Gesundheitsversorgung im Land der großen Gegensätze |
 | 04.06.2001 00:00 Uhr |
Namibia ist ein Land mit vielen Gesichtern, die geprägt sind von verschiedenen Traditionen, Kulturen und Ethnien wie den Angehörigen der Stämme der Ovambo, Kavango, Herero, Damara oder Nama sowie den Nachfahren deutscher, portugiesischer oder holländischer Einwanderer. Namibia ist ungefähr 2,5-mal so groß wie die Bundesrepublik, gleichzeitig ist es eines der am dünnsten besiedelten Länder der Welt. Die Einwohnerzahl des gesamtes Landes entspricht ungefähr der von Hamburg. Wie funktioniert die Arzneimittelversorgung in dem weiten Land? Welche medizinischen Probleme plagen die afrikanischen, europäischen und "coloured" Bürger? Wie werden sie ärztlich und pharmazeutisch versorgt? Welche Aufgaben erfüllen dabei die Apotheker? Die Pharmazeutische Zeitung hat sich während der PZ-Leserreise Ende April/Anfang Mai in Namibia umgesehen.
"Wir namibianischen Apotheker fühlen uns wie eine große Familie", sagt Leonie Swanepoel, Präsidentin der Pharmaceutical Society of Namibia, einer Organisation, die mit den deutschen Apothekerverbänden vergleichbar ist. Angesichts der geringen Apothekenzahlen wird dies schnell verständlich. In ganz Namibia gibt es auf einer Fläche von etwa 825. 000 km2 lediglich 54 öffentliche Apotheken. Diese liegen überwiegend in den größeren Städten des Landes. Spitzenreiter in puncto Apothekendichte ist die Region Khomas in der Mitte des Landes mit 25 Apotheken für mehr als 224. 000 Einwohner. Um diese Apotheken zu finden, muss man nicht weit laufen; alle 25 liegen in der Hauptstadt Windhoek, der einzigen größeren Stadt der Region, etliche davon wiederum in der Hauptstraße, der Independance Avenue. Immerhin acht Apotheken gibt es in der Region Erongo an der Westküste des Landes, in der rund 74. 000 Menschen leben. Hier konzentrieren sie sich in den Küstenstädten Swakopmund, Walvis Bay und Henties Bay.
Am dichtesten besiedelt sind die nördlichen Regionen Namibias, doch gibt es hier- trotz großen Bedarfs - die wenigsten Apotheken. Diese Gebiete sind wenig entwickelt und arm, haben meist eine schlechte Infrastruktur und keine größeren Städte, berichtet Swanepoel. Das mache die Eröffnung einer öffentlichen Apotheke nicht gerade attraktiv. Wer in den Gebieten Omusati, Ohangwena und Kunene, die an den nördlichen Nachbarn Angola angrenzen, eine Apotheke sucht, geht meist leer aus. Lediglich im ebenfalls weit nördlich gelegenen, kleinsten District Namibias, Oshana, hätten seit 1998 drei neue Apotheken eröffnet. Insgesamt haben hier fünf öffentliche Apotheken die Versorgung von 180. 000 Einwohnern übernommen.
Angesichts des Mangels an Apotheken wundert es nicht, dass die Niederlassung nicht beschränkt ist. "Sie können überall eine Apotheke eröffnen", wirbt Swanepoel. Allerdings muss man sich bei Namibian Pharmacy Board, einer Institution öffentlichen Rechts vergleichbar den deutschen Apothekerkammern, registrieren lassen. Wer als deutscher Apotheker mit dem Gedanken spielt, in Namibia pharmazeutisch tätig zu werden, muss die Gleichwertigkeit seiner Ausbildung in einer Prüfung nachweisen. Fremdbesitz gibt es nicht: Wer eine Apotheke leiten will, muss Apotheker sein. Mehrbesitz ist dagegen erlaubt.
