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Organversagen nach Zeckenbiss

05.06.2000
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-TitelGovi-Verlag

LYME-BORRELIOSE

Organversagen nach Zeckenbiss

von Eric Martin, Marktheidenfeld

Seit der ersten Beschreibung in der zweiten Hälfte der siebziger Jahre beschäftigt die Lyme-Krankheit die medizinischen Fachkreise. Wurde anfangs noch eine virale Ätiologie diskutiert, so ließ erst die Isolierung des bakteriellen Erregers Borrelia burgdorferi die epidemiologische Bedeutung dieser Infektionserkrankung erahnen. Die Lyme-Borreliose ist keine neu entdeckte Krankheit, sondern vielmehr der gemeinsame Nenner und der Schlüssel für eine ganze Reihe von Krankheitsbildern, die zum Teil bereits seit dem ausgehenden 19. Jahrhundert bekannt waren und bis dahin isoliert beschrieben wurden.

Die ähnlich der Syphilis chronisch schubweise verlaufende Multiorganerkrankung ist weltweit verbreitet. Sie wird in erster Linie durch Schildzecken der Gattung Ixodes übertragen und ist in Mitteleuropa die häufigste vektoriell übertragene Infektionskrankheit. Die spiralig gewundenen Bakterien Borrelia burgdorferi leben im Darm der Zecke. Anders als bei der Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME), die nur in vergleichsweise wenigen Endemiegebieten auftritt, muss bei der Lyme-Borreliose von einer weitgehend homogenen Durchseuchung der Vektoren ausgegangen werden. Die Infektionsgebiete decken sich mit dem Verbreitungsareal der Zecken. Allein für die Bundesrepublik schätzt man jährlich etwa 40.000 bis 80.000 Neuerkrankungen.

Vielfältiges Krankheitsbild

Die Lyme-Krankheit verläuft in drei Stadien sowie unter Beteiligung verschiedener Organe (Tabelle 1). Das Stadium 1 ist gekennzeichnet durch eine lokale kutane Infektion im Bereich des Zeckenstichs. Breiten sich die Keime auf hämatogenem oder lymphogenem Weg im Körper aus, entsteht eine Allgemeininfektion mit vorübergehenden Kopfschmerzen, Fieber, Gliederschmerzen sowie Krankheitsgefühl.

Tabelle 1: Stadien der Lyme-Borreliose
und typische Organmanifestationen

StadiumOrganmanifestation 1: Lokale Infektion der Haut Erythema migrans, Lymphadenosis benigna cutis 2 : Erregerdissemination und akute Organmanifestation Haut: Erythema chronicum migrans, multiple Erytheme, Acrodermatitis chronica atrophicans (akut entzündlich)

Gelenke: akute Lyme-Arthritis

Nervensystem: Radikulitis, Meningitis, Fazialis-Parese

Herz: Lyme-Karditis 3: Chronische Organmanifestation Haut: Acrodermatitis chronica atrophicans (chronisch-ulzerativ)

Gelenke: chronische Lyme-Arthritis

Nervensystem: Polyneuropathie, Enzephalopathie, Myelitis

Bei etwa 15 Prozent der Patienten kommt es Wochen bis Monate später zu den akuten Organmanifestationen des Stadium 2, bei etwa 10 Prozent nach mehreren Monaten bis zu einem Jahr zu chronischen Organerkrankungen (Stadium 3). Nicht jeder Patient erkrankt an dem Vollbild der Lyme-Krankheit und macht alle Stadien durch. Da insbesondere die dem Stadium 1 zugeordneten Krankheitsbilder fehlen können und sich die Borrelien-Infektion dann erst mit mehrwöchiger bis mehrmonatiger Latenz manifestiert, wird die Diagnosestellung erheblich erschwert.

