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Das ganz alltägliche Chaos

02.05.2005  00:00 Uhr
.ADS/ADHS

Das ganz alltägliche Chaos

von Elke Wolf, Rödermark

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung: Wirklich eine neurobiologische Erkrankung? Oder lediglich ein Erziehungsfehler? Vielleicht auch eine Modediagnose, an der die moderne bewegungsarme Welt mit ihren Computern, Walkman und Co. nicht ganz unschuldig ist? Oder handelt es sich gar um eine von der Pharmalobby zur Krankheit stilisierte Variante eines ganz normalen Verhaltens? Die PZ auf Spurensuche.

Auf den ersten Blick scheint die Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) wirklich vom Zeitgeist nach oben gespült worden zu sein. Es gibt immer mehr Betroffene. So wurden 2002 immerhin 23-mal mehr Tagesdosen von Methylphenidat (MPH), dem Mittel der Wahl, verordnet als noch Anfang der neunziger Jahre (17). In den letzten vier bis fünf Jahren haben die Ärzte besonders häufig zum Rezeptblock gegriffen. Auch wenn mitunter Psychostimulanzien unkritisch gegen ADHS verordnet werden, so dürfte doch eher das gestiegene Wissen und Interesse bei Medizinern und Betroffenen für die scheinbare Zunahme der tatsächlich Erkrankten verantwortlich zeichnen.

Die medikamentöse ADHS-Behandlung wird in Deutschland von Kinderärzten und -psychiatern keineswegs einheitlich gehandhabt. Jede dritte MPH-Dosis wird in einer von nur sechzehn Schwerpunkt-Kinderambulanzen verordnet. Den Rest teilen sich die rund 6000 niedergelassenen Kinderärzte des Landes. Dieses Ungleichgewicht lässt glauben, dass es Regionen in Deutschland gibt, in denen sehr viele Kinder mit ADHS leben, und andere, in denen die Erkrankung so gut wie gar nicht auftritt. Defizite in der Versorgung von ADHS-Kindern konstatiert auch das Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung (5): »Die bedarfsgerechte Versorgung der Patienten ­ die durch unterschiedliche Berufsgruppen getragen wird ­ ist derzeit nicht flächendeckend gewährleistet. Es besteht oft eine ungenügende Verzahnung kooperativer Diagnostik. Es fehlt häufig an verlaufsbegleitender Überprüfung der Diagnostik nach dem Einsetzen der therapeutischen Maßnahmen.«

Tatsache ist, dass bereits 1845 der Frankfurter Kinderarzt Heinrich Hoffmann bei seinem Zappelphilipp im »Struwwelpeter« typische Verhaltensauffälligkeiten beschrieben hat. Seit Mitte des letzten Jahrhunderts hat sich die Wissenschaft darangemacht, das ADHS-Puzzle Stein für Stein zusammenzusetzen. So weiß man heute, dass die drei Kernsymptome ­ ausgeprägte motorische Unruhe (Hyperaktivität), leistungsbeeinträchtigende Unaufmerksamkeit sowie massive Schwierigkeiten, das eigene Verhalten zu planen und zu steuern (Impulskontrollstörung) ­ unterschiedlich stark ausgeprägt sein können und nicht gleichzeitig auftreten müssen. Grundsätzlich unterteilt man zwischen Aufmerksamkeitsdefizitstörungen (ADS) mit und ohne Hyperaktivität (ADHS). Alternativ zu ADHS wird die Bezeichnung »hyperkinetisches Syndrom« verwendet.

 

Ein Rund-um-die-Uhr-Problem ADHS-Kinder fallen ständig aus dem Rahmen. Als Säuglinge schreien sie viel und schlafen wenig. Schwierigkeiten im Kindergarten und der Schule folgen, weil die Kleinen stillsitzen, zuhören und über einen längeren Zeitraum aufmerksam sein müssen ­ sie schaffen es aber nur bedingt. Sie wirken wie von einem inneren Motor getrieben und zeigen geringe Ausdauer beim Spielen. Dies macht es ihnen schwer, mit Gleichaltrigen klarzukommen. Sie horchen auf, wenn zwei Räume weiter eine Tür zufällt, bemerken einen Vogel, der dicht am Fenster vorbeifliegt, und stoßen, wenn sie ihn anderen zeigen wollen, die Tasse um, worüber sie und andere sich aufregen.

