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Perorale Antikoagulantien: bewährt in der Thromboseprophylaxe

05.05.1997  00:00 Uhr

-Titel

  Govi-Verlag

Perorale Antikoagulantien: bewährt in
der Thromboseprophylaxe

  Eine Langzeitantikoagulation wird üblicherweise mit den oralen Antikoagulantien Phenprocoumon, Warfarin und Acenocoumarol durchgeführt. Pharmakodynamisch, das heißt bezüglich der Hemmung des Vitamin-K-Redoxzyklus, weisen die genannten Substanzen keine Unterschiede auf, während pharmakokinetisch vor allem das Acenocoumarol sich von den anderen Vertretern unterscheidet.

Während sich mit Warfarin und Phenprocoumon aufgrund ihrer langen Halbwertszeit über 24 Stunden relativ stabile Plasmaspiegel erreichen lassen, ist dies mit Acenocoumarol weit schwieriger, so daß es für eine stabile und lang wirksame Antikoagulation weniger geeignet ist. Aufgrund ihrer geringen therapeutischen Breite sind potentielle Interaktionen mit den oralen Antikoagulantien streng im Auge zu behalten. Relevante Wirkungsverstärkungen sind: Hemmung der metabolischen Clearance, Verdrängung aus der Plasmaeiweißbindung, Komedikation mit antikoagulatorisch wirksamen Substanzen, beschleunigter Abbau von Gerinnungsfaktoren, Beeinträchtigung der Darmflora. Die wichtigsten Wirkungsabschwächungen sind Enzyminduktion, Beeinträchtigung der Resorption, Komedikation mit prokoagulatorisch wirksamen Substanzen.

Während diverse hämorrhagische Komplikationen primär mit einer Überschreitung therapeutischer Bereiche zusammenhängen, ist die Entstehung der Cumarinnekrose auf einen vorübergehenden erhöhten prokoagulatorischen Status zu Beginn der Therapie zurückzuführen. Es ist deshalb während der Einstellungsphase mit oralen Antikoagulantien innerhalb der ersten Tage auf eine gleichzeitige Heparinisierung der Patienten und auf eine nicht allzu hohe Initialdosis der Vitamin-K-Antagonisten zu achten. Ist die Anwendung von oralen Antikoagulantien und Heparin nicht möglich, so stehen mit Dextran, Kompressionstrümpfen und den Vena-cava-Filtern noch weitere Optionen zur Thromboseprophylaxe zur Verfügung. Ihr Einsatz erfolgt unter einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung.

Ein wichtiger Schritt hin zu einer sichereren Therapie mit oralen Antikoagulantien besteht im wesentlichen in zwei Aspekten:

o Durch die Ablösung des üblichen Quickwerts durch den INR-Wert wird eine nationale und internationale Vergleichbarkeit der Prothrombinzeit ermöglicht, so daß die unterschiedliche Potenz eingesetzter Thromboplastinchargen gegeneinander abgeglichen wird. Es ist zu erwarten, daß in wenigen Jahren die Prothrombinzeit des Patienten nur noch als INR-Wert angegeben wird, um zu prüfen, ob er sich im therapeutischen Bereich befindet.

o Der Durchbruch für eine größere Therapiesicherheit besteht zweifelsohne in der Möglichkeit, mit Hilfe eines Tropfens Kapillarblut innerhalb von zwei Minuten seinen INR-Wert reflexions-photometrisch selbst erfassen zu können. Hierzu steht seit wenigen Jahren ein Gerät, der CoaguCheck, zur Verfügung, mit dessen Hilfe eine engmaschige Selbstkontrolle möglich ist. Es ist durchaus möglich, daß damit die sogenannte "low-dose-Therapie", bei der man mit möglichst niedrigen Dosen oraler Antikoagulantien und relativ niedrigen INR-Werten auszukommen versucht, stärker in die klinische Praxis umsetzbar wird.

PZ-Titelbeitrag von Hans-Peter Lipp, Tübingen

Teil I dieses Beitrages stellt Heparine, Heparinoide und Hirudoide bei Lungenembolien und Thrombosen vor und erschien in PZ 18.        

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