Borrelien schädigen Haut, Herz, Gelenke und Nervensystem

Leitsymptom des Stadium 1 ist das Erythema migrans (Wanderröte), ein flächiges, vom Zeckenbiss ausgehendes Erythem, das sich kontinuierlich vergrößert und im Zentrum verblassen kann (solitär-annuläre Form: Erythem kann symmetrisch und geschlossen sein). Seltener sind die solitär-nodulären Formen; dabei ist das Erythem kleiner und homogen gefärbt, zum Teil auch induriert (verhärtet). Als frühestes Krankheitssymptom tritt es im Durchschnitt etwa zehn Tage nach dem Zeckenbiss auf, fehlt aber bei der Hälfte der Patienten oder wird übersehen (Tabelle 1).

Eine weitere dem Stadium 1 zuzuordnende Hauterkrankung ist die Lymphadenosis benigna cutis. Bevorzugt bei Kindern treten diese gutartigen, meist solitären Knötchen auf, die bläulich bis rötlich verfärbt sind. Prädilektionsstellen sind Ohrläppchen, Skrotum und Mamillen.

Die Acrodermatitis chronica atrophicans (Handrücken, Knie, Ellenbogen) imponiert im akut entzündlichen Stadium (Stadium 2) durch diffuse, fleckförmige Hautrötungen, durch teigige Schwellungen, Spannungsgefühl und Schmerzen. Im chronisch atrophischen, auf Steroide oder Antibiotika nicht mehr ansprechenden Stadium 3 verschwinden die Entzündungszeichen. Die Haut wird zigarettenpapierartig dünn und runzelig und neigt zu schlecht heilenden Ulzera.

Lyme-Karditis: Bei etwa 0,4 bis 8 Prozent der Patienten kommt es Tage bis Monate nach dem Zeckenbiss zu Herzerkrankungen wie Bradykardien, Bradyarrhythmien oder AV-Block. Die Herzerkrankung kann spontan oder unter Antibiotika-Gabe remittieren, teilweise ergibt sich aber die Indikation für eine Schrittmachertherapie.

Lyme-Arthritis: Typisch für die akuten (Stadium 2) und die chronischen Erkrankungen (Stadium 3) des Bewegungsapparates sind ein asymmetrischer Befall der großen Gelenke mit teigiger Schwellung und Überwärmung. Eine Mono- oder Polyarthritis betrifft meist Knie oder Sprunggelenk; grundsätzlich kann jedes Gelenk betroffen sein. Die Beschwerden persistieren intermittierend über Wochen bis Monate bei vergleichbar langen Remissionen. Seltener sind migratorische Arthralgien (Stunden bis Tage). Im Stadium 3 verselbstständigt sich vielfach der Immunprozess bei nur mehr spärlicher Erregerpräsenz. Die Diagnose gelingt meist nur durch Ausschluss anderer Ursachen.

Lyme-Neuroborreliose: Bei etwa zehn bis fünfzig Prozent der Patienten kommt es zu neurologischen Erkrankungen, wobei im Kindesalter die Enzephalitis, bei Erwachsenen dagegen die Entzündung der Rückenmarkswurzeln dominiert. Jeder Anteil des zentralen und peripheren Nervensystems kann betroffen sein (Tabelle 2).

Tab.: Neurologische Erkrankungen durch Befall des Nervensystems durch Borrelien (nach Satz)

Befallenes System Stadium 2 (akut)Stadium 3 (chronisch) Hirnnerven, periphere Nerven Neuritis cranialis mit Fazialis-Parese, Radikulitis, Konjunktivitis

Polyneuropathie Gehirn und Meningen Meningitis, Enzephalitis,

Vaskulitis

Enzephalopathie Rückenmark

Akute Myelitis

Chronische Myelitis

 

Therapie mit Antibiotika

Borrelien-Infektionen weisen eine hohe Spontanheilungstendenz auf. Die langsam wachsenden Keime können jedoch in verschiedenen Geweben überdauern und sind hier selbst bei geheilten Patienten zum Teil noch nach Monaten nachweisbar. Persistierende Keime können noch Jahre nach der Primärinfektion einen erneuten Krankheitsschub auslösen oder über eine ständige Stimulation des Immunsystems zu einer chronischen Entzündung führen. Während die Behandlung der kutanen Frühstadien (Erythema migrans, Lymphadenosis benigna cutis) als unkompliziert gilt, sind bei den im Stadium 2 und 3 auftretenden systemischen Organmanifestationen Therapieversager möglich.