Gesundheitsversorgung für alle
Mit Erlangung der Unabhängigkeit richtete der junge namibische Staat 1990 seine Gesundheitspolitik neu aus. Die primäre Gesundheitsversorgung (Primary Health Care) wurde zum Mittelpunkt der Gesundheitspolitik erklärt und der präventiven Medizin Vorrang gegenüber der kurativen eingeräumt. Die Zahl der Primary Health Care Centres und der Community-based-Kliniken auf dem Land hat seitdem beträchtlich zugenommen. Ihre Aufgaben beziehen sich vornehmlich auf Gesundheitserziehung, Familienplanung (derzeit wächst die Bevölkerung um mehr als drei Prozent jährlich), Mütterbetreuung, Impfungen, Kontrolle und Behandlung von Krankheiten sowie Sicherung einer ausreichenden Ernährung für Kleinkinder. Der Zugang zu sauberem Wasser für alle Bürger ist ein weiteres Ziel. Diese Dienste sollen nach dem ausdrücklichen Willen des Gesundheitsministeriums für alle Bürger gleichermaßen zugänglich und erschwinglich sein.
Wie kann die medizinische und pharmazeutische Versorgung der Bevölkerung in einem so weiten Land funktionieren? "Von einem flächendeckenden Netz der Gesundheitsversorgung kann man in Namibia leider nicht sprechen", bedauert Kollege Ulrich Ritter, der seit Anfang der neunziger Jahre die älteste Apotheke im ehemaligen Deutsch-Südwestafrika, die 1909 gegründete Luisen-Apotheke in Windhoek, leitet. Zudem hätten die unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen auch verschiedene Bedürfnisse bei der Gesundheits- und Arzneiversorgung, sagte er im Gespräch mit der PZ. "Ein Farmer, der 250 km außerhalb von Windhoek lebt, geht bei seinen Besuchen in der nächsten größeren Stadt zum Arzt und in die Apotheke. Angehörige der afrikanischen Ethnien bevorzugen ihren witch doctor, einen Medizinmann, und die traditionellen Mittel der Volksmedizin."
Gemäß den definierten politischen Zielen steht allen Bürgern ein staatliches Gesundheitssystem mit landesweit etwa 310 Einrichtungen offen. Rund 80 Prozent der 1,9 Millionen Einwohner sind auf dieses System angewiesen. Für ein Entgelt von 12 Namibia Dollar (etwa 4 DM) können Patienten sich in den örtlichen Kliniken oder Gesundheitsstationen untersuchen und behandeln lassen. Dort bekommen sie auch die notwendigen Medikamente. Bei ernsten Erkrankungen werden sie in das nächst größere Krankenhaus gebracht, falls nötig, von dort in eine zentrale Klinik. So gibt es in Windhoek ein großes Staatsklinikum mit rund 1200 Betten.
Apotheke im Lkw
Das staatliche System ist allerdings stark überlastet, berichtet Ritter, dessen Familie bereits Anfang des Jahrhunderts in die ehemalige deutsche Kolonie kam. Wie in vielen Ländern der Welt stehe auch in Namibia das Gesundheitswesen nicht so sehr im Zentrum des Staatsinteresses wie andere Ressorts, beispielsweise die Verteidigung. Dadurch mangele es immer wieder an den nötigen Geldern.
Auch die Apotheker versuchen, die Kriterien "Erreichbarkeit" und "Verfügbarkeit" ihrer Dienste zu erfüllen. Die Apothekerkammer hat dazu eine "mobile Apotheke" zugelassen, die bereits im Einsatz ist. Ritter, Vorstandsmitglied im Namibian Pharmacy Board, erklärt: "Die mobile Einrichtung ist wie eine Zweigapotheke immer an eine öffentliche Apotheke gekoppelt. Praktisch handelt es sich um einen kleinen Lkw, der klima- und isoliertechnisch so ausgerüstet ist, dass die korrekte Lagerhaltung der Medikamente gewährleistet ist. Außerdem ist eine kleine Untersuchungsabteilung vorhanden, in der der Apotheker den Patienten untersuchen, eine Basisbehandlung vornehmen oder impfen kann."
"Natürlich diagnostizieren Apotheker"
Für deutsche Apotheker ist es ganz erstaunlich zu hören, wie selbstverständlich der namibische Kollege von Diagnose und Therapie spricht. Die Luisen-Apotheke in Windhoek verfügt über einen eigenen medizinischen Behandlungsraum. Ritter nennt es "schizophren", dass europäische Apotheker nicht diagnostizieren dürfen. Anhand der Schilderung des Patienten, durch geschickte Befragung und eine Basisuntersuchung sei der Apotheker natürlich in der Lage, Krankheiten zu erkennen, um eine Therapieempfehlung abzugeben.
