Chronischer Pruritus Diagnostische und therapeutische Crux |
 | 11.04.2005 00:00 Uhr |
Juckreiz ist eine unangenehme, selbstständige Sinneswahrnehmung der Haut, die zumeist reflektorisch, zum Beispiel durch Kratzen, Scheuern oder Kneifen, beantwortet wird. Chronischer Pruritus gilt als diagnostische und therapeutische Herausforderung.
Ursache des chronischen Juckreizes können zahlreiche System- oder Hauterkrankungen sein, die erkannt und gezielt behandelt werden müssen. Als Alternative zu den häufig nur unzureichenden topischen oder oralen Antihistaminika sind erzeit zahlreiche neuartige antipruritisch wirkende Substanzen in Erprobung beziehungsweise im Einsatz, über die in folgenden ein Überblick gegeben wird.
Pruritus hat eine wichtige physiologische Alarmfunktion. Er warnt zumeist vor schädigenden Noxen wie Parasiten, Insekten, Pflanzenbestandteilen oder Chemikalien, um zu veranlassen, dass diese zuverlässig von der Hautoberfläche entfernt werden. In diesen Fällen ist der Juckreiz meist weniger schwer, tritt nur kurzfristig auf und kann leicht behoben werden.
Ein Problem stellt der quälende, generalisierte chronische Pruritus dar, der die Lebensqualität des Patienten erheblich beeinflusst und oftmals nur schwer zu lindern ist. Diesem können viele verschiedene Dermatosen und Systemerkrankungen zu Grunde liegen (Tabellen 1 und 2). Erste Aufgabe des Klinikers ist es daher, die eigentliche Ursache zu identifizieren und diese zu therapieren. Häufig gelingt dies jedoch bei chronischem Pruritus nicht. Angenommen wird, dass die Grunderkrankung dann nicht mehr oder, wie oftmals zum Beispiel im Falle von Morbus Hodgkin oder malignen Tumoren, noch nicht aktiv ist, der Pruritus aber schon beziehungsweise nach wie vor wahrgenommen wird. Analog dem Schmerzgedächtnis wird ein cerebrales Pruritusgedächtnis diskutiert, das weiterhin beziehungsweise bereits im Vorfeld das Signal »Juckreiz« an die Haut sendet (1, 2, 3).
Tabelle 1: Ursachen für generalisierten Pruritus auf nichtentzündlicher Haut
Erkrankungen Differenzialdiagnosen dermatologische Erkrankungen aquagener Pruritus, Asteatose, Porphyrien, polymorphe Lichtdermatose, Helminthen, Urticaria, Mastozytosen, Morbus Grover, Dermatitis herpetiformis Duhring endokrine und metabolische Erkrankungen chronische Niereninsuffizienz, Erkrankungen der Leber und Gallenwege wie primäre biliäre Zirrhose, primär sklerosierende Cholangitis, Hepatitis C, medikamentöse Cholestase, Hyperthyreose, Hypothyreose, Hyperparathyreoidismus, Diabetes mellitus, Malabsorptionen, Anorexie, Gluten-Enteropathien Infekte HIV-, Parasiten-, Helicobacter-pylori-Infektionen hämatologische und lymphoproliferative Erkrankungen Eisenmangel, Hämochromatose, Polyzythämia vera, essenzielle Thrombozytose, Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphone, Plasmozytom, Karzinoid, systemische Mastozytose solide Malignome Cervix-, Prostata-, Dickdarm- und andere Karzinome neurologische, psychogene und psychiatrische Erkrankungen Neuropathien unterschiedlicher Genese, Multiple Sklerose, Angst, Stress, Übermüdung, Depression, Schizophrenie, Anorexia nervosa
Erst in den 90er-Jahren wurde Pruritus als eigenständige Sinnesqualität von der Schmerzempfindung abgegrenzt. Zuvor wurde die Juckempfindung als unterschwelliger Schmerzreiz interpretiert. Mit der Einführung neurophysiologischer Untersuchungsmethoden konnten Schmelz et al. 1997 in der Haut eine Subpopulation unmyelinisierter, sehr langsam leitender C-Nervenfasern identifizieren, die nur auf Histamin-induziertes Jucken reagieren (4). Damit war erstmalig eine eindeutige Unterscheidung zu den schnell leitenden A- und C-Schmerzfasern erfolgt.
