escherichia coli und Klebsiellen nachgewiesen werden.
Ein typischer und gefährlicher Problemkeim der Intensivstationen ist Pseudomonas aeruginosa. Mit Tod durch Pneumonie haben dagegen weder Mykoplasmen noch Chlamydien noch Haemophilus influenzae zu tun. Gefährlich sind Mykoplasmen nur dann, wenn Co-Infektionen mit Pneumokokken auftreten, sagte Welte.
Zu den Faktoren, die eine Lungenentzündung begünstigen und deren Verlauf negativ beeinflussen, gehören hohes Lebensalter, Rauchen, Herzinsuffizienz, chronische Leber- und Nierenerkrankungen, Diabetes mellitus und vorangegangene Infekte. Insbesondere Inhalationsraucher haben ein erhöhtes Risiko für eine Infektion mit Legionellen und Chlamydien sowie für eine bakteriämisch (septisch) verlaufende Pneumokokken-Infektion (4). Eine schlechte Prognose haben auch Menschen, die aus Krankheits- oder Modegründen stark abgenommen haben. Patienten mit einem Body-Mass-Index von weniger als 18,5 sind Risikopatienten, sagte Welte. Bei ihnen muss zusätzlich an Pseudomonas aeruginosa gedacht werden (3).
Ambulant oder stationär
Bei mehr als zwei Drittel der Patienten mit einer gesicherten CAP ist eine Krankenhauseinweisung nicht notwendig und eine orale Antibiotikatherapie möglich (2). Doch die Entscheidung, ob ambulant oder stationär behandelt werden kann oder muss, ist bei jedem Patienten neu zu treffen. Punkteskalen helfen, das Risiko abzuschätzen.
International werden der Pneumonia-severity-Index (PSI), nach seinem Erfinder auch Fine-Score genannt, und der CURB-Index verwendet. Beim Fine-Score fließen Lebensalter, Geschlecht, Heimunterbringung, Begleiterkrankungen, Vitalfunktionen und Laborwerte in die Beurteilung mit ein. Für Männer erhöht sich automatisch das Risiko. In Europa hat sich der CURB-Index durchgesetzt (Tabelle 3). Er ist sehr viel einfacher anzuwenden und erlaubt eine vergleichbare Risikoklassifizierung. So haben die CURB-Kriterien wiederholt bewiesen, dass sie geeignet sind, die 30-Tage-Mortalität hospitalisierter CAP-Patienten vorherzusagen (4).
Tabelle 3: CURB-Kriterien zur Einschätzung des CAP-Schweregrads
Buchstabe Parameter Charakteristik C Mental confusion Verwirrtheit unter Infektion U Blood Urea Harnstoff im Serum >7 mmol/l R Respiratory rate Atemfrequenz >30/min B Blood pressure Blutdruck diastolisch <60 mmHg oder
Gegebenenfalls wird auch das Alter (CURB-65) mit berücksichtigt und auf die Beurteilung von Comorbiditäten verzichtet. Vor allem für jüngere Patienten hat dies den Vorteil, dass die Schwere der Erkrankung nicht unterschätzt werden kann. Außerdem können keine Fehlurteile auftreten, wenn Begleiterkrankungen nicht bekannt sind. Für jedes erfüllte Kriterium wird ein Punkt vergeben. Maximal sind vier beziehungsweise im CURB-65 fünf Punkte möglich. Bereits ab zwei Punkten wird eine kurzzeitige stationäre Überwachung angeraten.
Da beim CURB bis auf den Serumharnstoff alle Parameter innerhalb von Minuten in der Arztpraxis bestimmt werden können, wurde in einer CAPNETZ-Studie geprüft, ob dieses Kriterium durch das Lebensalter über 65 Jahre ersetzt werden kann. Der CRB-65 war genauso geeignet wie der CURB, die Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts vorherzusagen, berichtete Professor Dr. Jörg Braun von der Lungenspezialabteilung des Allgemeinen Krankenhauses Wandsbek auf dem Lungenkongress in Berlin.
Eine Krankenhauseinweisung wird angeraten, wenn im CRB-65 zwei Kriterien erfüllt sind. Bei einer niedrigeren Punktzahl sollte die Entscheidung für eine ambulante Therapie auch von anderen Faktoren wie der häuslichen Situation des Patienten abhängig gemacht werden. So muss etwa die Compliance gewährleistet sein. Patienten, die drei oder mehr Kriterien erfüllen, müssen überwacht oder auf die Intensivstation verlegt werden.