Für diese Aufgabenfelder sind die Kollegen im südlichen Afrika speziell ausgebildet. Bereits im Studium genießen Fächer wie Anatomie, (Patho-)Physiologie und Pharmakologie einen hohen Stellenwert. Zudem können Apotheker in Südafrika nach Studienabschluss eine weitere Qualifikation für Primary Health Care absolvieren. Damit sind sie berechtigt, zu untersuchen und entsprechende Maßnahmen zu ergreifen. Für eine Differenzialdiagnose müssen sie den Patienten allerdings zum Arzt schicken. Und natürlich haften die Apotheker für die Richtigkeit ihrer Behandlungsstrategie. Daher werden Fort- und Weiterbildung hoch angesiedelt.
Momentan, so Ritter, laufen Bestrebungen, ein CPD-System einzurichten. Die "Continual professional development education" sei gezielt auf die fachliche Weiterentwicklung der approbierten Kollegen gerichtet. Es ähnelt der Zertifikatsfortbildung in einzelnen deutschen Kammerbereichen, in denen Fortbildungspunkte unter anderem durch die Teilnahme an Kongressen und Vorträgen oder durch die Lektüre von Fachliteratur erlangt werden können. Mit einem wichtigen Unterschied: Die namibische Apothekerkammer soll eine Mindestpunktzahl definieren, die der Kollege jährlich erreichen muss, wenn er seinen Beruf weiter ausüben will. Angesichts der in Deutschland oft mit Verve geführten Debatte um die zertifizierte Fortbildung lässt diese Konsequenz der afrikanischen Kollegen staunen. Tatsächlich sollen Gesetze und Verordnungen in Namibia dahingehend geändert werden, dass nur ein Apotheker, der regelmäßige Fortbildung nachweisen kann, seinen Beruf ausüben darf.
Mit ihrer Initiative stehen die namibischen Kollegen nicht allein. In Südafrika sei man dabei, ein ähnliches System zu implementieren, berichtet Ritter. "Wir versuchen, im SADC-Rahmen - das sind die Staaten des südlichen Afrika, die zu einer wirtschaftlichen Einheit ähnlich der Europäischen Union verschmelzen werden - mehr Einheit zu gestalten und stehen daher im regen Austausch mit den Apothekerkammern in Südafrika und Simbabwe."
Und natürlich dispensieren Ärzte
Die Apotheker stehen in offener Konkurrenz zu den niedergelassenen Ärzten, die - wie übrigens auch Krankenschwestern - im Rahmen ihrer Berufsausübung Arzneimittel abgeben dürfen. Hingegen dürfe ein Arzt keinen "open shop" betreiben, betont Ritter. In der Praxis sei dies allerdings schwer zu trennen. Wenn beispielsweise ein Facharzt einem Patienten spezielle Medikamente verordnet, könne dieser die Arzneimittel bei seinem Hausarzt erhalten.
Angesichts der Weite des Landes mit einer großteils mangelhaften Infrastruktur und des dünnen Apothekennetzes erscheint die Arzneimittelversorgung via Arzt und Krankenschwester durchaus sinnvoll. Verständlicherweise sind die Apotheker davon nicht begeistert. Sie plädieren für eine Änderung: In der aktuellen Überarbeitung des namibischen Arzneimittelgesetzes, an der Ritter von Seiten des Pharmacy Board mitwirkt, soll das Arzneimittelmonopol für Apotheken verankert werden. "Dennoch wird es in unserem riesigen Land immer Ausnahmeregelungen geben müssen, um den Bedürfnissen der Menschen in entlegenen Gebieten gerecht zu werden", räumt Ritter ein.
Die Preise für die meisten Arzneimittel sind in einem "Blue book" festgehalten; die dort genannten Beträge dürfen nicht überschritten, wohl aber unterboten werden. Rabattgewährung sei üblich, ebenso der Einsatz von Kreditsystemen. Wie in den meisten Geschäften kann der Kunde und Patient auch in der Apotheke "anschreiben" lassen und erhält am Ende des Monats eine Sammelrechnung. Leider sei die Zahlungsmoral nicht immer gut, klagt der Windhoeker Kollege. Interessant sind Bestrebungen, die Preisfindung neu zu regeln. Ähnlich wie es derzeit in Deutschland diskutiert wird, soll nach dem neuen Modell auf den Apothekeneinkaufspreis nur eine geringe Lagerhaltungsgebühr aufgeschlagen werden. Die pharmazeutische Dienstleistung wird mit einer "professional fee" honoriert. Damit - so Ritter - werde der reine Arzneimittelverkauf für Ärzte uninteressant.