Tabelle 2: Generalisierter Pruritus auf entzündlicher Haut
Erkrankungen Differenzialdiagnosen I) Dermatosen entzündliche Dermatosen atopische Dermatitis, allergische, irritative Kontaktdermatitis, Psoriasis, seborrhoische Dermatitis, Morbus Grover, Mastozytose, Urticaria et cetera infektiöse Dermatosen Mykosen, bakterielle und virale Infektionen, Skabies, Pediculosis, Insektenstiche, Follikulitiden Schwangerschaftsdermatosen polymorphe Exantheme der Schwangerschaft, Pemphigoid gestationis, Prurigo gestationis, pruriginöse Follikulitis, infektiöse, bakteriell, mykotisch oder viral bedingte Vulvovaginitis Neoplasien kutanes T-Zell-Lymphom, kutanes B-Zell-Lymphom, leukämische Infiltrate sekundäre Kratzartefakte „Dermatosen“ Prurigo nodularis, Prurigo simplex, Lichen simplex chronicus, makuläre Amyloidose, Lichen amyloidosus psychiatrische Erkrankungen mit Kratzartefakten neurotische Exkoriationen, Dermatozoenwahn, Zwangsneurosen
Gegenspieler identifiziert
Histamin-, Vanilloid 1-, Proteinase 2- oder Interleukin 6-Rezeptoren freier Nervenendigungen markloser, sensorischer C-Nervenfasern der Papillarkörper an der Epidermis-Dermisgrenze dienen als Nozizeptoren, die durch physikalische und mechanische Stimulierung und vorrangig chemische Mediatoren Pruritus vermitteln können (1, 5, 6, 7). Nach Aktivierung der Rezeptoren mit entsprechenden Agonisten wie Histamin, Capsaicin, Protonen, Tryptase oder IL- 6 folgt die Depolarisation der Nervenfaser mit nachfolgender Weiterleitung einer Juckempfindung zum zentralen Nervensystem. Andere Neuropeptide wie Substanz P gelten als potente Histaminliberatoren, die indirekt Pruritus auslösen können.
Erst kürzlich wurden zudem Rezeptoren auf Hautnervenfasern identifiziert, die nach Aktivierung Pruritus direkt unterdrücken und damit als »Gegenspieler« in der Haut fungieren. Hierzu zählen die Kälte- und Menthol- sowie die Cannabinoidrezeptoren (8, 9, 10). Die detaillierte Zuordnung einzelner Mediatoren und beteiligter Rezeptoren zu einzelnen Juckreizformen und Erkrankungen ist bislang jedoch noch nicht gelungen.
Klinische Manifestation
Die unterschiedlichen Ursachen von Pruritus erklären die klinische Variabilität des Symptoms Juckreiz bezüglich Qualität, Reizbeantwortung und Therapieansprache. So kann ein Pruritus exogen und endogen ausgelöst werden, als reines Jucken empfunden werden oder von einem Brennen überlagert sein, lokalisiert, also umschrieben, oder generalisiert auftreten, situationsbedingt sein und tageszeitlichen Schwankungen unterliegen.
Prinzipiell kann es zu Pruritus primär ohne sichtbare Hautveränderungen auf unauffälliger, nichtentzündlicher Haut kommen, so zum Beispiel bei verschiedenen Systemerkrankungen wie Diabetes mellitus, Leberfunktionsstörungen, chronischer Niereninsuffizienz, HIV, Multipler Sklerose, Morbus Hodgkin, Hyper- oder Hypothyreose, Urämie, aber auch soliden Tumoren. Bei Pruritus auf erkrankter Haut stehen zu Grunde liegende Dermatosen wie atopische Dermatitis, Psoriasis, Urticaria, Skabies oder Dermatomykosen im Vordergrund. Beim Exsikkationsekzem oder auch »Pruritus senilis« des älteren Patienten liegt ein verminderter Fettgehalt der Haut, insbesonders der Unterschenkel zu Grunde.