Antibiotika werden stadienabhängig eingesetzt. Bei der Auswahl sind das Patientenalter sowie mögliche Gegenanzeigen zu berücksichtigen (Tabelle 3).

Tabelle 3: Antibiotika-Therapie (nach Kramer et al.)

Standardtherapie und AlternativenAntibiotikumTägliche DosierungStadium 1 Standardtherapie Doxycyclin p.o.
Tetracyclin p.o.
Amoxicillin p.o. 2 x 100 mg
4 x 250 mg
3 x 1000 mg Kinder < 9 Jahre Amoxicillin p.o. 4 x 7,5 - 15 mg/kg KG

Penicillin-Allergie Erythromycin p.o. oder anderes Makrolid

3 x 500 mg Stadium 2 Standardtherapie Doxycyclin p.o.
Penicillin G i.v.

Ceftriaxon i.v.

Cefotaxim i.v.. 2 x 100 mg
4 x 5 - 10 Mega
1 x 2 g

3 x 2 g Kinder < 9 Jahre Ceftriaxon i.v.

Amoxicillin p.o. 1 x 2 g

4 x 7,5 - 15 mg/kg KG

Penicillin-Allergie Doxycyclin i.v.

Erythromycin i.v. 2 x 100 mg
3 x 500 mg Stadium 3 Standardtherapie Ceftriaxon i.v.

Cefotaxim i.v.. 1 x 2 g

3 x 2 g

Penicillin-Allergie Doxycyclin i.v.

Erythromycin i.v. oder anderes Makrolid 2 x 100 mg
3 x 500 mg

Das Medikament sollte verschiedene Anforderungen erfüllen:

  • genügend hohe In-vitro-Wirksamkeit gegen Borrelia burgdorferi (sie sind primär resistent gegen Aminoglykoside und Cotrimoxazol),
  • hinreichend lange Halbwertszeit sowie
  • nachweisliche Gewebegängigkeit für die relevanten Disseminationsorte wie Liquor, Herzmuskel oder Synovialflüssigkeit.

Die Antibiotika-Behandlung sollte ausreichend lange beibehalten und auch bei Symptomfreiheit nicht vorzeitig abgebrochen werden (Stadium 1!). Mindesttherapiedauer sind 14 Tage; zum Teil werden bis zu vier Wochen pro Behandlungszyklus empfohlen. Bei einer peroralen Gabe muss die Compliance gewährleistet sein. Zur Erfassung möglicher Spätrezidive sind schließlich Follow-up-Untersuchungen über einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren nach Behandlung sinnvoll.

Therapieversagen: Die Prognose einer Antibiotika-Gabe ist um so besser, je früher die Behandlung eingeleitet wird. Bei den fortgeschrittenen Stadien ist jedoch bei etwa drei bis vier Prozent der Fälle mit einem Versagen der Therapie zu rechnen. In diesen Fällen sind verschiedene Alternativen diskutiert worden:

  • Anschluss einer zweiten Behandlungsperiode mit einem anderen Antibiotikum;
  • Kombination des Antibiotikums mit dem ß-Lactamasehemmer Sulbactam (Cefoperazon oder Ceftriaxon plus Sulbactam);
  • Pulstherapie mit Ceftriaxon 1 x 4g/Woche über 8 Wochen (Kursawe) oder Hochdosis-Pulstherapie mit Ceftriaxon 3 x 4g/die für 2 Tage, 8 Zyklen mit jeweils 10 Tagen Intervall (Hassler et al.);
  • bei nach Antibiotika-Gabe austherapierten, aber weiterhin symptomatischen Patienten: Fischöle als Antiphlogistikum (18 g/die über 10 Wochen).

