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Pharmazeutische Dienstleistung für die Patienten

03.05.2004
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Hausapotheke

Pharmazeutische Dienstleistung für die Patienten

von Sandra Himstedt und Guido Kirchhoff, Berlin

Mit dem In-Kraft-Treten des Vertrages mit der Barmer Ersatzkasse zur Umsetzung der Hausapotheke beschreiten die Apotheker in diesem Jahr erstmals bundesweit den Weg zu einer neuen Versorgungsform, die nicht nur bei Krankenkassen, sondern auch bei der Politik großes Interesse hervorgerufen hat. Mit diesem Konzept sind viele Chancen, aber auch eine Reihe von Aufgaben für die teilnehmenden Apothekerinnen und Apotheker verbunden.

Der Grundstein für die Hausapotheke wurde bereits vor einiger Zeit gelegt. Rund elf Jahre ist es mittlerweile her, dass die ABDA ihre These zur „Verbesserung der Arzneimittelversorgung – mehr Verantwortung für die Apotheker“ verabschiedet hat. Damit hat sie einen entscheidenden Kurswechsel weg vom Bild des bloßen Arzneimittelverkäufers hin zum qualifizierten Berater und Begleiter der Arzneimittel-Therapie vorgenommen.

Mit der Hamburger Studie zur Pharmazeutischen Betreuung von Asthma-Patienten 1997/98 konnte erstmals in Deutschland wissenschaftlich belegt werden, dass die Pharmazeutische Betreuung eine signifikante Verbesserung der klinischen Parameter des Patienten bewirkt. Zudem verbessern sich die gesundheitsbezogene Lebensqualität und die Selbstwirksamkeit des Patienten. Zudem steigen die Kenntnisse des Patienten über Erkrankung und Therapie.

Interventionsstudien wie diese bilden die erste Stufe in einem von der ABDA entwickelten Dreistufenkonzept, mit der die Pharmazeutische Betreuung in den Praxisalltag eingeführt werden soll (Tabelle).

 

Stufe 1Stufe 2Stufe 3 Kontrollierte Interventionsstudie Kontrollierte Interventionsstudie Flächendeckende Implementierung

 

In der zweiten Stufe des Konzepts wurden die Programme an praktische Bedürfnisse adaptiert, wie dies zum Beispiel im Rahmen der Studie zur Pharmazeutischen Betreuung im KV-Bezirk Trier von 2001 bis 2003 erfolgte, bei der die ABDA, die Kassenärztliche Vereinigung, die Bezirksärztekammer, die Landesapothekerkammer Rheinland-Pfalz und die AOK Rheinland-Pfalz zusammenarbeiteten.

Basierend auf den Erfahrungen und Ergebnissen dieser beiden Umsetzungsstufen erarbeitete das Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA, Curricula, Leitlinien und Manuale, welche die Grundlage für die Weiterentwicklung zertifizierter Fortbildungen und Qualitätsmanagementprogramme für Apotheker sind.

In der dritten Stufe soll die Betreuung letztendlich basierend auf qualitätsgesicherter standardisierter Dokumentation und Fortbildung bundesweit in die Praxis umgesetzt werden. Diese Stufe wurde nun durch das Hausapothekenkonzept erreicht.

Erste Erfahrungen

Die ersten Erfahrungen mit dem Hausapothekenkonzept haben 2003 die Landesapothekerverbände Niedersachsen (Hausapothekenvertrag mit dem BKK-Landesverband) und Schleswig-Holstein (Vertrag mit dem IKK-Landesverband) gesammelt. Die Motivation, dieses Konzept voranzubringen, hatte und hat vielerlei Gründe. Zum einen brauchte man eine Gegenstrategie zu dem aufkommenden Angebot an Versandapotheken aus dem europäischen Ausland, zum anderen bedurfte es einer Idee, wie Apotheken in neue Versorgungsformen, wie Disease Management Programme (DMP) oder Integrierte Versorgung, eingebunden werden können.

Mittlerweile ist der erste bundesweite Vertrag zwischen den 17 Landesapothekerverbänden und der Barmer Ersatzkasse unterschrieben worden. Er startete am 1. April 2004. Auf Landesebene ist neben den bereits erwähnten Verträgen in Niedersachsen und Schleswig-Holstein ein Vertrag zwischen dem Landesapothekerverband und dem IKK-Landesverband in Mecklenburg-Vorpommern unterzeichnet worden. Weitere Verträge auf Landes- und Bundesebene werden in den nächsten Monaten und Jahren folgen.

Mit dem Barmer-Vertrag haben alle deutschen Apothekerinnen und Apotheker zum ersten Mal die Möglichkeit, ihre pharmazeutische Kompetenz als Hausapotheke gegenüber Kunden noch sichtbarer einzusetzen. Der Hausapothekenvertrag stellt pharmazeutische Leistungen der Apotheken auch gegenüber der Krankenkasse in den Vordergrund. Auf Grund des Vertrages werden diese Leistungen der Apothekerinnen und Apotheker weiter bekannt und anerkannt werden. Der Vertrag soll schrittweise weiterentwickelt werden und dazu führen, dass die Krankenkassen nicht nur die Abgabe von Arznei-, Verband- und Hilfsmitteln honorieren, sondern auch die pharmazeutischen Leistungen als solche erkennen, anerkennen und vergüten. Zudem stellt der Vertrag erste Weichen, die Apotheken in besondere Programme, insbesondere DMP, zu integrieren.

Richtig umgesetzt, sind Hausapothekenverträge für alle Beteiligten auch ein Marketinginstrument. Denn die beteiligten Krankenkassen werben mit ihrer Teilnahme am Hausapothekenkonzept um Versicherte. Die Krankenkassen stellen dabei auch die pharmazeutische Kompetenz der Hausapothekerinnen und Hausapotheker in den Vordergrund. Die Apothekenkunden werden von der Krankenkasse an pharmazeutische Leistungen herangeführt, die sie bisher oft nicht als solche erkannt oder in Anspruch genommen haben.