Spezifische Schwangerschaftsdermatosen wie Pemphigoid gestationis, Prurigo gestationis oder pruriginöse Follikulitis können mit Hautveränderungen und Juckreiz einhergehen. Dagegen kommt es bei dem im letzten Trimenon der Schwangerschaft häufig auftretenden generalisierten Juckreiz (Pruritus gravidarum mit und ohne intrahepatischer Schwangerschaftscholestase) zumeist nicht zu Hautveränderungen.
Arzneimittelexantheme, die mit typischen Effloreszenzen der Haut einhergehen können, werden häufig von einem Pruritus begleitet, der mit dem Sistieren des Exanthems rasch abklingt. Der medikamentös induzierte Pruritus kann jedoch auch ohne Hauterscheinungen auftreten und sollte bei der Differenzialdiagnose des unklaren Pruritus stets erwogen werden. Häufig induzieren oder unterhalten Arzneimittel einen bestehenden Pruritus. Hier sind insbesondere Bleomycin, Captopril, Clonidin, Miconazol, ASS, Aciclovir, Ampicillin, Betablocker, Cephalosporine, Ibuprofen, Imipramin, Metronidazol oder Opiate zu nennen (weitere Medikamente: Tabelle 3). In diesem Zusammenhang ist auch der Hydroxyethylstärke-(HES)-assoziierte Pruritus nach Infusionen hoher kumulativer Dosen des Plasmaexpanders von Interesse. In elektronenmikroskopischen Untersuchungen konnten als Ursache HES-Ablagerungen in kutanen Nervenfasern identifiziert werden. Dieser Pruritus tritt in Attacken auf und ist mechanisch (zum Beispiel beim Abtrocknen nach dem Duschen) induzierbar.
Tabelle 3: Medikamente, die Pruritus induzieren und unterhalten können
Substanzklasse Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen (Beispiele) ACE-Hemmer, Angiotensin-I-Antagonisten Captopril, Lisinopril, Losartan et cetera Additive Substanzen bei der UV-Therapie 8-Methoxypsoralen (bei PUVA) et cetera Anästhetika, Analgetika, Sedativa Barbiturate, Flurazepam, Hydromorphon, Hydrocodon, Lidocain, Midazolam, Procain, Zaleplon, Zolpidem et cetera Protonenpumpenhemmer Lansoprazol, Omeprazol et cetera Antibiotika Penicilline wie Amoxicillin und Ampicillin, Chloramphenicol, Gyrasehemmer wie Ciprofloxacin, Makrolide wie Clarithromycin und Erythromycin, Cephalosporine wie Cefuroxim, Cefoxitin et cetera Antidementiva Donepezil et cetera Psychopharmaka Trizyklische Antidepressiva wie Amitryptylin, Clomipramin, Monoaminoxidase-Hemmer wie Tranylcyproin, Serotoninwiederauf-nahmehemmer wie Paroxetin et cetera Antidiabetika Glimepirid, Metformin et cetera Antiemetika Dolasetron, Ondansetron et cetera Antihistaminika Cimetidin, Diphenhydramin et cetera Antihypertensiva Clonidin, Doxazosin, Calcium-Antagonisten wie Amiodipin, Diltiazem, Betablocker wie Atenolol, Metoprolol, Propranolol et cetera Antiepileptika Carbamazepin, Lamotrigin, Phenytoin Antimalariamittel Chloroquin Antimykotika Amphotericin B, Azole wie Fluconazol, Itraconazol, Terbinafin et cetera Antiphlogistika Acetylsalicylsäure, Celecoxib, Diclofenac, Ibuprofen, Indometacin et cetera Bisphosphonate Alendronat, Etidronat et cetera Diuretika Amilorid, Furosemid, Hydrochlorothiazid, Triamteren et cetera Immunsuppressiva Cyclophosphamid, Cyclosporin, Leflunomid, Mesalazin, Methotrexat, Tacrolimus et cetera Lipidsenker Fibrate wie Clofibrat, Fenofibrat, Statine wie Pravastatin et cetera Migränetherapeutika