Schlecht versichert
Nur ein kleiner Teil der Bevölkerung - etwa 10 bis 20 Prozent - ist krankenversichert. Gut geschützt ist, wer beim Staat angestellt arbeitet. Die zuständige Krankenversicherung hat rund 50.000 Mitglieder, die monatlich etwa 60 Namibische Dollar Beitrag zahlen, berichtet Leonie Swanepoel. In der Apotheke müssen sie für ihre Medikamente nur 5 Prozent des Arzneimittelpreises bezahlen; den Rest trägt ihr Arbeitgeber. Die private Krankenversicherung hat etwas weniger Mitglieder, die deutlich kräftiger zur Kasse gebeten werden. Für eine Basisabsicherung zahlen die Mitglieder etwa 600 Nam$ monatlich; in der Apotheke entrichten sie zwischen 15 und 20 Prozent des Arzneimittelpreises.
Diese Beträge sind für viele Menschen in Namibia Utopie. Sie müssen jeden Monat von einem weitaus geringeren Betrag leben und haben kein Geld für eine Versicherung übrig. Ihnen steht somit nur der Weg zum staatlichen Gesundheitsdienst offen. Allerdings gebe es auch eine "mentale Hürde", sagt Ritter. "Viele Menschen meinen, die Gesundheitsversorgung sei ein Menschenrecht, auf das man unentgeltlich Anspruch habe. Geld für Gesundheit auszugeben, ist für sie undenkbar." Eine Einstellung, die auch im vergleichsweise reichen Deutschland nicht selten ist.
Extreme Armut
Jenseits der wohlhabenden, europäisch geprägten Stadtviertel und Farmen zeigen sich extreme soziale Unterschiede im Schwellenland Namibia. Obwohl die Armutsbekämpfung seit der Unabhängigkeit zu den erklärten Hauptzielen der Regierungspolitik gehört, hat Armut dramatisch zugenommen, heißt es in einer Studie des Münchner Instituts für Wirtschaftsforschung (ifo) vom vergangenen Jahr. Der jährliche Bericht über die menschliche Entwicklung (UNDP Development Cooperation Report Namibia) bescheinigt dem afrikanischen Staat immer wieder, weltweit das Land mit den größten und noch wachsenden Diskrepanzen in Bezug auf Einkommen und Vermögen zu sein.
Den statistisch ausgewiesenen Durchschnittsnamibier gibt es in der Realität nicht, denn kaum jemand erreicht das Durchschnittseinkommen, während wenige Bürger diesen Wert erheblich überschreiten. Gemessen am durchschnittlichen Pro-Kopf-Einkommen von 1940 US-Dollar (1998) nimmt das Land unter 175 Staaten einen Mittelplatz (83. Rang) ein; nach dem menschlichen Entwicklungsindex fällt es auf Platz 107 zurück. Der Gini-Koeffizient - eine Maßeinheit zur Erfassung der relativen Ungleichheit der Einkommen - ist in Namibia mit 0,7 niedriger als in jedem anderen Land der Erde.
Zum ethnischen kommt ein ausgeprägtes regionales Gefälle zwischen Stadt und Land sowie zwischen Süden und Norden hinzu. Die Regionen im Norden sind die ärmsten im Land. Ein für Namibia errechneter Armutsindex (HPI) erfasst die Komponenten Sterbewahrscheinlichkeit bis zum Alter von 40 Jahren, Analphabetismus, Anteil unterernährter Kinder und Anteil der Haushalte, die mehr als 80 Prozent ihres Einkommens für Nahrungsmittel aufwenden müssen. Nach dieser Skala leben 27 Prozent der Namibier in absoluter Armut. Andere Schätzungen (1996) sprechen von bis zu 50 Prozent armen Haushalten! Frauengeführte Haushalte - und dies sind immerhin 40 Prozent - sind besonders betroffen; ihr Einkommen liegt durchweg nur etwa halb so hoch wie das der Haushalte mit einem männlichen Vorstand.