Laut internationalen Diagnosestandards müssen die Symptome vor dem siebten Lebensjahr auftauchen, mindestens ein halbes Jahr bestehen und verschiedene Lebensbereiche wie Familie, Schule und Freizeit betreffen, damit man zweifelsfrei von ADHS sprechen kann.

Die Schulzeit kommt für viele ADHS-Kinder einer Negativ-Karriere gleich. Auch wenn der Schultyp ihrem Intelligenzniveau und ihrer Begabung entspricht, ist oft ein Abstieg programmiert. Über 30 Prozent der Betroffenen müssen die Schulklasse wiederholen. 56 Prozent benötigen Nachhilfeunterricht, etwa 46 Prozent kassieren wegen ihres aggressiven Verhaltens einen Schulverweis und bis zu 35 Prozent verlassen die Schule ohne Abschluss (1). Eltern suchen für ihre Kinder jahrzehntelang einen Platz in der Gesellschaft.

ADHS beschränkt sich nicht auf eine Tageszeit; mit dem Schulgong sind die Probleme nicht vorbei. So verwandeln ADHS-Kinder ihr Elternhaus gerne in ein Tollhaus und halten ihre Familie permanent auf Trab. Die dauernden Auseinandersetzungen jeden Tag aufs Neue von früh bis spät sind zermürbend, dabei geht viel zwischenmenschliches Porzellan zu Bruch.

Studien zeigen, dass Eltern von ADHS-Kindern häufiger an Schuldgefühlen, Depressionen, Angststörungen oder sozialer Isolation und Ehekrisen leiden als Eltern gesunder Kinder. Scheidungen sind drei- bis fünfmal häufiger als im Durchschnitt (3, 9). Auch an den Geschwistern geht die Erkrankung nicht spurlos vorbei: Die Eltern lenken ihre Aufmerksamkeit häufig stärker auf das ADHS-Kind, was das Geschwisterkind oft als mangelnde Aufmerksamkeit und Fürsorge missversteht. Die Rivalität unter Geschwistern ist bis zu viermal so hoch (2, 8).

»Mit Dir spielen wir nicht!« Diesen Satz hören viele ADHS-Kinder von gleichaltrigen Spielkameraden. Ihre Sprunghaftigkeit führt zur Ablehnung bei den anderen Kindern. ADHS-Kinder sind mitunter Außenseiter und haben Schwierigkeiten, stabile Freundschaften aufzubauen. In jedem Fall leidet das Selbstwertgefühl und die Probleme, integriert zu werden, ziehen sich bis ins Erwachsenenalter hinein. Andere wiederum sind trotz ihrer Unbeständigkeit sehr beliebt, weil sie hilfsbereit, großzügig und mitfühlend reagieren, wenn andere Kinder Pech haben und oder traurig sind. Wieder andere sprühen vor Ideen und sind richtig pfiffig.

 

Bei Jungen dominiert der hyperaktive Typ (»Zappelphilipp«, »Wackelpeter«), während Mädchen eher zur verträumten, unaufmerksamen Variante, zur Traumsuse und zum Hans-guck-in-die-Luft neigen. Auch wenn das überschießende Verhalten vollkommen fehlt, neigen die Kinder zu Wutanfällen und heftigen Stimmungsschwankungen. Sie bringen kein Spiel zu Ende, sind fahrig und zerstreut. Sie arbeiten langsam, sind auf Grund der Konzentrationsstörung leistungsschwach und gelten als dumm oder faul. Aber als ADS wird die Symptomatik bei Mädchen häufig nicht erkannt. Und: Jungen trifft es etwa zwei- bis viermal häufiger.

Aktuelle Schätzungen gehen von 2 bis 6 Prozent betroffenen Kindern zwischen 6 und 18 Jahren aus. Für Deutschland bedeutet das: Bis zu 600.000 Schulkinder leben mit der Erkrankung.

Wenn ADHS erwachsen wird

ADHS ist keine Entwicklungsstörung und auch nicht Ausdruck einer missratenen Erziehung. Zwar galt die Störung bis in die 90er-Jahre ausschließlich als kinder- und jugendpsychiatrische Erkrankung. Und oftmals reduzieren sich die Symptome auch bei Eintritt in die Pubertät. Aber die Tatsache, dass bei etwa 30 bis 60 Prozent der Patienten die Beschwerden als lebenslange Störung bestehen bleiben, straft dieses Vorurteil Lügen. Allein die Verhaltensauffälligkeiten verändern sich mit zunehmendem Alter. Und zwar verlagert sich der Schwerpunkt von der Hyperaktivität hin zu Problemen, konzentriert bei der Sache zu sein.