Die Apotheken werden von dieser Werbung ebenfalls profitieren. Hinzu kommen eine gemeinsame Öffentlichkeitsarbeit und ein gemeinsames Marketing von Apotheken, Apothekerverbänden und Krankenkassen.

Die Hausapothekenverträge legen zudem das Fundament für gemeinsame Präventions- und Aufklärungsmaßnahmen. Werden die Hausapotheken in Präventionskampagnen der Krankenkassen einbezogen, werden sie einen erhöhten Kundenzulauf verzeichnen.

Auch wenn sich die einzelnen Verträge in Feinheiten unterscheiden, bestehen sie doch in der Regel aus folgenden fünf Grundbausteinen:

  • Arznei-Service/Pharmazeutisches Management
  • Check-up-Service
  • Home-Service
  • Bonus-Service
  • Option der Einbindung der Apotheker in die DMP

Teilweise werden auf Landesebene unterschiedliche Begriffe für die einzelnen Bausteine verwendet, die auf den ersten Blick etwas verwirren mögen, aber dennoch inhaltlich das Gleiche meinen.

Des Weiteren ist damit zu rechnen, dass in zukünftigen Hausapothekenverträgen vermehrt das Prinzip der „honorierten Wirtschaftlichkeit“ als weiterer Baustein in die Verträge eingehen wird.

Arznei-Service

Der Arznei-Service und das Pharmazeutische Management stellen den pharmazeutischen Kern des Hausapothekenkonzepts dar. Durch die Festlegung des Patienten auf die Hausapotheke bieten sich für die Apotheken neue Möglichkeiten einer strukturierten Betreuung, die zuvor nur bedingt möglich waren.

Die beiden Module sind dabei als aufeinander aufbauende Teile zu verstehen. Während der Arznei-Service grundlegende Anforderungen an die Datenerfassung (Patientendatei) und die Beratung des Patienten (Interaktionscheck) beinhaltet, regelt das Modul „Pharmazeutisches Management“ spezielle Aufbauleistungen. Dabei werden diese beiden Module in einigen Verträgen zu einem Teil zusammengefasst und in anderen Verträgen, wie zum Beispiel dem bundesweiten Barmer-Vertrag als getrennte Module gehandhabt.

Patientendatei

Für jeden Patienten, der sich in einer Hausapotheke einschreibt, wird in dieser Apotheke eine persönliche Patientendatei eingerichtet. Dies erfolgt idealerweise in elektronischer Form (Software zur Kundenverwaltung). Die Patientendatei beinhaltet zum einen die Stammdaten des Patienten (Vor- und Nachname, Adresse, Telefonnummer, Geburtsdatum und Krankenkasse) und zum anderen die Medikationsdaten, die fortlaufend zu erfassen sind. Konkret bedeutet dies, dass bei jeder Arzneimittelabgabe (verordnete Arzneimittel und Selbstmedikation) folgende Daten zu erfassen sind:

  • Abgabedatum
  • PZN und damit
  • Handelsname
  • Darreichungsform
  • Stärke
  • Packungsgröße
  • Dosierung.

Aus diesen Daten ergibt sich im Laufe der Zeit eine Arzneimittelliste, die dem Patienten auf Wunsch auch ausgedruckt werden kann.

Interaktionscheck

Grundsätzlich besteht seit jeher die Verpflichtung des Apothekers, bei der Abgabe von Arzneimitteln zu prüfen, ob zwischen den abgegebenen Arzneimitteln Interaktionen auftreten können, oder ob Kontraindikationen bestehen. Bisher war dies allerdings nur eingeschränkt möglich und meistens beschränkt auf die aktuelle Arzneimittelabgabe, da die Apotheken in der Regel keinen Einblick in die gesamte Medikation des Patienten hatten. Das Führen der Patientendatei und die Festlegung des Patienten auf eine Apotheke führt allerdings zu einer neuen Situation.

Nun ist es der Hausapotheke möglich, bei jeder Arzneimittelabgabe zu prüfen, ob zwischen der bestehenden und der abzugebenden Medikation Interaktionen auftreten können.

Dieser Service leistet einen wichtigen Beitrag zur Arzneimittelsicherheit und ist in der Folge ein wichtiges Kundenbindungsinstrument. Auch sollte nicht außer Acht gelassen werden, dass sich die wohnortnahe Hausapotheke hiermit entschieden gegenüber der Versandapotheke, zumindest was die Vollständigkeit der Arzneimittel-Daten (insbesondere auch Selbstmedikation) betrifft, abgrenzt.

Es scheint sehr unwahrscheinlich, dass Patienten ihre gesamte Medikation inklusive Akutarzneimittel über eine Versandapotheke beziehen. Selbst wenn Versender diesen Service ebenfalls anbieten, werden sie also nicht die Möglichkeit haben, die gesamte relevante Medikationshistorie des Patienten zu überprüfen. Entscheidend ist nur, dass die Hausapotheker dieses dem Patienten auch genau so kommunizieren und ihn bitten, auch anderorts erworbene Arzneimittel zu nennen, damit die Medikationsdaten entsprechend vollständig in der Hausapotheke vorliegen.

Pharmazeutisches Management

Das Pharmazeutische Management beinhaltet Aufbauleistungen zum Arznei-Service. Es umfasst insgesamt fünf unterschiedliche Komponenten:

  • Erweiterung der Stammdaten
  • Medikationsprofil
  • Software-unterstützte Überprüfung der Medikation
  • Medikationsbericht/Intervention bei arzneimittelbezogenen Problemen
  • Pharmazeutisches Beratungsgespräch

Im Rahmen des bundesweiten Barmer-Hausapothekenvertrages ist das Pharmazeutische Management ein eigenständiges Modul, welches zunächst nur bestimmten Versichertengruppen (Asthma- und COPD-Patienten) angeboten und bei erbrachter Leistung mit 5 Euro pro Monat vergütet wird.