Sumatriptan, Zolmitriptan et cetera Neuroleptika Chlorpromazin, Fluphenazin, Haloperidol, Risperidon et cetera Opioide und Antagonisten Codein, Fentanyl, Levomethadon, Morphin und Derivate, Naloxon Antiparkinsonmittel Amantadin, Carbidopa et cetera Schilddrüsentherapeutika Levothyroxin, Propylthiouracil Virustatika Foscarnet, Ganciclovir Vitamine Cyanocobalamin, Ergocalciferol, Folsäure, Vitamin A et cetera Zytostatika Cisplatin, Daunorubicin, Docetaxel, Doxorubizin, Fluorourazil et cetera
Sekundäre Hautveränderungen
Das durch den Pruritus verursachte Kratzen führt zu sekundären Hautveränderungen, die von der primären, dem Juckreiz zu Grunde liegenden Erkrankung abgegrenzt werden müssen. Eine juckende Haut kann gekratzt, gescheuert, gerieben, geknetet oder gedrückt werden. Die »Reizantwort« kann durch Hände, Fingernägel oder Instrumente unterschiedlichster Art bis hin zu Metallbürsten erfolgen. Abhängig davon entwickeln sich an juckenden Hautstellen Exkoriationen, also Hautabschürfungen bis hin in die Dermis, Krusten, Hyper- beziehungsweise Depigmentierungen, Vernarbungen, Lichenifizierungen bis hin zur Entstehung von Lichen simplex oder Prurigoknoten (Prurigo simplex, Prurigo nodularis), die von umschriebenem Haarausfall der Augenbrauen oder polierten Nägeln begleitet werden können.
Bei der mechanischen Reizbeantwortung des Pruritus werden wiederum lokale Entzündungsprozesse initiiert, die zur Ausschüttung von Histamin, Substanz P, Zytokinen und anderen Entzündungsmediatoren führen. Daraus resultiert bei vielen chronisch juckenden Dermatosen ein »circulus vitiosus«, der eine Chronifizierung des Pruritus und das Auftreten von weiteren Kratzartefakten an der Haut begünstigt (1, 2, 3).
Im ersten Beratungsgespräch obliegt es dem Apotheker zu klären, ob ein chronischer, schwerer oder akuter, milder Pruritus vorliegt. Der Apotheker sollte die Dauer, Lokalisation und Intensität des Juckreizes erkunden. Wichtig ist auch die Frage nach einem familiären Pruritus. Deuten die Symptome auf einen chronischen Pruritus hin, sollte der Patient über die verschiedenen Krankheiten, die zu Grunde liegen können, informiert und dringend zur ärztlichen Konsultation aufgefordert werden.
Die komplexe Neurophysiologie und die vielfältigen Ursachen von Pruritus machen die Schwierigkeit, effektive Therapiemodalitäten (Tabelle 4) zu finden, verständlich. Eine generelle einheitliche Empfehlung zur Juckreiztherapie existiert daher nicht, vielmehr ist ein individuell abgestimmtes, meist kombiniertes und schrittweises symptomassoziiertes Vorgehen notwendig. Im Vordergrund jeder therapeutischen Überlegung bei Juckreiz muss die Diagnose und Behandlung der zu Grunde liegenden Erkrankung stehen. Zur diagnostischen Abklärung sind eine sorgfältige Anamnese, Laboruntersuchungen, radiologische und sonographische Untersuchungen zum Ausschluss von Systemerkrankungen sowie mikrobiologische, allergologische oder histopathologische Untersuchungen bei Pruritus-assoziierten Hauterkrankungen notwendig. Die Erfahrung zeigt, dass in den meisten Fällen neben der ursächlichen Behandlung eine begleitende symptomatische Therapie notwendig ist. Auch bei der symptomatischen Therapie ist ein stufenweises Vorgehen anzuraten.