Da sich die Symptome beim Erwachsenen anders darstellen als bei Kindern, ist die Erstdiagnose im Erwachsenenalter schwierig. Hier bauen Experten auf die Hilfe von Kinderärzten und -psychiatern. Da es sich um eine Erkrankung mit starker genetischer Komponente handelt, ist mit hohem Prozentsatz davon auszugehen, dass die Eltern oder ein Elternteil ebenfalls betroffen sind. Sind die Diagnosekriterien für Kinder schon uneinheitlich, so gestaltet sich das diagnostische Mosaik für Erwachsene noch diffiziler. Hier fehlen verbindliche diagnostische Kriterien und angemessene Versorgungsstrukturen völlig. Die Behandlung Erwachsener mit Methylphenidat erfolgt im Off-label-Use. Gleiches gilt für Kinder im Vorschulalter.

Knotenpunkt Neurobiologie

Was die Pathogenese betrifft, hat das ADHS-Puzzle viele Steine; man geht von einem multifaktoriellen Geschehen aus. Der Verdacht, dass eine genetische Disposition zu Grunde liegt, wurde durch groß angelegte Zwillings- und Adoptionsstudien bestätigt. Etwa die Hälfte aller Eltern, die selbst unter ADHS litten, haben ein Kind mit dieser Erkrankung.

Molekulargenetische Untersuchungen identifizierten das Dopamin-Rezeptor-D4-, das Dopamin-Transporter-, das Serotonin-Transporter- und das Monoaminoxidase-Typ-A-Gen als mögliche Kandidaten mit jeweils kleinem Beitrag zum Erkrankungsrisiko. Alles Indizien dafür, dass die Übertragung von Nervenimpulsen in monoaminergen Neuronensystemen fehlerhaft abläuft und die Symptomatik fördern.

Die Störung scheint sich vor allem unter männlichen Verwandten zu vererben. Ein Grund ist möglicherweise die aus Rattenversuchen bekannte, sehr unterschiedliche Dopamin-Rezeptorendichte zwischen den Geschlechtern. Zu Beginn der Pubertät haben männliche Tiere einen mehr als vierfach höheren Anstieg der D2-Rezeptorendichte als die weiblichen. Dieser reduziert sich drastisch im frühen Erwachsenenalter und die Rezeptorendichte zwischen männlichen und weiblichen Tieren gleicht sich wieder an. Ähnliches gilt für D1-Rezeptoren.

Wissenschaftler betrachten die ADHS als neurobiologische Funktionsstörung in den Teilen des Gehirns, die beim Ordnen der Gedankenflut und der Steuerung der Aktivität eine wichtige Rolle spielen. Dadurch werden einströmende Reize aus der Umwelt nicht richtig kanalisiert und Lern- und Gedächtnisfunktionen beeinträchtigt. Bereiche des präfrontalen Cortex (Stirnhirn), des Kleinhirns und des Striatums (Basalganglion) sind leicht atrophiert, wie magnetresonanztomographische Untersuchungen belegen. Interessant: Die Unterschiede im Hirnvolumen manifestieren sich früh im Alter von etwa sechs Jahren und korrelieren mit dem ADHS-Schweregrad.

Neben dem dopaminergen und noradrenergen Neurotransmittersystem sind nach heutiger Kenntnis mehrere cortico-subcorticale Regelkreise wie das anteriore und das posteriore Aufmerksamkeitssystem an der Pathophysiologie der ADHS beteiligt. Morphologische Auffälligkeiten finden sich in erster Linie im frontostriatalen System. Dieses wird vorwiegend durch Dopamin reguliert und ist für die Steuerung des anterioren (»vorderen«) Aufmerksamkeitssystems zuständig. Hier greifen die Stimulanzien ein. Inzwischen weiß man, dass auch andere Bereiche des Gehirns die Beschwerden hervorrufen. Dazu zählt das posteriore (»hintere«) Aufmerksamkeitssystem, das überwiegend durch Noradrenalin gesteuert wird.