Die derzeitige Eingrenzung der Versichertengruppe im Rahmen des Pharmazeutischen Managements hat dabei zwei nachvollziehbare Gründe. Zum einen wird mit den Hausapothekenverträgen Neuland betreten, so dass es für Krankenkassen schwer kalkulierbar ist, wie viele Versicherte dieses Angebot nutzen und vor allem, welche Kosten dadurch entstehen werden.

Zum anderen ist es auch für die Apotheken ein Novum, dass Sie derartige Dienstleistungen vertraglich zusichern. Neben notwendigen zu tätigenden Investitionen müssen auch neue Arbeitsabläufe in den Apothekenalltag eingebaut werden. Diese erfordern zunächst Zeit und werden erst im Laufe der Zeit zur Routine. Ohne eine Einschränkung der anspruchsberechtigten Versicherten, wären viele Apotheken dieser Mehrbelastung nicht gewachsen.

Erweiterung der Stammdaten

Zusätzlich zu den im Rahmen des Arznei-Service erfassten Stammdaten werden für das Pharmazeutische Management folgende Daten aufgenommen:

  • Behandelnde Ärzte
  • Geschlecht
  • Grunderkrankungen
  • Allergien
  • Arzneimittelunverträglichkeiten
  • Größe und Gewicht
  • Ist der Patient in ein DMP eingeschrieben?

Diese Angaben müssen in elektronischer Form gespeichert werden (Software zur Pharmazeutischen Betreuung), um eine software-unterstützte Überprüfung der Medikation, wie sie im Pharmazeutischen Management gefordert wird, zu ermöglichen.

Medikationsprofil

Das Medikationsprofil stellt über einen definierten Zeitraum graphisch gestützt dar, welche Arzneimittel (parallel) angewendet werden, wobei der Abgabezeitpunkt sowie die aus Dosierung und Packungsgröße berechnete (theoretische) Reichdauer oder Reichweite ausgewiesen werden. Es ist ein wichtiges Arbeitsinstrument für die Apotheker, um Doppelverordnungen, eindeutige Über- oder Unterdosierung, Non- oder Hypercompliance, oder Arzneimittelmissbrauch zu detektieren. Software-Programme zur Pharmazeutischen Betreuung erstellen das Medikationsprofil automatisch aus den eingegebenen Medikationsdaten. Die Programme ordnen dabei die verschiedenen Arzneimittel chronologisch untereinander nach ATC-Code an, wodurch eine inhaltliche Prüfung zusätzlich erleichtert wird.

Die Interpretation des Profils erfolgt selbstverständlich durch den Apotheker und kann nicht vom System übernommen werden. Dabei sollten einige Feinheiten beachtet werden, um nicht zu voreilig Alarm zu schlagen. Zum einen muss bei Doppelverordnungen zwischen echten Doppelverordnungen und so genannten Pseudo-Doppelverordnungen unterschieden werden. Als Doppelverordnung bezeichnet man die gleichzeitige Verordnung identischer Arzneistoffe, also mit gleichem siebenstelligen ATC-Code, zum Beispiel die gleichzeitige Verordnung zweier Theophyllin-Präparate (ATC-Code: R03DA04). Hier gilt es grundsätzlich nachzuhaken, wo der Grund dafür liegt.

Als Pseudo-Doppelverordnung bezeichnet man hingegen die gleichzeitige Verordnung von Arzneistoffen aus der gleichen Wirkstoffgruppe, also mit gleichem vier- oder fünfstelligem ATC-Code, wie zum Beispiel die gleichzeitige Verordnung eines Salbutamol- Präparats (ATC-Code: R03AC02) und eines Formoterol- Präparats (ATC-Code: R03AC13).

Wie dieses Beispiel zeigt, kann eine Pseudo-Doppelverordnung in manchen Fällen durchaus Sinn ergeben, in anderen Situationen, etwa im Falle der gleichzeitigen Verordnung zweier verschiedener inhalativer Glukokortikoide, gilt es aber genauso nachzuhaken wie bei einer echten Doppelverordnung.

Zu beachten ist allerdings immer, dass eine wie auch immer geartete Doppelverordnung, oder eine scheinbare Versorgungslücke auch andere Gründe haben kann. So kann es sein, dass ein Arzt für einen Patienten einen Arzneimittelvorrat für den Urlaub verordnet hat, der im Medikationsprofil wie eine Doppelverordnung dargestellt wird, aber in diesem Fall unproblematisch ist.

Auf der anderen Seite ist es natürlich immer möglich, dass der Patient ein Ärztemuster bekommt, oder auf Grund eines Urlaubs in eine andere Apotheke gegangen ist. Dies würde im Medikationsprofil der Hausapotheke als Versorgungslücke interpretiert werden, auch wenn der Patient das Arzneimittel eigentlich erhalten hat.

Aus diesem Grund ist es einmal mehr notwendig, dass der Hausapotheker den Patienten motiviert, der Hausapotheke auch die Arzneimittel zu nennen, die er nicht in der Apotheke bezogen hat, damit sie in die Patientendatei aufgenommen werden und Missverständnisse vermieden werden können.

Überprüfung der Medikation

Auf der Grundlage der erweiterten Stammdaten des Patienten und mit Hilfe einer speziellen Software wird bei jeder Arzneimittelabgabe für den Patienten automatisch überprüft, ob Kontraindikationen für das betreffende Arzneimittel vorliegen. Dabei gleicht die Software die gespeicherten Informationen über den Patienten (Alter, Geschlecht, Erkrankungen, Allergien) mit den Informationen über das Arzneimittel ab (Inhaltsstoffe, Indikationen, Kontraindikationen). Im Falle einer entdeckten Kontraindikation gibt das System automatisch eine Warnmeldung.