Tabelle 4: Therapiemodalitäten: allgemeine Prinzipien, topische und systemische Therapiemöglichkeiten
allgemeine Prinzipientopische Therapiemöglichkeitensystemische Therapiemöglichkeiten Diagnose und Behandlung der zu Grunde liegenden Grunderkrankung potente Corticosteroide Antihistaminika Provokationsfaktoren vermeiden Tacrolimus, Pimecrolimus (bei atopischer Dermatitis) Tranquilizer, trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika angepasste, luftige, nichtsynthetische Kleidung Capsaicin antiinflammatorisch: Steroide, Cyclosporin A, α-Interferon, Retinoide, Dapson physikalische Maßnahmen (zum Beispiel kühlende Umschläge) Menthol Mastzelldegranulationshemmer Hautrückfettung Lokalanästhetika, zum Beispiel Polidocanol UV-Therapie Lotionen mit Campher oder Harnstoff, Teeumschläge CAVE: Antihistaminika, Doxepin (Kontaktdermatitis) Opiatantagonisten (Naltrexon) Stressvermeidung, autogenes Training, Entspannungstechniken experimentell: Acetylsalicylsäurederivate, Platelet-activating-Faktor-Antagonisten, Derivate der Arachidonsäure, Botulinumtoxin Serotoninwiederaufnahmehemmer, Leukotrienrezeptor-Antagonisten, Serotoninrezeptorantagonisten
Provokationsfaktoren ausschalten
Provokationsfaktoren, die Juckreiz hervorrufen oder fördern, sollten ausgeschlossen werden. Dazu zählt zum Beispiel der Konsum bestimmter Genussmittel wie Alkohol, scharfe Gewürze oder heiße Getränke beziehungsweise der Kontakt mit irritierenden Stoffen. Auch aus falschen Verhaltens- oder Therapiemaßnahmen (zu häufiges oder heißes Baden, häufige Salzwasserbäder, Schaumbäder, Alkoholumschläge, Eisbeutel) kann eine Xerosis cutis, also trockene Haut resultieren, die in vielen Fällen den Pruritus verstärkt oder insbesondere bei älteren Patienten eigentlicher Auslöser des Juckens ist.
Die Xerosis cutis wiederum kann Ursache des asteatotischen Ekzems sein eines der häufigsten, wenn nicht das häufigste Ekzem des alten Menschen überhaupt. Die Asteatose ist gekennzeichnet durch einen mangelnden Fettgehalt der oberen Hautschichten. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt der Fettgehalt der Haut deutlich ab. Dieses hat einen Verlust der Geschmeidigkeit und ein Aufbrechen des Stratum corneums zur Folge, das wiederum seiner Schutzfunktion nicht mehr länger nachkommen kann. Die Haut ist leicht zu irritieren. Banale Reize, wie zum Beispiel kratzende Kleidungsstücke, können eine Ekzematisation nach sich ziehen.
Rolle des Apothekers
Das asteatotische Ekzem beginnt sehr häufig an den unteren Extremitäten und dehnt sich oft auf das gesamte Integument aus. Der Xerosis und dem asteatotischen Ekzem kann durch die Applikation fettender Externa relativ leicht begegnet werden. Der Apotheker hat eine zentrale Funktion, indem er die mehrfache, mindestens zweimal tägliche Applikation rückfettender, indifferenter, medizinischer Lotionen, Cremes, Fettcremes und Salben (zum Beispiel Unguentum Leniens, Unguentum Cordes et cetera) oder kommerzieller medizinischer Lotionen und Cremes (zum Beispiel Excipial U Lipolotio®, Eucerin®Creme, Laticort® Basiscreme, Neribas® Creme, Physiogel® Creme et cetera) empfiehlt beziehungsweise zu medizinischen Ölbädern mit einer maximalen Wassertemperatur von 35 Grad Celsius rät.