Vermutlich ist bei ADHS die Kommunikation zwischen Stirnhirn und Basalganglien gestört. Letztere sind jene Bereiche des Zwischenhirns, in denen die unbewussten Bewegungen gesteuert werden und denen eine wichtige Rolle bei der neurologischen Informationsverarbeitung zwischen frontalem Cortex und subcorticalen Hirnarealen zugesprochen wird. Bei Menschen mit ADHS ist die Aktivität der Nervenzellen im Bereich Basalganglien ­ Stirnhirn deutlich herabgesetzt. Besonders im Stirnhirn findet sich ein um 35 Prozent geringerer Umsatz als bei Menschen ohne ADHS.

Diese Unteraktivität beruht wahrscheinlich auf einem Ungleichgewicht im Neurotransmitterstoffwechsel, und zwar hauptsächlich im dopaminergen und noradrenergen System. Die Verfügbarkeit von Dopamin und des daraus gebildeten Noradrenalins im synaptischen Spalt ist eingeschränkt, weil sich bei ADHS-Betroffenen dort zu viele Transportereiweiße aufhalten. Kaum sind Dopamin und Noradrenalin aus der Zelle freigesetzt, werden sie von den vielen Transportermolekülen schon wieder zurückgeholt. Bildlich gesprochen fehlt den Neurotransmittern die Zeit, einströmende Reize durch den synaptischen Spalt hindurch exakt zur nächsten Zelle zu bringen. Durch ihre zu schnelle Wiederaufnahme ins Axoplasma kommt es zur Reizüberflutung.

Welchen Einfluss haben psychosoziale Faktoren im ADHS-Geschehen? Können sie den Startschuss zum Ausbruch der Erkrankung geben? Als Konsens gilt, dass schwierige Familienverhältnisse wie ständig wechselnde Bezugspersonen, ungeordnete Tagesabläufe, extrem beengte Wohnverhältnisse sowie Probleme in der Betreuung der Kinder bis zu Vernachlässigung oder Misshandlung zwar dazu beitragen, ob bei genetischer Disposition die ADHS-Anlagen zum Ausbruch kommen. Aber Auslöser der neurobiologischen Funktionsstörung sind sie nicht.

Immer wieder flammt der Verdacht auf, dass zwischen Allergien oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten und ADHS ein Zusammenhang bestehen könnte. Kontrollierte wissenschaftliche Studien konnten bisher jedoch keinen eindeutigen Beweis erbringen. Eltern berichten allerdings immer wieder, dass bestimmte Nahrungsmittel die Symptome verstärken. Besonders Zucker und Süßstoffe stehen in der Schusslinie. Doch auch dies konnten Studien nicht bestätigen.

Als gesichert gilt dagegen, dass Rauchen und Alkoholkonsum während der Schwangerschaft das ADHS-Risiko erhöhen. Kinder von qualmenden Müttern entwickeln viermal häufiger Leitsymptome der ADHS als Kinder von Nichtraucherinnen. Das belegt eine Studie (17) einer Mannheimer Forschergruppe, die 362 Kinder von der Geburt bis zur späten Kindheit in ihrer Entwicklung begleitet hatte. Dabei ist es unerheblich, wie viele Zigaretten die werdende Mutter rauchte. Zusätzlich hatten die Kinder einen niedrigeren Intelligenzquotienten.

Therapie auf mehreren Ebenen

Die multimodale Therapie ist der moderne Standard zur Behandlung von Kindern mit ADHS. Das besagen aktuelle Leitlinien und ein Eckpunktepapier des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung. Allein mit Medikamenten gegen ADHS anzugehen, ist ein medizinischer Fauxpas. Das Therapiekonzept setzt sich aus Elementen zusammen, die individuell kombiniert werden können.

  • Aufklärung und Beratung von Eltern und Kind, wenn möglich auch des Umfeldes wie Kindergarten und Schule, dann Elterntraining und Intervention in der Familie, im Kindergarten und in der Schule.
  • Psychotherapeutische Maßnahmen, vor allem Verhaltenstherapie.
  • Medikamentöse Behandlung: Sie ist nur dann indiziert, wenn die Verhaltensauffälligkeiten sehr stark ausgeprägt sind, hierdurch die weitere Entwicklung des Kindes gefährdet ist oder begleitende Maßnahmen wie Elterntraining und Verhaltenstherapie nicht ausreichend angeschlagen haben. Dass die Realität oft anders aussieht, steht auf einem anderen Blatt. In manchen Fällen ist die Pharmakotherapie jedoch eine wesentliche Voraussetzung dafür, dass die anderen Behandlungsformen überhaupt fruchten können. Jedoch sollte immer wieder kritisch hinterfragt werden, ob sie noch nötig ist. Manchmal kommen die Kinder durch unterstützende Maßnahmen nach einiger Zeit ohne Medikation aus, in anderen Fällen ist sie viele Jahre lang durchzuziehen.