Therapie in der Schwangerschaft

Borrelia burgdorferi kann in der kurzen Phase einer Bakteriämie transplazentar übertragen werden. Die Wahrscheinlichkeit einer kongenitalen (angeborenen) Lyme-Borreliose oder von Spontanaborten oder Missbildungen wird in der Literatur kontrovers beurteilt, eine abschließende Bewertung ist noch nicht möglich.

Es gibt keine allgemein anerkannten Therapieempfehlungen in der Schwangerschaft. Bei unkompliziertem Erythema migrans wird mehrheitlich eine perorale Therapie mit Amoxicillin (3 x 1000 mg/die) vorgeschlagen. Bei Organmanifestation der Stadien 2 und 3 wird dagegen vorzugsweise parenteral therapiert mit Penicillin G 20 Mega/die oder Cefotaxim 3 x 2 g/die, jeweils intravenös über zwei bis drei Wochen. Zur Sicherheit sollten die Plazenta post partum auf einen Spirochätenbefall untersucht und das Neugeborene überwacht werden.

Ist eine Antibiotika-Prophylaxe nach Zeckenbiss sinnvoll?

Eine Antibiotika-Prophylaxe nach Zeckenbiss wird aus einer Reihe von Gründen nicht empfohlen. Zum einen wird ein Zeckenbiss vielfach nicht bemerkt oder der Betroffene geht nach Entfernung des Parasiten nicht zum Arzt. Zudem wäre eine saisonale Dauerprophylaxe bei exponierten Berufsgruppen nötig, und last but not least ist der Nutzen nicht durch Studien belegt. Erwogen werden sollte eine prophylaktische Antibiotika-Gabe dagegen nach Zeckenbiss in der Schwangerschaft und bei Patienten, die nach Zeckenbiss grippeähnliche Symptome entwickeln (FSME als Ausschlussdiagnose!).

Polyvalente Vakzinen in klinischer Prüfung

Von experimentell infizierten Tieren im Anschluss an die Phase der Bakteriämie gewonnene Seren können bei anderen Tieren die Entstehung einer Borreliose verhindern. Dabei ist der Zeitpunkt der Gewinnung der Seren (optimal fünf Wochen nach Infektion des Spendertieres) wichtig. Eine ausreichende Schutzwirkung beruht dabei auf dem Vorhandensein von Antikörpern gegen die Borrelien-Oberflächenproteine (Outer surface proteins; Osp) OspA und OspC. OspA wird nur von Borrelien im Zeckendarm präsentiert; nach Übertritt der Keime in den Wirtsorganismus erscheint OspC. Antikörper gegen das unspezifische 41 kD-Flagellenprotein bewirken keine Immunität.

Rekombinante OspA-Vakzinen sind in den USA in klinischer Prüfung und bereits im Handel (LYMErix™). Die Grundimmunisierung umfasst drei intramuskuläre Gaben an den Tagen 0, 30 und 360, wobei die Impfung im Winterhalbjahr vor Beginn der Zeckensaison begonnen wird. Ein ausreichender Impfschutz wird erst in der zweiten Zeckensaison, also nach Abschluss der Grundimmunisierung, erreicht. Daher diskutiert man über eine Intensivierung des Impfschemas.

Die Wirkweise der OspA-Vakzinen (beim Blutsaugen aufgenommene Antikörper inaktivieren die Borrelien bereits in der Zecke) ist störanfällig und an hinreichend hohe Antikörpertiter gebunden. Über den Bisskanal inokulierte Keime werden wegen der dann geänderten Antigenpräsentation nicht erfasst. Darüber hinaus eignen sich die verfügbaren monovalenten US-Impfstoffe wegen der ausgesprochenen Heterogenität der Borrelienantigene und des Vorkommens weiterer humanpathogener Arten wie Borrelia afzelii oder Borrelia garinii nicht für den Einsatz in Mitteleuropa. OspC-Impfstoffe sind im Gegensatz dazu sowohl im Zeckendarm als auch im Körper des Impflings wirksam. In klinischer Prüfung befinden sich derzeit polyvalente Vakzinen, die die Antigenmuster der häufigsten mitteleuropäischen Stämme von Borrelia burgdorferi, B. afzelii und B. garinii, erfassen. Mit der Markteinführung ist jedoch frühestens in einigen Jahren zu rechnen.