Hitliste der Antibiotika
Rund 1,4 Millionen Rezeptdiagnosen zur CAP registrierte das Institut für Medizinische Statistik 2002 in Deutschland. Derzeit werden Makrolidantibiotika am häufigsten verschrieben, gefolgt von Fluorchinolonen. Doch die Experten der Konsensuskonferenz für die zukünftige Leitlinie der CAP sehen dies nicht ohne Sorge.
Makrolidantibiotika führen die Statistik an, weil sie die atypischen Keime abdecken, sagte Welte. Mit Ausnahme der Legionellen haben sich diese Erreger aber als weitgehend ungefährlich erwiesen, wie die CAPNETZ-Daten belegen. Außerdem spricht die Erfahrung in den Niederlanden gegen die Pathogenität von Mykoplasmen und Chlamydien. Dort ist Ampicillin die Standardtherapie für alle CAP-Patienten, Makrolidantibiotika sind in die Second- und Third-line-Therapie verbannt. Trotzdem ist die Sterblichkeit der Patienten nicht höher als in Deutschland.
Das am häufigsten verschriebene Fluorchinolon ist Ciprofloxacin, da der Patentschutz abgelaufen ist. Dabei wird ignoriert, dass die Substanz nicht gegen Pneumokokken wirksam ist. Da Pneumokokken die häufigsten Erreger der CAP sind, müssen sie bei der kalkulierten Therapie jedoch immer berücksichtigt werden (7).
Kalkulierte Therapie
Patienten, die keines der CRB-65-Kriterien erfüllen, überleben und genesen völlig unabhängig von der Antibiotikatherapie, sagte Welte. Auch wenn etwa Mykoplasmen mit Ampicillin oder Pneumokokken mit Ciprofloxacin behandelt werden.
Zur ambulanten Therapie sonst gesunder Patienten unter 65 werden Amoxicillin oder Doxycyclin oder ein neueres Makrolid wie Azithromycin oder Clarithromycin als Monotherapie empfohlen (Tabelle 4) (7). Andere Autoren nennen auch ein Cephalosporin der Gruppe 2 bis 3 (4, 2) oder ein Fluorchinolon der Gruppe 3 oder 4 (2) als Alternative. In der Mills-Studie wurden bei leichter CAP Aminopenicilline, Makrolide und Fluorchinolone als Monotherapie eingesetzt. Dabei zeigte sich kein Unterschied im klinischen Versagen und im Heilungserfolg, berichtete der federführende Autor der zukünftigen Leitlinien, Professor Dr. Gert Höffken vom Fachkrankenhaus Coswig in Berlin. Vorsicht sei geboten, wenn mit Legionellen gerechnet werden muss, doch dies sei bei einer leichten CAP ausgesprochen selten.
Tabelle 4: Mögliche Behandlungsalternativen bei Versagen der Ersttherapie; nach (4)
Ersttherapie Alternativen Aminopenicillin (Ampicillin, Amoxicillin) Fluorchinolon
Auch Patienten, die unter Begleiterkrankungen leiden, über 65 Jahre alt sind und eine leichte bis mittelschwere CAP haben, können mit einer Monotherapie behandelt werden. Mittel der Wahl sind Ampicillin/Sulbactam oder Amoxicillin/Clavulansäure oder ein Cephalosporin (ambulant: Cefuroxim-Axetil, stationär: Cefuroxim, Ceftriaxon oder Cefotaxim) oder ein neueres Fluorchinolon (Levofloxacin, Moxifloxacin) (7). Mit diesen Substanzen wird ein breites Erregerspektrum abgedeckt.
Bei einer schweren Pneumonie sollte ein im gramnegativen Bereich gut wirksames Breitbandantibiotikum eingesetzt werden, zum Beispiel Piperacillin oder eine Substanz aus der Gruppe der Cefotaxime oder ein Carbapenem. Dieses sollte mit einem Makrolid oder neuerem Fluorchinolon kombiniert werden, empfahl Welte.
Da bis zu 30 Prozent der CAP-Erkrankungen Mischinfektionen darstellen, profitieren viele schwer kranke Patienten von einer Kombinationstherapie. In mehreren Studien mit Betalaktam plus Makrolidantibiotikum wurde nachgewiesen, dass die Letalität dann geringer und die Dauer eines Krankenhausaufenthalts kürzer ist, sagte Höffken. In allen internationalen Richtlinien wird daher diese Kombination bei schwerer CAP empfohlen.