 

Diagnostisches Mosaik ADHS ist nicht durch eine Blickdiagnose festzustellen und erfordert viel Erfahrung. Deshalb sollten nur erfahrene Fachärzte wie Kinder- und Jugendpsychiater oder Kinder- und Jugendärzte, die sich auf ADHS spezialisiert haben, mit der Differenzialdiagnose betraut werden. Die Angaben zur Prävalenz dürften derart schwanken, weil das Syndrom nur klinisch festzustellen oder auszuschließen ist und zudem noch unterschiedliche Diagnosekriterien (ICD-10 und DSM-IV) und Erhebungsmethoden zu Grunde gelegt werden.

Zur Diagnose gehört auch die Erfassung der psychiatrischen Comorbidität und sonstiger Begleitbeschwerden. Immerhin findet man solche bei bis zu zwei Dritteln aller ADHS-Kinder. Zu den häufigsten zählen aggressive Verhaltensweisen, Ängste, Depressionen und Tic-Störungen. Wichtig ist, dass diese Begleiterscheinungen zweifelsfrei erkannt werden, sodass sie gegebenenfalls gesondert behandelt werden können. Sonst ist die Langzeitprognose schlechter. Betroffene Kinder haben darüber hinaus ein höheres Risiko für spätere Suchterkrankungen.

Depressionen gehören zu den häufigsten sekundären Störungen (30 Prozent). Die bei etwa 7 Prozent der ADHS-Patienten auftretenden Tics wurden zunächst als Nebenwirkung der Pharmakotherapie eingeordnet. Heute weiß man jedoch, dass dieses unwillkürliche Zucken von Muskeln, meist im Gesicht, völlig losgelöst von Arzneimitteln auftreten kann. Am häufigsten ist der Blinzel-Tic.

ADHS-Kinder kämpfen oft mit weiteren Problemen. Sie haben überdurchschnittlich häufig eine Lese-Rechtschreib- und/oder eine Rechenschwäche sowie zentralmotorische Koordinationsstörungen. So können sie zum Beispiel Bälle schlecht fangen.

 

Dass der multimodale Therapieansatz das Maß aller Dinge in der ADHS-Behandlung ist, hat unter anderem die MTA-Studie (Multimodal-Treatment-Study of Children) von 1999 mit 579 Kindern zwischen sechs und zwölf Jahren gezeigt (18). Ziel der Untersuchung war es, die Wirkungen verschiedener Therapieansätze miteinander zu vergleichen. Die Auswertung ergab, dass die medikamentöse Behandlung mit dreimal täglich MPH und die Kombinationstherapie aus MPH plus Verhaltenstherapie der alleinigen Verhaltenstherapie oder der Standardbehandlung beim Kinderarzt vor Ort weitaus überlegen waren. 68 Prozent der kombiniert und 56 Prozent der MPH-behandelten Kinder verhielten sich am Ende der 14-monatigen Studie normal. Die intensive Verhaltenstherapie allein brachte in 34 Prozent der Fälle den gewünschten Erfolg, die Standardbehandlung in 25 Prozent.

Messlatte Methylphenidat

Psychostimulanzien stellen in der medikamentösen Therapie nach wie vor die Mittel der ersten Wahl dar. An vorderster Front rangiert MPH (zum Beispiel Ritalin®, Equasym®), das bereits seit 50 Jahren für diese Indikation im Einsatz ist. In über 170 Studien an Tausenden von Patienten haben sich zwischen 70 und 85 Prozent der Patienten als MPH-Responder erwiesen. Schlägt es nicht an, greifen Ärzte auf Amphetaminsaft zurück.

Fenetyllin, ebenfalls zu den Weckaminen gehörend, wird nur verordnet, wenn mit MPH oder Amphetamin keine Besserung zu erzielen ist. Wegen seiner Potenz wird es nur bei kräftigen Kindern und erst ab der Pubertät verschrieben. Auch Antidepressiva wie Trizyklika, Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder Moclobemid gehören zum Therapiearsenal, wenn Stimulanzien versagen, unverträglich sind oder bei depressiver Begleitsymptomatik.