Zur Therapie bieten sich zudem Harnstoff-haltige Präparate an, da diese nicht nur den Juckreiz lindern, sondern auch die Hydratation der Hornschicht fördern (zum Beispiel Linola® Urea Creme, Basodexan® Creme, Nubral® Creme). In manchen Fällen kann die Therapie des asteatotischen Ekzems mit topischen Corticosteroiden in fetter Grundlage notwendig werden. Ein stärkeres Bewusstsein, dass Asteatose die häufigste Ursache für Juckreiz bei geriatrischen Patienten ist, könnte so manchem Patienten eine unter Umständen umfangreiche, jedoch überflüssige Untersuchung auf Grund des Verdachts auf ein okkultes Neoplasma ersparen.
Luftige, nicht synthetische Kleidung, abgesenkte Raumtemperaturen, feuchte oder kühlende Umschläge zum Beispiel mit schwarzem Tee, Cremes oder Lotionen mit Gerbstoffen (Cave: Umschläge mit Gerbstoffen nicht bei Patienten mit trockener Haut, da Wasser entzogen wird), kaltes Duschen sowie regelmäßiges Eincremen zur Rückfettung der Haut sind essenziell zur Juckreizbekämpfung.
Weitere begleitende Maßnahmen stellen Stressvermeidung, autogenes Training und andere Entspannungstechniken dar. Bei bereits langjährig an Pruritus leidenden Patienten mit automatisiertem Kratzverhalten ist eine Zusammenarbeit mit psychologisch oder psychosomatisch geschulten Fachkollegen notwendig (1, 2, 3).
Kurzfristige Linderung
Zur kurzfristigen Lokaltherapie des Pruritus steht neben den bereits erwähnten Harnstoffpräparaten mit Cremes, Lotionen und Sprays, die Gerbstoffe (zum Beispiel Tannosynt®), Polidocanol (zum Beispiel Anaestesulf®, Optiderm®, Endrin Akutspray®), Lidocain (zum Beispiel Anaestocomp N®) beziehungsweise Menthol oder Campher (zum Beispiel Pruricalm®) enthalten, ein breites Repertoire unterschiedlicher Präparate zur Verfügung. Zu diesen Präparaten kann der Apotheker unabhängig von der Grunderkrankung raten, wobei stets der individuelle Hautzustand des Patienten mitberücksichtigt werden muss. Im Falle einer Pruritus-Attacke sollte der Patient das entsprechende Präparat anwenden, bevor er kratzt, und dieses somit auch nachts stets griffbereit haben.
Der Pruritus zahlreicher entzündlicher Dermatosen spricht auf lokale Corticosteroide der Klassen 3 und 4 an, jedoch ist die Langzeitanwendung durch die atrophisierenden Nebenwirkungen der Corticoide limitiert. Diese sind auch zur kurzfristigen Behandlung der Kratzartefakte gut geeignet. Corticoide der Klasse 1 wie Hydrocortison sind wenig effizient. Zu meiden ist auch die längerfristige Anwendung der häufig wenig effizienten irritierenden topischen Antihistaminika, die als Kontaktallergene gelten.
Capsaicin zur Desensibilisierung
Eine effektive Möglichkeit der symptomatischen äußerlichen Therapie besteht in der topischen Capsaicinanwendung. Capsaicin als Inhaltsstoff des Cayennepfeffers und pflanzliches Alkaloid desensibilisiert, lokal aufgetragen, Nervenfasern und depletiert Neuropeptide aus den peripheren Hautnerven. Die Juckreiz- und Schmerzperzeption wird spezifisch unterdrückt. Kostengünstige, auch als Fertigpräparate erhältliche Capsaicin-Zubereitungen (Rp. 2,5 g Extractum Capsici 1 Prozent in Unguentum Leniens ad 100 g) können daher zur Therapie bei Neuralgien oder Juckreiz unterschiedlichster Genese eingesetzt werden (11, 12, 13).