Medikationsbericht

Einmal pro Quartal kann auf Wunsch des Patienten ein Medikationsbericht für den behandelnden Arzt und den Patienten erstellt werden. Er ist ein wichtiges Instrument, mit dem zum einen der Patient über mögliche Probleme informiert wird, insbesondere aber die Kommunikation zum Arzt erleichtert werden soll. Folgende Aspekte sollten im Medikationsbericht berücksichtigt werden:

  • Relevante Dauermedikation des Patienten
  • Auffälligkeiten
  • Pharmazeutische Bewertung
  • Subjektiver Eindruck des Apothekers

Mit Hilfe des Berichts leistet der Apotheker einen wichtigen Beitrag zur Arzneimittelsicherheit. Wichtig ist allerdings, dass er aus datenschutzrechtlichen Gründen nicht ohne Zustimmung des Patienten direkt an den Arzt übermittelt werden darf und, dass akute arzneimittelbezogene Probleme (zum Beispiel eine Kontraindikation) einer sofortigen Rücksprache mit dem Arzt bedürfen.

Beratungsgespräch

Bei Bedarf kann ein Patient, der für das Pharmazeutische Management eingeschrieben ist, ein individuelles Beratungsgespräch in seiner Hausapotheke vereinbaren. Während dieses Gesprächs sollen aufgetretene Probleme und Fragen des Patienten geklärt werden. Ziel ist es, auf diesem Weg das Wissen des Patienten über seine Erkrankung und seine Arzneimittel zu verbessern.

Check-up-Service

Gegen Zahlung einer Schutzgebühr wird den eingeschriebenen Versicherten angeboten, folgende Parameter in der Hausapotheke bestimmen zu lassen:

  • Body Mass Index (BMI)
  • Systolischer und diastolischer Blutdruck
  • Blutglukose
  • Gesamtcholesterol

Die Blutuntersuchungen werden dabei unter Berücksichtigung der BAK-Leitlinie „Physiologisch-chemische Untersuchungen – Durchführungen von Blutuntersuchungen“ ausgeführt (siehe www.abda.de/ABDA/download/Qualitaetssicherung/Blutunters.pdf).

Der Apotheker entscheidet anhand der bestimmten Werte und gemäß entsprechender Leitlinien, ob er dem Patienten einen Arztbesuch nahe legt. Die wichtigsten Leitlinien können unter folgenden Adressen eingesehen werden:

Home-Service

Ein wichtiger Baustein aller bisher geschlossenen Hausapothekenverträge ist der Home-Service, mit dem die Apotheken in Einzelfällen die Lieferung bis ans Krankenbett des Patienten anbieten. Den Versicherten wird hierdurch klar vor Augen geführt, dass ihre Hausapotheke grundsätzlich auch nach Hause liefert und dabei allemal schneller ist als ein Versandhändler. Die Patienten werden auf diesem Weg zu schätzen lernen, dass der Bote der Apotheke bei der Übergabe besser berät als der Post-Zusteller. Wichtig ist zunächst, dass bei der Abgabe der Arzneimittel am Krankenbett alle einschlägigen rechtlichen Bestimmungen, insbesondere die Vorschriften der Apothekenbetriebsordnung, zu beachten sind.

Das Beispiel Barmer-Service-Apotheke soll verdeutlichen, dass die Apotheken aber nicht jedem Wunsch auf Lieferung nach Hause ohne weiteres nachkommen müssen. Vielmehr müssen die Hausapotheken Arzneimittel und apothekenübliche Waren nur unter den in den jeweiligen Verträgen genannten Voraussetzungen bis an das häusliche Krankenbett der eingeschriebenen Versicherten liefern.

Im Kooperationsvertrag mit der Barmer werden zwei Fälle deutlich unterschieden: dringende und andere Fälle. In dringenden Fällen liefert die Apotheke ärztlich verordnete Arzneimittel zeitnah bis ans häusliche Krankenbett des eingeschriebenen Versicherten. Voraussetzung hierfür ist die pharmazeutische Notwendigkeit dieser Lieferung. Diese wird vom Apotheker, gegebenenfalls in Absprache mit dem verordnenden Arzt, beurteilt. Ein dringender Fall und eine pharmazeutische Notwendigkeit liegen beispielsweise im Falle eines immobilen Patienten vor, der ein verschreibungspflichtiges Arzneimittel zeitnah benötigt, zum Beispiel ein Analgetikum oder ein Antibiotikum nach Krankenhausentlassung. „Zeitnah“ bedeutet nach der vertraglichen Regelung, dass das Arzneimittel möglichst innerhalb von sechs Stunden geliefert werden soll.

In anderen Fällen sorgt die Apotheke dafür, dass innerhalb einer angemessenen Frist verordnete Arzneimittel dem Kunden auf Wunsch an das Krankenbett geliefert werden. Sonstige Arzneimittel und apothekenübliche Waren werden dem Kunden zugestellt, wenn dies für die Apotheke räumlich und zeitlich zumutbar ist. In diesen nicht dringenden Fällen ist die Erhebung einer Schutzgebühr durch die Apotheke zulässig. Die Höhe dieser Schutzgebühr ist im Vertrag nicht festgelegt und kann durch die Apotheke frei bestimmt werden.

Bonus-Service

Etwas größer sind die Unterschiede zwischen den Verträgen hinsichtlich der finanziellen Vorteile, die den Apothekenkunden im Rahmen des Hausapothekenkonzepts geboten werden. Die Krankenkassen legen aus Gründen des Marketings Wert darauf, ihren Versicherten auch solche Vorteile zu verschaffen.