Psychostimulanzien haben keinen guten Ruf. Dass sie dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen, dürfte ihre Akzeptanz bei den Eltern nicht gerade fördern. Jedoch: Weckamine wirken zwar bei Gesunden anregend, aufputschend und schlafmindernd, doch bei ADHS-Kranken haben sie keine berauschende Wirkung. Fragt man kleinere Kinder, ob sich seit der Therapie etwas geändert habe, hört man oft: »Mama schimpft nicht mehr so viel mit mir!« Sie registrieren also nicht die Wirkung des Medikaments, sondern die Wirkung ihres veränderten Verhaltens auf ihr Umfeld.

Entgegen der landläufigen Meinung werden die Kinder nicht ruhig gestellt, positive Eigenschaften wie Kreativität und Hilfsbereitschaft bleiben unangetastet. Psychostimulanzien machen auch nicht abhängig. Im Gegenteil: Studien zeigen, dass unbehandelte ADHS-Patienten ein höheres Suchtrisiko für Alkohol, Zigaretten oder Drogen haben. Eine frühe Intervention mit MPH senkte dagegen das spätere Suchtrisiko (3).

Zu den Nebenwirkungen zählen Einschlafstörungen, Kopf- oder Bauchschmerzen. Manchmal gesellen sich auch Weinerlichkeit und Tics hinzu. In der Regel sind diese Effekte nicht sehr stark und lassen sich durch eine verminderte Dosierung abschwächen. Wegen der anorektischen Wirkung der Weckamine ist regelmäßig das Gewicht zu überprüfen. Außerdem lässt sich aus der Zusammenschau diverser Studien ableiten, dass MPH bei einigen Kindern eine mäßige und wahrscheinlich vorübergehende Verlangsamung des Wachstums auslöst (15).

Eine erschöpfende Erklärung, warum Psychostimulanzien bei ADHS wirken, existiert nicht. Den Forschern plausibel erscheint, dass MPH indirekt sympathomimetisch wirkt, das heißt, es hemmt die Wiederaufnahme von Dopamin und des daraus gebildeten Noradrenalins aus dem synaptischen Spalt in das Axoplasma, wodurch der zu schnelle Rücktransport in die Nervenzellen verhindert wird. Achtung: Ergeben sich bei diesem Modell nicht Ungereimtheiten? Schließlich vermittelt Dopamin die motorische Aktivität. Und so fragt man sich, wie MPH, das einen dopamimetischen Effekt hat, die Psychomotorik hemmen kann.

Die Erklärung: Die erhöhte Dopamin-Konzentration im synaptischen Spalt während der Ruhephase zwischen den Nervenimpulsen, initiiert durch MPH, aktiviert einen Rückkopplungsmechanismus. Über einen so genannten D2-Autorezeptor wird die präsynaptische dopaminerge Aktivität herunterreguliert. Das bedeutet unterm Strich: Die durch MPH initiierte Dopamin-Menge ist bei ADHS-Patienten im Vergleich zu Gesunden verringert. Somit werden postsynaptische Rezeptoren und damit die psychomotorische Aktivierung relativ schwächer stimuliert. Die Downregulation präsynaptischer dopaminerger Neuronen hat auch zur Konsequenz, dass langfristig weniger präsynaptische Dopamin-Wiederaufnahmestellen exprimiert werden.

Galenik macht MPH alltagstauglich

MPHs Problem ist seine Kinetik. Nach peroraler Einnahme wird die Substanz rasch und fast vollständig resorbiert. Der Effekt setzt nach 20 Minuten ein und hält etwa 3 bis 4 Stunden an, maximale Plasmaspiegel werden nach 1,5 bis 2 Stunden erreicht. Nach 3 bis 7 Stunden lässt die Wirkung wieder nach.

Das Problem liegt auf der Hand: Nachlassende Wirkung bedeutet zunehmende Symptomatik, bei frühmorgendlicher Gabe häufig schon während der Schulzeit. Will man eine Wirkung vom Frühstück bis zur Schlafenszeit, ist die zwei- bis dreimal tägliche Arzneieinnahme angezeigt. Und dann sorgt der schwankende Plasmaspiegel noch für ein unausgeglichenes Verhalten. Alles nicht gerade Compliance fördernd. Experten gehen davon aus, dass bei mindestens 15 Prozent der medikamentös behandlungsbedürftigen Patienten eine einmalige Gabe von schnell freisetzendem MPH ausreicht. Die übrigen Patienten brauchen medikamentöse Alternativen.