Nur wer die Zecken kennt, kann vorbeugen

Zecken sind Blut und Gewebssaft saugende Ektoparasiten, die im Rahmen der Blutmahlzeit auch noch Krankheitserreger von einem Wirt auf den anderen übertragen können. Im Gegensatz zu den meisten, ausgeprägt wirtsspezifischen Zeckenarten mit geringer humanpathogener Bedeutung ist der gemeine Holzbock (Ixodes ricinus L.) durch eine Reihe von Eigenschaften für eine Krankheitsübertragung prädestiniert.

Ixodes ricinus ist euryphag, das heißt er parasitiert auf vielen verschiedenen Warmblütern, und euryök, das bedeutet, er ist nicht an bestimmte Biotope oder Areale gebunden, sondern ubiquitär anzutreffen. Auf Grund der Injektion eines lokal Schmerz hemmenden Speichels wird der Parasit in der Regel erst nach mehrstündigem Blutsaugen bemerkt. Dadurch können auch solche Keime in hinreichender Menge über den Bisskanal einwandern, die im Speichel keine oder eine zu geringe Konzentration erreichen. Bei den Zecken sind die Spirochäten im Mitteldarm lokalisiert und gelangen erst nach mehren Stunden über das Darmepithel in die Hämolymphe und von dort in die Speicheldrüsen.

Da Antibiotika gerade in fortgeschrittenen Stadien nicht immer zuverlässig wirken und Impfstoffe (noch) nicht verfügbar sind, kommt der Vektorprophylaxe eine ganz entscheidende Bedeutung zu. Für einen wirkungsvollen Schutz vor den Blutsaugern sind genaue Kenntnisse der Zeckenbiologie und -ökologie notwendig.

Lebensraum der Zecken: Die Tiere sind ubiquitär anzutreffende Wald- und Waldrandbewohner. Da sie in allen Entwicklungsstadien auf eine gleichbleibend hohe Luftfeuchtigkeit angewiesen sind, bevorzugen sie Biotope mit einem hohen Deckungsgrad der Krautschicht. Dagegen wird offenes, der Sonneneinstrahlung und einer Austrocknung exponiertes Gelände gemieden. Durch Haustiere und insbesondere durch Kleinnager können Zecken auch in Gärten eingeschleppt werden, während sie sich in Häusern nicht halten können. Im Gegensatz zu den meisten anderen Ektoparasiten weisen Zecken in ihrem Lebensraum stadienabhängig einen ausgesprochen geringen horizontalen und vertikalen Radius auf (Larven maximal 10 cm, Nymphen 10 bis 50 cm, Imagines 1 bis 1,5 m).

Die Empfindlichkeit gegenüber einer Austrocknung erklärt die charakteristischen jahres- und tageszeitlichen Maxima der Zeckenaktivität. Die Tiere sind nur in den Monaten aktiv, in denen der Boden eine Mindesttemperatur von 5 bis 7 °C überschreitet (März bis November). Neben den Wintermonaten werden auch die Phasen ausgeprägter Sommertrockenheit in den oberflächlichen Bodenschichten überdauert.

Auch die Maxima der Zeckenaktivität am frühen Morgen sowie am Spätnachmittag und Abend lassen sich aus dem empfindlichen Wasserhaushalt ableiten. Die bodennahe Krautschicht weist zwar eine nahezu maximale Luftfeuchtigkeit auf, bietet aber bei den Nymphen und Adulten keine optimalen Voraussetzungen für die Wirtsfindung. Die exponierteren Stellen im Strauchwerk können die Zecken jedoch nur zeitlich begrenzt aufsuchen, bevor sie sich zum Ausgleich der Feuchtigkeitsverluste wieder zurückziehen müssen.