Keine Frage: Die Versicherten erhalten durch die Hausapothekenverträge erweiterte pharmazeutische Betreuungsleistungen. Dieser Vorteil sollte an sich Grund genug für jeden Kunden sein, sich in eine Hausapotheke einzuschreiben. Dennoch haben die Apothekerverbände den Bonus-Regelungen jeweils nach zähen Verhandlungen am Ende zugestimmt. Diesen Entscheidungen liegt die Erwägung zu Grunde, dass sich die Bonus-Regelung nur auf einen Teil des Sortiments erstreckt und die Apotheker bei den davon betroffenen Waren in der Preisgestaltung nach wie vor weitgehend frei sind. Der Vertrag soll zudem Versicherte an die deutschen Apotheken binden und davon abhalten, bei ausländischen Versandhändlern zu kaufen.

Zudem ist zu berücksichtigen, dass die Krankenkassen die Hausapothekenverträge in erheblichem Umfang vermarkten. Die Kassen stellen dabei die erweiterte Pharmazeutische Betreuung als besonderen Vorteil für die eingeschriebenen Versicherten heraus. Die Apotheken profitieren von dieser Werbung. Die Bonusregelungen aller Hausapothekenverträge gelten selbstverständlich nur, soweit sie gesetzlich zulässig sind. Wegen der Buchpreisbindung erstrecken sie sich nicht auf den Verkauf von Büchern.

Ferner ist zu beachten, beim Kauf welcher Produkte die Bonus-Regelungen überhaupt greifen. In den Barmer-Service-Apotheken erhalten die eingeschriebenen Barmer-Versicherten die Vergünstigung beispielsweise (nur) beim Kauf von apothekenüblichen Waren nach § 25 Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO), die nicht zu Lasten der Barmer abgegeben werden, eine Gutschrift in Höhe von 3 Prozent, bei Überschreiten bestimmter Umsatzgrenzen auch 5 Prozent des Abgabepreises der Apotheke. Auf Arzneimittel und die sonstigen Mittel, die dem Versicherten auf Muster 16 zu Lasten der Barmer verordnet werden, wird also kein Bonus gewährt. Auch frei verkäufliche Arzneimittel sind nicht von der Bonus-Regelung betroffen. Das ergibt sich daraus, dass die Bonus-Regelung ausdrücklich auf apothekenübliche Waren nach § 25 ApBetrO beschränkt wird. Darunter fallen aber Arzneimittel nicht. Dies gilt unabhängig davon, ob diese verschreibungspflichtig sind oder nicht.

Die Versicherten können die Gutschriften jederzeit in ihrer Barmer-Service-Apotheke beim Kauf apothekenüblicher Waren einlösen. Eine Barauszahlung der Gutschriften ist in dem Vertrag nicht vorgesehen und kann daher – auch wenn gelegentlich anderes behauptet wird – von Kunden nicht verlangt werden, wenn der Apotheker dies nicht von sich aus angeboten hat.

Der Hausapothekenvertrag, den der Apothekerverband Niedersachsen mit dem Landesverband der BKK geschlossen hat, sieht generell einen Preisnachlass von 5 Prozent auf alle nicht erstatteten und nicht apothekenpflichtigen Artikel für die BKK-Versicherten vor.

Die Hausapothekenverträge schaffen auch die Grundlage für eine Zusammenarbeit mit Ärzten und Kassen bei Disease-Management-Programmen. So gibt es im Vertrag mit der Barmer eine Öffnungsklausel, die es den Apothekerverbänden auf Landesebene ermöglicht, diesbezüglich Vereinbarungen mit der Barmer zu treffen. Diese zielen auf eine Einbindung der Hausapotheken in die Mobilisierung DMP-fähiger Versicherter, die Motivation bereits in DMP befindlicher Versicherter, eine leitliniengerechte Patienteninformation sowie die Durchführung indikationsspezifischer Betreuungsprogramme ab.

Honorierte Wirtschaftlichkeit

Es ist damit zu rechnen, dass in zukünftigen Hausapothekenverträgen Regelungen zur „honorierten Wirtschaftlichkeit“ vereinbart werden. In den auf Landesebene geschlossenen Verträgen in Schleswig-Holstein und Mecklenburg-Vorpommern sind entsprechende Ansätze bereits enthalten. Vereinfacht gesagt dient die honorierte Wirtschaftlichkeit dazu, Einsparungen zu erreichen. Um die Beteiligten zu motivieren, Sparpotenziale auszuschöpfen, regeln diese Hausapothekenverträge, dass eingesparte Beträge unter Apotheken und Krankenkassen aufgeteilt werden.

So sehen die von den Apothekerverbänden Schleswig-Holstein und Mecklenburg-Vorpommern mit der IKK geschlossenen Hausapothekenverträge vor, dass die Hausapotheken nach Rücksprache mit dem Arzt dabei helfen, eine Überversorgung der Versicherten durch eine Doppelmedikation zu vermeiden. Die entgangene Handelsspanne zahlt die Krankenkasse dem Apotheker als Dienstleistungshonorar. Der Apotheker gibt damit im Ergebnis kein Arzneimittel ab, erhält aber dennoch seine Handelsspanne.

Eine Überversorgung vermeiden die Apotheken auch, indem sie eine zu große Arzneimittelpackung an das tatsächlich erforderliche Maß anpassen. Hier erhält der Apotheker 50 Prozent der Differenz des Aufschlages zwischen großer und kleiner Packung zusätzlich zum Preis der kleinen Packung. Gegen ein Honorar sorgen die Hausapotheker in Schleswig-Holstein und Mecklenburg-Vorpommern zudem für eine preisgünstigere Auswahl bei Reimporten.