Als limitierend gilt die Notwendigkeit der drei- bis fünfmal täglichen Anwendung bei generalisiertem Pruritus. Besonders hat sich die okklusive Anwendung von Capsaicin bei Lichen simplex und Prurigo nodularis bewährt. Durch die effiziente Ausschaltung des Juckreizes entfällt die manipulative Komponente, wodurch eine rasche Abheilung der Hautveränderungen erreicht wird. Da Capsaicin initial eine neurogene Entzündung mit Erythem und brennendem Schmerz induziert, muss es in einschleichender Konzentration (beginnend mit 0,025 Prozent bei langsamer Steigerung auf 0,1 Prozent) rezeptiert werden.
Bei der atopischen Dermatitis haben neuere Untersuchungen eine sehr gute antipruritische Wirkung der Calcineurininhibitoren und topischen Immunmodulatoren Tacrolimus und Pimecrolimus (Protopic® Salbe, Douglan® Creme, Elidel® Creme) gezeigt (14). Innerhalb von einem bis drei Tagen berichten die meisten Patienten über eine signifikante Besserung des Pruritus, gefolgt von einem Abblassen der Erytheme. Bei deutlich geringerem Nebenwirkungsprofil ist die Effizienz der Therapie vergleichbar mit der topischer Steroide. Mittlerweile wurden die Substanzen erfolgreich auch bei anderen juckenden Erkrankungen wie Kontaktekzemen, genitaler Psoriasis und Prurigo simplex eingesetzt (15).
Antihistaminika oft unzureichend
Bei vielen juckenden Dermatosen und Systemerkrankungen spielt die Ausschüttung von Histamin im Gegensatz zur gängigen Meinung nur eine untergeordnete Rolle, wodurch die häufig unbefriedigende therapeutische Ansprache auf Antihistaminika verständlich wird. Wie bereits gesagt, ist die Wirkung topischer Antihistaminika umstritten. Bei manchen Formen von Pruritus hingegen haben sich systemisch eingesetzte sedierende Antihistaminika wie Clemastin und Hydroxyzin sowie Tranquilizer und Tri- oder Tetrazyklische Antidepressiva wie Doxepin und Mirtazapin beziehungsweise Neuroleptika wie Phenothiazine oder Butyrophenone bewährt, die bei oraler Gabe die zentrale Empfindung von Juckreiz beeinflussen.
Bei wiederum anderen stark juckenden Dermatosen führt die Unterdrückung der entzündlichen Vorgänge mit systemischen Steroiden beziehungsweise Cyclosporin A insbesondere beim atopischen Ekzem, α-Interferon bei Mastozytosen oder Polyzythämia vera, Dapson bei Dermatitis herpetiformis Duhring oder linearer IgA-Dermatose beziehungsweise Retinoiden bei Lichen planus zu einer Besserung des Krankheitsbildes. Bei starken, therapierefraktären Pruritusformen wie zum Beispiel dem renalen Pruritus kommen erfolgreich die UVB-Phototherapie, die PUVA-Therapie oder auch UVA/UVB-Therapie zum Einsatz. Möglicherweise beeinflusst die UV-Strahlung dabei direkt die oberflächlich gelegenen Nozizeptoren durch Mastzellstabilisierung oder Inaktivierung pruritogener Faktoren. Die Auswahl der adäquaten Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung, dem Hautzustand und der Prurituslokalisation und -intensität.
Weitere effektive Therapien
Weitere neuartige Substanzen mit antipruritischer Wirkung bei atopischer Dermatitis sind Leukotrienrezeptor-Antagonisten wie Zileuton oder Zafirlukast, deren Wirksamkeit bei oraler Gabe bereits in ersten Studien bestätigt wurde (16). Auf Grund der Beobachtung, dass Serotonin experimentell Juckreiz vermitteln kann, wurden bei renalem und cholestatischem Juckreiz Serotoninrezeptor-Antagonisten wie Ondansetron eingesetzt. In weiteren klinischen und experimentellen Studien konnte ein überzeugender antipruritischer Effekt nicht bestätigt werden (17, 18). Eine Alternative stellen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer dar. Erst kürzlich erwies sich Paroxetin als effektiv bei Polycythämia vera sowie psychogenem und paraneoplastischem Pruritus (19, 20, 21). In eigenen Untersuchungen zeigte sich sowohl mit Paroxetin als auch mit Fluvoxamin ein guter antipruritischer Effekt.