Der positive Effekt dieser Kombination ergibt sich aus der Aktivität der Makrolide gegenüber atypischen Keimen wie Mykoplasmen oder Legionellen. Außerdem wirken Makrolide zum Teil immunsuppressiv und reduzieren die Rekrutierung von neutrophilen Granulozyten in der Lunge (7). Dadurch wird eine überschießende Aktivierung der körpereigenen Abwehrmechanismen in der Frühphase der Infektion verhindert. Studien deuten darauf hin, dass auch niedrig dosiertes Hydrocortison bei schwerer CAP einen Überlebensvorteil für die Patienten bringen könnte, sagte Höffken.
Gezielt gegen Problemkeime
Bei einer Pneumokokken-Infektion sind Betalaktamantibiotika wie Aminopenicilline und Cephalosporine der zweiten und dritten Generation die Mittel der Wahl. Makrolide in Monotherapie werden wegen der zunehmenden Resistenzen nur noch bei unkomplizierten Pneumokokken-Infektionen empfohlen (7). Bei einer Makrolidresistenz kann alternativ das oral verfügbare Ketolid Telithromycin eingesetzt werden. Tetracycline und Cotrimoxazol gehören ebenfalls nicht zu den Standardsubstanzen gegen Pneumokokken.
Zur Behandlung einer Legionellen-Infektion sind intrazellulär wirksame Antibiotika wie Makrolide oder Fluorchinolone geeignet. Neue Daten zeigen, dass die Fluorchinolone Levofloxacin und Moxifloxacin effektiver sind. Das Antibiotikum sollte bei einer schweren Legionellen-Erkrankung mit Rifampicin kombiniert werden (7). Zur Behandlung immunkompetenter Patienten reichen in der Regel zehn bis 14 Tage. Allerdings besteht bei einer zu kurzen Therapie ein erhebliches Rezidivrisiko.
Klebsiellen werden therapeutisch mit einem Breitspektrumpenicillin in Kombination mit einem Betalaktamaseinhibitor behandelt; außerdem sind Cephalosporine der Gruppe 3 und Fluorchinolone wirksam. Da es zunehmend Resistenzprobleme gibt, ist ein Antibiogramm hilfreich (7).
Zur Behandlung einer Chlamydia-pneumoniae-Infektion eignen sich in erster Linie Makrolidantibiotika und neuere Fluorchinolone (7). Dagegen sind Betalaktamantibiotika nicht wirksam. Mittel der Wahl bei einer Ornithose durch Chlamydia psittaci sind Tetracycline.
Wer mehr über einzelne Erreger und die Therapie der CAP wissen möchte, kann sich im Internet unter www.pneumonie2005.de informieren. Die Lungenspezialisten Professor Dr. Jörg Braun und Professor Dr. Klaus Dalhoff haben dort mit Unterstützung der Pfizer GmbH die neuesten Erkenntnisse zusammengestellt und bereits einzelne Teile der neuen Leitlinie, die im Sommer dieses Jahres veröffentlicht werden soll, mit berücksichtigt.
Therapieversagen
Ist spätestens 72 Stunden nach Beginn der Antibiotikatherapie keine klinische Besserung festzustellen, so spricht dies für ein Therapieversagen. Dies passiert bei etwa 10 Prozent der ambulant behandelten und bei bis zu 30 Prozent der hospitalisierten Patienten (4).
Ungewöhnliche Erreger, mikrobielle Resistenzen, Verwechslungen mit anderen Erkrankungen oder fehlende Compliance können die Ursache sein. So muss bei einem fehlenden Ansprechen auf Betalaktamantibiotika an eine Legionellose gedacht werden (7). Zu den Differenzialdiagnosen einer CAP gehören Erkrankungen wie Tuberkulose, Bronchialkarzinom, Lungenembolie und Herzinsuffizienz. Aber auch ein Keuchhusten kann mit einer Lungenentzündung verwechselt werden. Besonders gefährlich ist ein Therapieversagen auf Grund einer Sepsis. Bei diesen Patienten kommt die antimikrobielle Therapie zu spät.
Resistenzen auf dem Vormarsch Während resistente Pneumokokken in Deutschland noch selten sind, haben andere europäische Länder damit bereits große Probleme. Vor allem in Spanien, Portugal, Griechenland und Frankreich sowie in einigen osteuropäischen Staaten wie Ungarn und Rumänien ist fast die Hälfte aller Pneumokokken-Stämme gegen Penicilline resistent (8). Schwierigkeiten gibt es auch außerhalb Europas, etwa in Japan (60 Prozent) oder Südafrika (50 Prozent). Noch problematischer ist die Situation bei den Makrolidantibiotika. In Deutschland findet man bereits bei 20 Prozent der Erkrankten Makrolid-resistente Pneumokokken.