Voraussetzung für Apotheker

Die Teilnahme der Apotheken an den Hausapothekenkonzepten ist freiwillig und steht grundsätzlich allen Apotheken offen. Die Berechtigung wird vom Landesapothekerverband auf Antrag erteilt, wenn der Apothekenleiter Mitglied des Landesapothekerverbandes ist oder dem Rahmen- und Arzneiliefervertrag beigetreten ist. Die Antragstellung wird im Regelfall durch ein Formular erleichtert, das der jeweils zuständige Landesapothekerverband zur Verfügung stellt.

Die qualitativen Anforderungen, die die an einer Teilnahme interessierten Apotheken erfüllen müssen, sind im Detail unterschiedlich. Grundsätzlich gilt aber: Wer die Berechtigung zur Teilnahme an einem Hausapothekenvertrag erhalten hat, wird in der Regel auch an den anderen Hausapothekenverträgen teilnehmen können, ohne etwa das gesamte Schulungsprogramm erneut durchlaufen zu müssen. Nur wenn es zwingend erforderlich ist, werden die Apothekerverbände bestimmte Ergänzungslehrgänge anbieten.

Die Apotheken, die Barmer-Service-Apotheken werden möchten, müssen beispielsweise die qualitativen Voraussetzungen für die oben beschriebenen Standardleistungen (insbesondere Home-Service, Arznei-Service, Check-up-Service, Bonus-Service) vorweisen. Für die Standardleistungen werden aber keine zusätzlichen Anforderungen gestellt, da der Apotheker Kraft seiner Ausbildung ohnehin in der Lage ist, solche Leistungen auf hohem Niveau zu erbringen. Hinsichtlich der einzusetzenden Software sieht der Vertrag vor, dass die Apotheke über die „notwendige Soft- und Hardware für eine Erfassung, gegebenenfalls Beratung und insbesondere Verarbeitung der Daten verfügt“. Um die Teilnahmeberechtigung zu erhalten, haben die Apotheken aber keine bestimmten auf Hausapothekenkonzepte zugeschnittene Softwareprogramme vorzuweisen. Es darf allerdings nicht übersehen werden, dass insbesondere der Arznei-Service durch eine spezielle Software wesentlich erleichtert wird.

Die Apotheken müssen sich zudem verpflichten, in ihrer Apotheke eingeschriebene Barmer-Versicherte vertragsgemäß zu versorgen. Die Versorgung darf aber dann unterbleiben, wenn ihr ein wichtiger Grund entgegensteht. Darüber hinaus muss die Apothekenleiterin beziehungsweise der Apothekenleiter oder ein(e) in der Apotheke angestellte(r) Apotheker(in) an einer Hausapothekenschulung teilgenommen haben.

Beim Barmer-Vertrag ist für die Leistung „Pharmazeutisches Management“ eine gesonderte Teilnahmeberechtigung zu beantragen, weil für diese Leistung besondere Anforderungen an die Software der Apotheke gestellt werden. In der Apotheke muss eine geeignete Software für das Erstellen und Führen des Medikationsprofils, die Software-unterstützte Überprüfung der Medikation, das Bereitstellen eines Medikationsberichtes und das pharmazeutische Beratungsgespräch vorhanden sein und eingesetzt werden. Auch die Teilnahme am Pharmazeutischen Management ist in jedem Fall freiwillig.

Voraussetzungen für Patienten

Auch für die Versicherten ist die Teilnahme an dem Hausapothekenkonzept freiwillig. Sie erfolgt durch Ausfüllen eines Formulars, das der Hausapotheker in der Regel von seinem Apotheker-Verband erhält. Wer sich einschreiben möchte, muss Mitglied der jeweiligen Krankenkasse sein und sich für eine Hausapotheke entscheiden. Er darf nicht bereits bei einer anderen Hausapotheke eingeschrieben sein. Zudem müssen die Versicherten eine Einwilligung zur Verarbeitung ihrer Daten im Rahmen des Hausapothekenvertrages abgeben.

Die eingeschriebenen Versicherten können ihre Einschreibung natürlich auch wieder kündigen. Der mit der Barmer geschlossene Vertrag sieht beispielsweise vor, dass bei Vorliegen eines wichtigen Grundes, wie zum Beispiel Wegzug aus dem Einzugsbereich der Apotheke, eine Kündigung der Einschreibung ohne Frist, sonst mit einer Frist von zwei Wochen zum Ende eines Quartals zulässig ist. Da auch bei einer Einschreibung der Grundsatz der freien Apothekenwahl bestehen bleibt, ist aber zu beachten, dass der Versicherte keine Nachteile hat, wenn er die Apotheke einfach nicht mehr aufsucht.

Jeder Hausapothekenvertrag sieht ferner vor, dass jeder Anspruch auf die Hausapothekenleistungen entfällt, wenn die Mitgliedschaft bei der jeweiligen Krankenkasse endet. Hierüber haben die Krankenkassen die Apotheken zu informieren. Die Einschreibung erlischt auch, wenn die Apotheke ihre Teilnahmeberechtigung verliert. Die Apotheken teilen der Krankenkasse mit, welche ihrer Versicherten sich in ihrer Apotheke eingeschrieben haben.

Patientenansprache

Die Ansprache der Patienten erfolgt sowohl durch die teilnehmenden Apotheken als auch durch die Barmer. So hat die Barmer beispielsweise bereits am Jahresanfang das Angebot der Barmer-Service-Apotheke in ihrer Mitgliederzeitung vorgestellt. Die Apotheken sollten allerdings nicht erwarten, dass die Krankenkasse die vollständige Rekrutierung der Patienten übernimmt. Vielmehr sind vor allem die Apotheken gefordert, die Barmer-Versicherten über das Konzept zu informieren. Neben der persönlichen Ansprache der Versicherten eignen sich dazu natürlich die gängigen Instrumente wie Handzettel, Plakate etc. Die Barmer stellt den teilnehmenden Apotheken darüber hinaus ein „Einstiegspaket“ zur Verfügung, welches ebenfalls unterstützendes Material (Aufkleber mit dem Logo der Barmer-Service-Apotheke) enthält.