Wie Zecken ihren Wirt finden

Zecken lassen sich auf die Wirte fallen oder werden von der Vegetation abgestreift, wenn sie mechanische, thermische oder chemische Reize von der Haut passierender Warmblüter (Erschütterungen, CO2, Schweißgeruch) registrieren. Das Aufsuchen einer geeigneten Bissstelle kann je nach Stadium bis zu mehrere Stunden in Anspruch nehmen. Larven bevorzugen dünnhäutige Körperpartien im Kopfbereich sowie dem Ende der Extremitäten (Haaransatz, Ohren, Lidrand; Interdigitalregion). Nymphen und Imagines suchen dagegen auch entferntere Körperpartien auf (Achseln, Inguinalgegend).

An der Bissstelle richten sich die Zecken mit ihren Hinterbeinen auf und stechen den Saugapparat (Hypostom) ein. Die Haut wird durch die Chelizeren eingeschnitten und das walzenförmige Hypostom eingeführt. Ein zementartiger Kitt sowie rückwärts gerichtete Widerhaken sorgen für dessen sichere Verankerung, die Abgabe eines lokalanästhetisch (sowie zusätzlich fibrinolytisch und gerinnungshemmend) wirkenden Speichels bewirkt, dass der Biss oft erst nach Stunden bemerkt wird. Im Rahmen des wenige Tage bis Wochen dauernden Saugvorgangs werden die Tiere deutlich größer. Zecken saugen in jedem Entwicklungsstadium im Regelfall nur einmal.

Aus diesen Kenntnissen zur Biologie und Ökologie der Zecken können verschiedene Empfehlungen für eine effektive Vektor- und Infektionsprophylaxe abgeleitet werden (Tabelle 4).

Tabelle 4: Empfehlungen für eine effektive Prophylaxe

Zeckenkontakt und typische Zeckenbiotope meiden: Wälder, Waldlichtungen, Unterholz, Gebüsch meiden; gespurte Wege nicht verlassen) in Zeckenbiotopen nicht ohne Unterlage hinsetzen oder hinlegen (Picknick!) geeignete Kleidung: feste Schuhe, Strümpfe über die Hosenbeine ziehen, helle einfarbige Kleidung erleichtert das Absuchen Repellents auf ungeschützte Haut oder Kleidung deckend auftragen oder aufsprühen; Schutzdauer beachten, ggf. wiederholen) Körper sofort nach Rückkehr oder spätestens abends gründlich absuchen Frühzeitige Zeckenentfernung: Zecken so früh wie möglich entfernen (senkt das Infektionsrisiko) Zecken nicht zerquetschen; mit Zeckenzange oder Fingernagel möglichst weit vorne fassen, "Hinterleib" nicht komprimieren und nicht ersticken (kein Öl, kein Klebstoff) Wundbehandlung: Einstichstelle desinfizieren (ggf. ärztliche Versorgung) und regelmäßig inspizieren; auf ein Erythema migrans, Fieber oder grippeähnliche Beschwerden achten bei Komplikationen Arzt aufsuchen und unbedingt auf Zeckenstich hinweisen

Literatur (Auswahl)

  1. Horst, H. (Hrsg.), Einheimische Zeckenborreliose (Lyme-Krankheit) bei Mensch und Tier. 2. Aufl., Perimed-spitta Med. Verl. Ges. Nürnberg 1993.
  2. Kramer, M. D., et al., Symptomatik und Diagnostik der Lyme-Borreliose. Dtsch. Med. Wschr. 118 (1993) 423.
  3. Kramer, M. D., et al., Therapie der Lyme-Borreliose. Dtsch. Med. Wschr. 118 (1993) 469.
  4. Satz, N., Klinik der Lyme-Borreliose. Verlag Hans Huber. Bern, Göttingen, Toronto, Seattle 1992.

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