Dazu gehören MPH-Präparate mit zweistufiger Freisetzungskinetik, wobei die eine Hälfte des Wirkstoffs schnell und die andere verzögert verfügbar ist. So werden beispielsweise aus Medikinet® retard innerhalb der ersten 30 Minuten unbeschichtete, nach drei bis vier Stunden beschichtete Pellets freigesetzt.

Für Ende 2005 wird die Zulassung von biphasischen MPH-Kapseln erwartet, die einen kleineren Wirkstoffanteil schnell und einen größeren Anteil verzögert abgeben. Das Präparat ist in den USA und Großbritannien als Metadate® CD bereits auf dem Markt. Der zweistufige Freigabeprozess sorgt für eine Wirkdauer von rund 8 Stunden, sodass eine einmalige morgendliche Gabe in der Regel zumindest für die Schulzeit ausreichen sollte. Zudem ist gewährleistet, dass die Wirkung vor den Abendstunden wieder abklingt. Dies entspricht den für MPH üblichen Empfehlungen, eine Einnahme nach 16 Uhr wegen möglicher Beeinträchtigung des Nachtschlafs zu vermeiden.

In Deutschland ist bislang nur ein einziges MPH-Präparat mit einer stabilen Wirkdauer von rund 12 Stunden bei nur einmal täglicher Einnahme zugelassen (Concerta®). Hier sorgt die OROS®-Technologie für die mechanisch-osmotisch gesteuerte Nach-und-nach-Freisetzung. Untersuchungen belegen die Äquivalenz einer einmaligen Morgengabe dieser Zubereitung mit einer dreimal täglichen Gabe von schnell freisetzendem MPH.

Wachablösung durch Atomoxetin?

Vor wenigen Wochen haben die Psychostimulanzien Konkurrenz bekommen durch Atomoxetin (Strattera®), einen selektiven Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Das einzige Medikament für diese Indikation, das nicht dem Betäubungsmittelgesetz unterliegt, ist für Kinder ab 6 Jahren und für Jugendliche zugelassen; eine Weiterbehandlung ins Erwachsenenalter ist möglich (19).

Beschränkte man sich bislang in der Pathophysiologie der ADHS eher auf das dopaminerge Neurotransmittersystem, gerät durch Atomoxetin das noradrenerge System in den Fokus. Als selektiver Hemmstoff des präsynaptischen Noradrenalin-Transporters erhöht Atomoxetin die Konzentration von Noradrenalin im synaptischen Spalt. Dadurch moduliert der neue Arzneistoff das dopaminerge System indirekt. Mit Hilfe bildgebender Verfahren kann man nachweisen, dass bei Gabe von Atomoxetin die präfrontale Aktivierung die gleiche wie bei Stimulanzien ist ­ mit Ausnahme des Striatums und des Nucleus accumbens. Das macht man für die fehlende Suchtentwicklung verantwortlich.

Die Wirkung auf die ADHS-Kernsymptome ist mit MPH vergleichbar. Während MPH wie nach Umlegen eines Schalters sofort wirkt, kommt der Atomoxetin-Effekt einem Lichtdimmer gleich. Nach einer bis zwei Wochen ist eine Besserung der Symptome zu erwarten, die volle Wirkung setzt nach durchschnittlich vier bis sechs Wochen ein. Bezüglich der Verträglichkeit steht Atomoxetin dem MPH in nichts nach, bei einem möglicherweise günstigeren Verträglichkeitsprofil für den Schlaf. Tics und Angststörungen sind keine Kontraindikationen. Ein Sucht- und Missbrauchspotenzial gibt es nicht.