Ausblick

Die Hausapotheke, die in den Niederlanden seit Jahren etabliert ist und sowohl von Patienten als auch Apothekern und Ärzten sehr gut akzeptiert wird, stößt auch in Deutschland auf großes Interesse. Sie bietet insbesondere für den chronisch Kranken ein interessantes Versorgungskonzept, da durch die individuelle Beratung viele Probleme frühzeitig erkannt oder verhindert werden können. Auf diese Weise wird ein wichtiger Beitrag zur Arzneimittelsicherheit und -effektivität geleistet.

Für die Apothekerschaft ist die Hausapotheke ein wichtiges Positionierungsinstrument. Gerade vor dem aktuellen Hintergrund der starken Kritik an der Beratungskompetenz der Apotheker ist es unerlässlich, dass sie dieser schnell ein zukunftsweisendes und effektives Konzept entgegenhalten, welches unter Beweis stellt, dass der Apotheker als wichtiger Partner im Gesundheitswesen unerlässlich ist. Dabei ist das Hausapothekenkonzept nicht zwingend als isoliertes Konzept zu verstehen. Denn die Verträge schaffen beispielsweise die Grundlage für eine Zusammenarbeit in Disease-Management-Programmen. Des Weiteren ist damit zu rechnen, das in zukünftigen Hausapothekenverträgen vermehrt das Prinzip der honorierten Wirtschaftlichkeit vereinbart werden wird.

Weitere Informationen, insbesondere zu den einzelnen Hausapothekenverträgen (Vertragstext, Schulungstermine, Fortentwicklung der Verträge, Formulare) sind bei den zuständigen Landesapothekerverbänden erhältlich.

 

Die Autoren

Sandra Himstedt studierte von 1993 bis 1998 Pharmazie an der Universität Regensburg. Nach dem Pharmaziepraktikum in einer öffentlichen Apotheke arbeitete sie zwei Jahre als Öffentliche Apothekerin in Köln. Seit Juli 2001 ist sie als Referentin für Pharmazeutische Betreuung im Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP) der ABDA tätig.

Guido Kirchhoff ist Jurist. Er hat nach Abschluss eines Verwaltungsstudiums und der Arbeit in einer Kommunalverwaltung in Osnabrück Rechtswissenschaft studiert und eine wirtschaftswissenschaftliche Zusatzausbildung absolviert. Von 1998 bis Anfang 2003 war er wissenschaftlicher Mitarbeiter an der Freien Universität Berlin (Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Internationales Privat- und Verfahrensrecht, Rechtsvergleichung). In dieser Zeit hat er seine Doktorarbeit zum Thema „Wertsicherungsklauseln“ abgeschlossen und unter anderem im Deutschen Bundestag sein juristisches Referendariat beendet. Seit März 2003 ist er als Referent im Geschäftsbereich Wirtschafts- und Vertragsrecht, Personalangelegenheiten bei der ABDA tätig.

 

Anschrift der Verfasser:
Sandra Himstedt
Dr. Guido Kirchhoff
ABDA
Jägerstraße 49/50
10117 Berlin
s.himstedt@abda.aponet.de
g.kirchhoff@abda.aponet.de

 

Interview: Die Routine kommt schnellvon Daniel Rücker, Eschborn

Schon vor dem Startschuss für die Barmer Service Apotheke haben die Apotheker in Niedersachsen und Schleswig-Holstein regionale Hausapothekenmodelle etabliert. Seit einem Jahr bieten die Apotheken in Niedersachsen den BKK-Versicherten besondere Leistungen an. Der Vorsitzende des Landesapothekerverbands, Heinz-Günter Wolf, war an der Umsetzung maßgeblich beteiligt.

PZ: Vor einem Monat ist die Barmer Service Apotheke gestartet. In Niedersachsen läuft das Modell mit der BKK schon länger. Wird die Hausapotheke von den Patienten angenommen?

Wolf: Das ist ganz unterschiedlich. Es hängt in erster Linie von der Überzeugungskraft des Apothekers und seiner Angestellten ab. Wie die Hausapotheke bei den Patienten ankommt, wird zurzeit von den Betriebskrankenkassen evaluiert. Für meine Apotheke kann ich sagen, dass ich mit der Akzeptanz zufrieden bin. Ich habe 38 eingeschriebene Patienten.

PZ: Welche Patienten interessieren sich für die Hausapotheke?

Wolf: Es gibt keine klar definierte Zielgruppe. Natürlich sind viele chronisch Kranken dabei. Das Spektrum der Patienten ist aber ziemlich weit. Es haben sich bei mir auch einige jüngere Singles eingeschrieben. Die wollen sicherstellen, dass ihnen die Arzneimittel nach Hause gebracht werden, wenn sie krank sind und sich niemand um sie kümmert. Außerdem wollen sie sich den Anspruch auf den Rabatt erwerben.

PZ: Apotheker sorgen sich bisweilen vor dem großen Aufwand. Wie sind ihre Erfahrungen? Ist die Hausapotheke in die tägliche Arbeit zu integrieren?

Wolf: Am Anfang fällt schon etwas mehr Arbeit an. Aber die Routine kommt schnell. Ich habe in meiner Apotheke das Personal nicht aufstocken müssen. Aufgaben, wie der Medikationscheck, werden mit unserer Software erledigt. Alles in allem bereitet die Hausapotheke im Apothekenalltag keine Probleme.

PZ: Wer macht bei Ihnen diese Arbeit? Apotheker? PTAs?

Wolf: Grundsätzlich müssen alle Apotheker und PTAs die Hausapotheken-Patienten betreuen können. Es gibt aber auch Patienten, die eine direkte Beziehung zu einem bestimmten Mitarbeiter haben. An der Aufsicht durch Apotheker ist dabei allerdings nichts zu rütteln.