Andere klassische Erreger wie Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis oder Klebsiella pneumoniae haben mit regionalen Unterschieden inzwischen Resistenzen gegen Ampicillin oder Ciprofloxacin ausgebildet (mehr als 10 Prozent der Stämme).
Penicillin-resistente Pneumokokken haben eine so genannte Low-Level-Resistenz und können mit ausreichend hoch dosierten Betalaktamantibiotika behandelt werden (8). Dagegen ist dies auf Grund der relativ hohen Rate kombinierter Resistenzen gegenüber Makroliden nicht angezeigt. Kombinierte Resistenzen werden auch gegen Substanzen wie Tetracycline und Cotrimoxazol beobachtet (4). Fluorchinolone wie Moxi- oder Gatifloxacin sind zurzeit weltweit bei den meisten Pneumonieerregern effektiv.
Impfen schützt
Menschen, die geimpft sind, haben ein deutlich geringeres Risiko für eine schwere Pneumonie. Eine Pneumokokken-Impfung schützt nicht vor einer Pneumokokken-Infektion, wohl aber vor einer Bakteriämie, betonte Welte in Berlin. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt die Impfung für Personen über 60 Jahre, Patienten mit angeborenen oder erworbenen Immundefekten oder chronischen Erkrankungen sowie für Frühgeborene mit niedrigem Geburtsgewicht, Säuglinge und Kinder mit Gedeihstörungen oder neurologischen Krankheiten. Der Impfstoff deckt 23 verschiedene Pneumokokkentypen ab, die für etwa 90 Prozent der Infektionen verantwortlich sind (9). Da bei noch ausreichend hohen Antikörpertitern vermehrt Nebenwirkungen auftreten können, erfolgt eine Wiederholungsimpfung frühestens nach sechs Jahren.
Der Nutzen einer Influenza-Impfung ist gut belegt. Sie hilft, die meisten CAP-Erkrankungen durch den Virus zu vermeiden (1). Zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung können sich derzeit alle Menschen über 60 Jahre, mit chronischen Grunderkrankungen und aus medizinischen Berufen gegen Grippe impfen lassen. Da die Zusammensetzung der Influenza-Impfstoffe jedes Jahr an die kursierenden Erreger angepasst wird, muss die Impfung jedes Jahr wiederholt werden.
(K)eine einfache Wahl
Mit der kalkulierten Therapie kann man heute gezielt und schnell gegen die Erreger einer CAP vorgehen, ohne sie im Einzelfall genau zu kennen. Behandlungsort und Medikamente richten sich in erster Linie nach der potenziellen Gefährdung des Patienten. Anhand der wenigen Kriterien des CRB-65 lässt sich dieses Risiko leicht identifizieren. So sollten Patienten, die älter als 65 Jahre sind und schneller atmen, mit einem Antibiotikum behandelt werden, das gegen ein breites Erregerspektrum wirksam ist. Kommt ein weiteres Kriterium hinzu, ist eine Kombinationstherapie angesagt.
Da bei einer schweren CAP wahrscheinlich gramnegative Bakterien beteiligt sind, müssen diese bei der Medikamentenauswahl berücksichtigt werden. Doch auch in allen anderen Risikoklassen ist der Verdacht auf bestimmte Erreger hilfreich für die Antibiotikawahl. Immer muss mit Pneumokokken gerechnet werden.
Für den Apotheker ist es beruhigend zu wissen, dass bei der leichten, ambulant erworbenen Lungenentzündung sowohl Betalaktamantibiotika als auch Doxycyclin, Makrolide und Fluorchinolone helfen können. Auf Grund der Resistenzsituation sollten Makrolide und Tetracycline wirklich nur bei leichteren Infektionen eingesetzt werden.
Literatur
Die Autorin
Gudrun Heyn war im Anschluss an ihr Geologiestudium als wissenschaftliche Mitarbeiterin an der Freien Universität Berlin tätig und untersuchte toxische Einflüsse aus Grundwässern. Nach der Promotion arbeitete sie in verschiedenen Forschungseinrichtungen, darunter am Kernforschungszentrum Karlsruhe und beim Niedersächsischen Landesamt für Bodenforschung. Sie hatte Lehraufträge an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg und der Freien Universität Berlin. In Fachpublikationen veröffentlichte sie Ergebnisse eigener Forschungen. Seit ihrer Ausbildung als Journalistin ist Dr. Heyn als freie Wissenschaftsjournalistin in Berlin tätig und schreibt für Fachzeitschriften über aktuelle Themen aus Medizin und Pharmazie.
Anschrift der Verfasserin:
Dr. Gudrun Heyn
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