Vorteilhaft dürfte die kontinuierliche, über 24 Stunden anhaltende Wirkung sein. Meist reicht die einmal tägliche Gabe aus. Einen Wermutstropfen hat es jedoch bereits gegeben: Seit rund zwei Jahren in den USA und Großbritannien auf dem Markt, kam es Anfang dieses Jahres zu mehreren Verdachtsfällen mit erhöhten Leberenzym- und Bilirubinwerten (13). In zwei Fällen konkretisierte sich der Verdacht auf Atomoxetin. In beiden Fällen erholten sich die Patienten nach Absetzen der Medikation vollständig von der Leberschädigung. Dem trägt die deutsche Fachinformation bereits Rechnung, indem für Patienten mit Leberinsuffizienz die Dosis anzupassen ist. Patienten, die Gelbsucht entwickeln oder bei denen eine Leberschädigung nachgewiesen wird, müssen Atomoxetin absetzen. Die Zukunft wird zeigen, ob sich die Substanz im Therapiealltag bewährt.

 

Literatur

  1. Barkley, R. A., ADHD: A handbook for Diagnosis and treatment. Guilford Press, New York 1998.
  2. Beck, N., et al., Erhöhtes Unfallrisiko hyperkinetischer Kinder im Erwachsenenalter. MMW 139 (1997) 376-378.
  3. Cunningham, C. E., et al., Family functioning, time allocation and parental depression in the families of normal and ADHD-children. J. Clin. Child Psychol. Psychiatry 17 (1998) 169-177.
  4. Döpfner, M., et al., Langzeitwirksames Methylphenidat bei Kindern mit Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörungen. Nervenheilkunde 22 (2003) 85-92.
  5. Eckpunkte der Ergebnisse der vom Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung durchgeführten interdisziplinären Konsensuskonferenz zur Verbesserung der Versorgung von ADHS-Betroffenen. Bonn, 28. und 29. Okt. 2002.
  6. Huss, M., Medikamente und ADS. Gezielt einsetzen, umfassend begleiten, planvoll absetzen. Uraniaverlag, Neuhausen 2002.
  7. Informationsbroschüre »Antworten auf die wichtigsten Fragen zu ADHS«. Janssen-Cilag und Bundesverband Arbeitskreis Überaktives Kind. Aktuelle Auflage.
  8. Leitfaden ads/adhs. Informationsbroschüre des Hamburger Arbeitskreises ADS/ADHS. Hamburg, Dez. 2004.
  9. Murphy, K. R., Barkley, R. A., Parents of children with ADHD: psychological and attentional impairment. Am. J. Orthopsychiatry 66, Nr. 1 (1996) 93-102.
  10. Pressemappe Einführungspressekonferenz Concerta®. Berlin, 24. Aug. 2004.
  11. Pressemappe Einführungspressekonferenz Medikinet® retard. Köln, 13. Okt. 2004.
  12. Einführungspressekonferenz Strattera®. Frankfurt am Main, 10. Febr. 2005.
  13. Pressemitteilung der Firma Lilly zu Stattera®. 21. Apr. 2005.
  14. Pressemitteilung des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung: »Einigung zur Diagnose und Behandlung der ADHS erzielt.« 27. Dez. 2002.
  15. Schulte-Markwort, M., Warnke, A., Methylphenidat. Thieme Verlag, Stuttgart/New York 2004.
  16. Sevecke, K., Döpfner, M., Lehmkuhl, G., Die Wirksamkeit von Stimulanzien-Retardpräparaten bei Kindern und Jugendlichen mit ADHS ­ eine systematische Übersicht. Zeitschr. Kinder- u. Jugendpsychiatrie 32, Nr. 4 (2004) 265-278.
  17. Sonderheft ADHS. Kinderärztliche Praxis ­ Soziale Pädiatrie und Jugendmedizin. 15. Apr. 2004.
  18. The MTA Cooperative Group. A 14-month randomised clinical trial of treatment strategies for attention deficit hyperactivity disorder. Arch. Gen. Psychiatry 56 (1999) 1073-1086.
  19. Wolf, E., Neu auf dem Markt: Atomoxetin gegen ADHS. Pharm. Ztg. 150, Nr. 14 (2005) 24.

 

Die Autorin

Elke Wolf studierte Pharmazie in Frankfurt am Main. Die Approbation als Apothekerin erfolgte 1995 im Anschluss an das praktische Jahr in der Apotheke Esser in Rödermark/Hessen und in der pharmazeutischen Industrie bei der damaligen Sandoz AG in Nürnberg. Nach einem Praktikum während des Studiums und einem Volontariat bei der Pharmazeutischen Zeitung schreibt sie seit 1997 als freie Journalistin für Fach- und Publikumsmedien sowie für die Industrie. Die PZ-Leser kennen Frau Wolf seither als Autorin zahlreicher spannender Titelbeiträge.

 

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