Hohe Arbeitslosigkeit und Unterbeschäftigung, erhebliche Defizite im Bildungswesen, ein vergleichsweise ungebremstes Bevölkerungswachstum verbunden mit einem rasanten Anstieg der HIV-Infektion und Aids-Erkrankung gehören zu den gravierendsten sozialen Problemen des Landes. Immer mehr Menschen ziehen vom Land an den Rand der Städte, wo sie sich Arbeit und Lohn erhoffen. Circa 60. 000 oder mehr Menschen besiedeln die Slums vor den Toren Windhoeks. Alkohol- und Drogenkonsum, Diebstahl und Kriminalität, Prostitution und HIV-Infektion blühen im Sumpf der erbärmlichen Armutssiedlungen.
Von Malaria bis Tbc
Die Liste häufiger Krankheiten, an denen vor allem die ärmeren und armen Bevölkerungsschichten leiden, ähnelt der in anderen afrikanischen Staaten südlich der Sahara. Malaria ist vor allem im Norden des Landes eine der Haupttodesursachen von Kindern und Erwachsenen, heißt es in einem Bericht der namibischen Botschaft in Deutschland (Stand Juni 1999). Atemwegserkrankungen und Diarrhöe bringen ebenfalls viele Kinder in Lebensgefahr, die gleichermaßen unter gravierender Unter- und Mangelernährung leiden. Erheblich verbessert habe sich dagegen die Trinkwasserversorgung der ländlichen Bevölkerung, auch wenn immer noch etwa ein Drittel keine gesundheitlich sichere Wasserversorgung hat. Massiv gestiegen ist die Zahl der Tuberkulose-Erkrankungen. Die Zahl der Neuerkrankungen (400 pro 100.000 Einwohner laut ifo-Bericht) liegt viermal so hoch wie im übrigen Subsahara-Afrika. Viele Patienten sind gleichzeitig mit HIV infiziert.
Brennpunkt HIV
Innerhalb der letzten zehn Jahre ist Aids zum alles beherrschenden Thema im Gesundheitsbereich geworden. HIV und Aids drohen, die seit der Unabhängigkeit erzielten Fortschritte auf dem sozialen und wirtschaftlichen Sektor zunichte zu machen. 1986 wurden die ersten vier Patienten mit HIV-Infektion diagnostiziert; am Aids-Tag 1991 gab der namibische Gesundheitsminister die Zahl von 1600 Patienten, darunter 60 Kinder, bekannt; 58 Infizierte seien bereits verstorben. 1998 beliefen sich die Schätzungen auf 53.000 HIV-Patienten. Knapp ein Fünftel aller Todesfälle ging 1997 auf das Konto der Immunschwächekrankheit. In einer Untersuchung von 1998 war mindestens ein Drittel der schwangeren Frauen HIV-positiv (in Windhoek 23 Prozent). Die meisten infizierten Frauen sind um die 24 Jahre alt.
Offiziell wird die Infiziertenrate heute mit 35 Prozent angegeben: Jeder dritte Bürger trägt das Tod bringende Virus in sich. Nach Studien in Krankenhäusern im Norden des Landes, so Ritter, ist die Hälfte aller Patienten infiziert, die aus irgendwelchen Gründen in die Klinik kamen. Gefährdet sind vor allem junge Menschen unter 25 Jahren, die meisten sterben im dritten Lebensjahrzehnt. Dies hat - neben dem menschlichen Elend - gewaltige Auswirkungen auch auf die Wirtschaft. Experten der Universität Namibia schätzen, dass in den nächsten zehn Jahren ein Viertel der derzeit in Wirtschaft und Verwaltung Beschäftigten an Aids sterben wird.
Im Gegensatz zu anderen afrikanischen Staaten hat die namibische Regierung das Problem nicht unter den Teppich gekehrt. "Hier will man so öffentlich wie möglich diskutieren, um vor allem das Bewusstsein bei den Jugendlichen zu schärfen", sagt Ritter. Seit Anfang der neunziger Jahre gibt es Nationale Aids-Kontrollprogramme des Gesundheitsministeriums, die zum Beispiel im Rahmen von "Nationalen Safe-Sex-Wochen" über die Gefahren der Krankheit aufklären und den Gebrauch von Kondomen propagieren. Der Erfolg ist bislang nicht durchschlagend: Nur 0,5 Prozent geben an, Kondome zu benutzen.