Eine weitere effektive Therapiemöglichkeit sind Opiatrezeptorantagonisten, die kompetitiv endogene, an der zentralen Juckreizperzeption beteiligte Opioide hemmen (22). Studien belegen die Effektivität des oralen Opiatrezeptorantagonisten Naltrexon bei cholestatischem Pruritus, generalisiertem Pruritus unklarer Genese, Hydroxyethylstärke-(HES)-induziertem Pruritus nach Infusion zum Beispiel in der Otologie nach Hörsturz oder Knalltrauma beziehungsweise Juckreiz bei Hautlymphomen und anderen entzündlichen Dermatosen (23). Nebenwirkungen wie Übelkeit, Schwindel und Müdigkeit sind meist gering und vorübergehend. Als überzeugend gilt auch der kürzlich entwickelte Opioidrezeptor-Agonist TRK 820, der in ersten klinischen Studien zur Linderung des renalen Pruritus führte (24). Weitere größere Studien werden derzeit durchgeführt.
Experimentelle Untersuchungen und Einzelfallberichte deuten auf antipruritische Effekte auch bei der topischen Anwendung von Acetylsalicylsäure, Platelet-activating-Faktor-Antagonisten, Derivaten der Arachidonsäure oder Botulinumtoxin hin. Zur Bestimmung des Stellenwertes dieser Substanzen sind ebenfalls größere klinische Studien notwendig. Des Weiteren lassen Untersuchungen zur kutanen Neuroanatomie und Neurophysiologie zukünftig die gezielte Beeinflussung des Symptoms Juckreiz erwarten.
Die Autorin
Sonja Ständer studierte von 1988 bis 1994 Medizin an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster. Nach ihrer Zeit als »Arzt im Praktikum« von 1995 bis 1996 sowie als wissenschaftliche Assistentin von 1996 bis 1999, ebenfalls in Münster, hatte sie 1999/2000 eine IZKF-Forschungsstelle im Labor für Zellbiologie, von 2000 bis 2004 eine Wissenschaftliche Assistenten-Stelle an der Universitäts-Hautklinik Münster inne. In diese Zeit fiel auch ihre Promotion zum Thema »Ultrastrukturelle und immunhistochemische Untersuchung der Hydroxyethylstärke-Speicherung in der Haut unter besonderer Berücksichtigung des Hydroxyethylstärke-assoziierten Juckreizes«, die sie 1998 mit »magna cum laude« abschloss. 2001 erlangte Ständer den Facharzt für Dermatologie und Venerologie sowie die Zusatzbezeichnung Allergologie, Fachkunde Laboruntersuchungen Haut- und Geschlechtskrankheiten. 2004 erhielt Ständer nach dem Habilitationsverfahren zum Thema »Histologisch-immunhistochemische Grundlagen zur Neurophysiologie und Therapie von Pruritus« die Venia legendi für Dermatologie und Venerologie sowie die Zusatzbezeichnung Phlebologie. Seit Januar 2005 leitet Ständer als Oberärztin unter anderem die »Pruritus/Prurigosprechstunde«, die sie bereits 2003 an der Universitätshautklinik Münster eingerichtet hat. Ständer ist Mitglied in zahlreichen wissenschaftlichen Gesellschaften wie der International Society of Derrmatopathology (ISD), der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) oder der European Society of Dermatopathology (ESD).
Literatur bei der Verfasserin
Anschrift der Verfasserin:
PD Dr. Sonja Ständer
Abteilung für Klinische Neurodermatologie, Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten
Universitätsklinikum Münster
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48149 Münster
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