PZ: Bei der BSA wird immer wieder betont, die Hausapotheke stehe erst am Anfang. Wie soll es weitergehen?

Wolf: Wir müssen jetzt das Angebot Schritt für Schritt erweitern. Nach dem Baukastenmodell können wir Kassen und Patienten neue Dienstleistungen anbieten. Dazu gehört vor allem die intensive Betreuung von Patienten mit bestimmten Indikationen.

Die Kassen haben hier ein großes Interesse. Die IKK ist zum Beispiel an uns herangetreten. Sie hat festgestellt, dass Patienten, die Psychopharmaka einnehmen, eine extrem schlechte Compliance haben. Die Folge sind zahlreiche unerwartete Krankenhauseinweisungen. Die Kasse erhofft sich, dass wir diese Patienten zu einer größeren Therapietreue führen können.

Außerdem ist es auch extrem wichtig, die Zusammenarbeit mit den Ärzten zu intensivieren. In Hildesheim und Salzgitter laufen zwei konkrete Projekte, die die Verzahnung zwischen Hausapotheke und Ärzten verbessern wollen. Wenn ein Patient ins Krankenhaus überwiesen wird, dann sollte ein vom Hausapotheker erstelltes Arznei-Dossier immer dabei sein. Nach der Behandlung schickt der Krankenhausarzt das Dossier, eventuell mit veränderter Medikation an die Hausapotheke zurück. Ein solches Projekt läuft bereits in Baden-Württemberg unter dem Schlagwort „seamless care“.

PZ: Sie sehen also nicht nur den Hausarzt als Kooperationspartner des Hausapothekers?

Wolf: Ja. Es gibt schließlich auch Internisten oder Gynäkologen, die zentrale Ansprechperson für Patienten sind. In Salzgitter war es ausdrücklicher Wunsch der Ärzteschaft, dass alle Disziplinen mit im Boot sind.

PZ: Das hört sich so an, als hätten die Ärzte nur auf die Hausapotheke gewartet.

Wolf: Ich will gar nicht verschweigen, dass es auch Ärzte gibt, die uns sehr skeptisch gegenüberstehen. Das sind aber oft irrationale Sorgen. In persönlichen Gesprächen lassen sich dann aber doch viele davon überzeugen, dass sie selbst Vorteile von der Zusammenarbeit mit Hausapotheken haben.

PZ: Wenn Sie den Übergang zwischen Krankenhaus und ambulanter Versorgung verbessern wollen, müssten Sie konsequenter Weise auch mit den Krankenhäusern sprechen.

Wolf: Völlig richtig, wir werden demnächst das Gespräch mit ADKA und Deutscher Krankenhausgesellschaft suchen.

PZ: Neben dem Gefühl, etwas Gutes zu tun, muss ein Apotheker auch an seinen Ertrag denken. Im Barmer-Vertrag erhalten die Kollegen eine eher geringe Vergütung ihrer Leistungen.

Wolf: Dennoch rechnet sich das Engagement als Hausapotheker. Es ist ein ideales Instrument zur Kundenbindung. Wer mit unserer Leistung zufrieden ist, kommt doch gar nicht auf die Idee, seine Arzneimittel im Internet zu bestellen. Außerdem sind die Kosten überschaubar. Wie schon gesagt: Für meine 38 Hausapotheken-Patienten musste ich keine neuen Mitarbeiter einstellen.

PZ: Ohne Frage spekulativ: Wie groß könnte der Ertrags-Anteil werden, den die Apotheker mit Dienstleistungen erwirtschaften?

Wolf: Einen bestimmten Prozentsatz am Ertrag kann ich Ihnen nicht nennen. Es gibt aber einige Ansätze, Apotheker für Dienstleistungen zu bezahlen. Wir sind zurzeit in Gesprächen mit den Betriebskrankenkassen über einen Vertrag zur Honorierten Wirtschaftlichkeit. Wir wollen erreichen, dass bei einer entsprechenden Aut-idem-Regelung die Apotheker die Arzneimitteltherapie besonders ökonomisch gestalten. Diese Dienstleistung würde dann separat vergütet.

Wenn Krankenkassen und Hersteller in Zukunft Rabatte vereinbaren, dann könnten Apotheker gegen Honorar gewährleisten, dass die Versicherten der Krankenkasse auch die vereinbarten Präparate erhalten. Außerdem sprechen wir mit Krankenkassen über die Vergütung für die Detektion unnötiger Doppelverordnungen. Hier gibt es in Groß-Britannien ein Modell, in dem die Apotheker für diesen Fall ihre Handesspanne als Honorar erhalten.

PZ: Gibt es weitere Krankenkassen, die an der Hausapotheke interessiert sind?

Wolf: Wir stehen auf Bundes- und Landesebene in Verhandlungen. Der Deutsche Apothekerverband spricht zurzeit mit dem BKK-Bundesverband, außerdem haben verschiedene Ersatzkassen angefragt. In den Ländern sind einige Verträge so gut wie unterschriftsreif: In Nordrhein mit den Betriebskrankenkassen, in Mecklenburg-Vorpommern mit der AOK und in Sachsen-Anhalt mit den Innungskrankenkassen. Ich bin sicher, dass in diesem Jahr noch einige Hausapothekenverträge abgeschlossen werden.

PZ: Wird es dann für zehn Kassen zehn verschiedene Hausapotheken geben?

Wolf: Die Basisleistungen werden ähnlich oder identisch sein. Darüber hinaus wird es aber individuelle Module geben. Die Krankenkassen bestehen auf diese Diversifizierung. Sie stehen im Wettbewerb mit anderen Kassen und wollen sich von diesen durch besondere Angebote abheben.

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