Überhaupt liegen Kondome als Verhütungsmittel weit hinter anderen Methoden wie den oralen Kontrazeptiva, der Spirale und der Sterilisation, die immerhin 23 Prozent der Frauen nach eigenen Angaben nutzen. Im Durchschnitt bringt eine namibische Frau in ihrem Leben 5,4 Kinder zur Welt. Ein weiteres Problem in diesem Zusammenhang ist die hohe Rate an Teenagerschwangerschaften; 45 Prozent der 19-jährigen Mädchen sind bereits Mutter oder schwanger. Manche Mädchen bekommen mit 13 Jahren ihr erstes Kind. Die frühen Schwangerschaften belasten Mutter und Kind: Die Säuglingssterblichkeit liegt bei 57 von 1000 Lebendgeburten (1999); etwa 225 Mütter (pro 100.000 Geburten) sterben jährlich an oder nach der Geburt.
Mit der kürzlich getroffenen Entscheidung, dass Südafrika billige Aids-Medikamente einführen darf, ist nur ein Schritt getan auf dem Weg zur Bekämpfung der Immunschwächekrankheit. Egal ob Südafrika oder Namibia: Viele Bürger können sich auch die billigen Präparate nicht leisten und die Notwendigkeit einer lebenslangen Einnahme nicht nachvollziehen.
"Wir Apotheker wollen zur Bekämpfung der Krankheit beitragen", betont Ritter. Die Apothekervereinigung habe verschiedene Projekte zur Information und Aufklärung rund um HIV und Aids in Angriff genommen. Außerdem versuche sie, mit der Pharma-Industrie günstigere Preise für antiretrovirale Medikamente auszuhandeln. "In den meisten Apotheken geben wir diese Mittel mit einem zehnprozentigen Aufschlag für die Lagerhaltung an den Patienten ab", sagt der Pharmazeut, der von einem "gewaltigen soziopolitischen Sprengsatz" spricht. Nahezu jede Firma verzeichne heute bereits Arbeitsausfälle und enorme Zusatzkosten, die auf Aids zurückzuführen sind. Bildung und Aufklärung hält Ritter für ganz wichtig, damit die Menschen verstehen, wie gefährlich und leicht übertragbar die Krankheit ist. Aus der aktuellen Politik will er sich heraushalten. "Wir Apotheker wollen der Bevölkerung dienen. Sonst verfehlen wir unser Ziel."
Quellen und Literatur
Die Autorinnen
Brigitte M. Gensthaler studierte in München Pharmazie und erhielt 1984 die Approbation. Nach Vertretungs- und Angestelltentätigkeit in öffentlichen Apotheken wechselte sie 1986 in die Redaktion der Pharmazeutischen Zeitung. Seit Anfang der neunziger Jahre arbeitet sie als Redakteurin von München aus und betreut unter anderem das Ressort "Titelbeiträge". Sie ist Autorin zweier Patientenratgeber, die im Govi-Verlag erschienen sind, und schreibt freiberuflich Artikel zu pharmazeutisch-medizinischen Themen für Laien und PTA.
Dr. Christiane Berg studierte Pharmazie an der Christian-Albrechts-Universität in Kiel und wurde 1984 in der Abteilung Toxikologie des Zentrums Klinisch-Theoretische Medizin II (Leitung: Professor Dr. Otmar Wassermann) promoviert. Im selben Jahr begann sie ihre Tätigkeit als Redakteurin der Pharmazeutischen Zeitung in Frankfurt. Sie kommt dieser Aufgabe seit Gründung eines norddeutschen Büros 1989 von Hamburg aus nach. Christiane Berg ist Mitautorin des "Lehrbuches für pharmazeutisch-kaufmännische Angestellte - Die PKA" sowie Autorin zweier Patientenratgeber, die ebenfalls im Govi-Verlag erschienen sind. Sie berichtet regelmäßig für die "Neue Apotheken-Illustrierte" über aktuelle Gesundheitsthemen und ist seit über zehn Jahren Mitglied der Redaktion "Videopharm", Videomagazin zur Apothekerfortbildung.
Anschrift der Verfasserin:
Brigitte M. Gensthaler
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