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Der Stein des Anstoßes

11.02.2002
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GICHT

Der Stein des Anstoßes

von Elke Wolf, Rödermark

Die Quittung für allzu viel Kulinarisches bekommen Leckermäuler nicht nur in der Leibesmitte zu spüren. Mitunter machen sich ungezügelte Gaumenfreuden auch am großen Zeh und anderen Extremitäten bemerkbar. Das wusste Wilhelm Busch, als er den Gichtanfall des dicken Meisters aufs Korn nahm. "Das Hähnerl hier ist für den Dicken, der Handwerksbursch fühlt Magenzwicken. Der Dicke schmaust, es perlt der Wein, der Handwerksbursch schaut neidisch drein. Die Sonne brennt, der Staub, der weht, der Dicke fährt, der Dünne geht. Der Dicke aber - 'Autsch! Mein Bein' - hat wieder heut das Zipperlein." Die PZ verrät, wie man einem Gichtanfall zuvorkommt anstatt ihm hinterherzulaufen.

Zu Zeiten Wilhelm Buschs (1832 bis 1908) wusste man zwar, dass fette, fleischlastige Nahrung plus Hochprozentiges sowie wenig Bewegung für Gichtbeschwerden nicht ganz unerheblich sind. Dass die Erkrankung aber erblich ist, war noch nicht bekannt. Die Wissenschaft des 19. Jahrhunderts hatte lediglich gerade ans Licht gebracht, dass es sich um eine Stoffwechselstörung handelt und dass harnsauren Kristallen die Pein in den Gichtknoten zuzuschreiben ist. Heute unterscheidet man zwischen der primären und der sekundären Gicht.

Die Gicht gilt als Indiz dafür, dass sich eine Hyperurikämie im Organismus manifestiert hat, das heißt, der Serumharnsäurespiegel hat die Schwelle von 6,4 mg/dl dauerhaft überschritten. Ein Blick ins Pharmakologiebuch: Harnsäure ist ein Endprodukt des Purinstoffwechsels. Purine wie Adenin oder Guanin sind Bestandteile der Nukleinsäuren und kommen in allen menschlichen und tierischen Zellen vor. Purine bildet der Körper also selbst, holt sie aber auch aus der Nahrung.

Die primäre Gicht ist eine chronisch verlaufende, erblich bedingte Störung des Purinstoffwechsels mit einer Erhöhung des Harnsäurepools im Organismus. Uratkristalle fallen aus, lagern sich in mesenchymalen, kollagen- und mucopolysaccharidreichen Geweben ab und sorgen für Entzündung und Schmerz. Bei fast 99 Prozent der Menschen mit primärer Gicht zeichnet eine verringerte Harnsäuresekretion in den Tubuli der Niere, also eine angeborene renale Ausscheidungsschwäche für die erhöhten Serumharnsäurewerte verantwortlich. Nur beim kleinen Rest geht die Hyperurikämie zu Lasten eines angeborenen Enzymdefekts (vor allem ein Hypoxanthin-Guanin-Phosphoryl-Ribosyl-Transferase-Mangel, HPRTase-Mangel). Im Intermediärstoffwechsel fällt dadurch vermehrt Harnsäure an. Die Gicht ist sekundär, wenn die Serumharnsäurewerte als Folge einer Erkrankung außerhalb des Purinstoffwechsels (wie Niereninsuffizienz oder chronisch myeloische Leukämie) oder einer Therapie in die Höhe klettern. So fallen bei Strahlen- oder Zytostatikatherapie von Tumoren und der dadurch bedingten Zellzerstörung vermehrt Purine an.

Die Gicht ist in Industrienationen eine der häufigsten Stoffwechselkrankheiten. Etwa dreißig Prozent der Männer und drei Prozent der Frauen tragen erhöhte Serumharnsäurewerte mit sich herum; bei etwa jedem Zehnten davon kommt in Form von Gicht ans Tageslicht, was schon lange als Hyperurikämie im Verborgenen schwelt. Erbliche Vorbelastung hin, Ausrede her: Als Anfang der fünfziger Jahre Ludwig Erhards Wirtschaftswunder Deutschland wachsenden Wohlstand und eine Fülle von Lebensmitteln brachte, schaukelte sich der durchschnittliche Harnsäurewert der Bevölkerung kontinuierlich in die Höhe. Seit den siebziger Jahren gibt es nur noch marginale Veränderungen. So legte der durchschnittliche Harnsäurespiegel der Männer um etwa 1 mg/dl auf 5,9 mg/dl zu.

Die Gicht ist vor allem eine Krankheit der Männer. Denn bei ihnen präsentieren sich die Harnsäurewerte völlig losgelöst vom Lebensalter, bei Frauen sind sie stark von den Lebensphasen abhängig. Was zunächst verwunderlich klingt, lässt sich endokrinologisch erklären. "In den hormonaktiven Lebensjahren sind bei Frauen die Harnsäurewerte signifikant niedriger als in der Jugend und nach der Menopause. Wenn nach der Menopause die Estrogenspiegel fallen, bekommen die Frauen mit der gleichen Wahrscheinlichkeit Gicht wie die Männer", informiert Professor Dr. Ursula Gresser, Fachärztin für Innere Medizin und Rheumatologie, im Gespräch mit der Pharmazeutischen Zeitung. "Die Estrogene führen zu einer besseren Ausscheidung der Harnsäure. Deswegen haben beispielsweise auch Frauen, die mit der Pille verhüten, niedrigere Harnsäurewerte. Genauso Männer, die eine Leberzirrhose und damit höhere Estrogenwerte haben. Die Leber kann durch die Zirrhose die Estrogene nicht so gut wie normal abbauen", liefert die Expertin, die lange Jahre an der Medizinischen Poliklinik der Universität München tätig war und jetzt in Sauerlach als niedergelassene Internistin arbeitet, wissenschaftliches Unterfutter.

Gefahr für Niere und Gelenke

Der akute Anfall ist eine äußerst schmerzhafte Angelegenheit. Häufig nachts oder am frühen Morgen nach einer üppigen purinreichen Mahlzeit mit reichlich Alkohol trifft es vielfach das Großzehengrundgelenk. Seltener stehen das Sprunggelenk und die Fußwurzel, das Knie- oder Fingergelenk im Fadenkreuz der entzündlichen Reaktionen. Typisch für die akute Attacke ist, dass sich die Beschwerden immer nur an einem Gelenk festsetzen. Die Haut über dem Ort des Geschehens ist gerötet, heiß, geschwollen und extrem berührungsempfindlich. Sogar die Tuchfühlung mit dem Bettzeug ist extrem unangenehm. Geht jemand durch den Raum, wird selbst diese unmerkliche Erschütterung als schmerzhaft empfunden. Oftmals verschaffen weder Kühle noch Wärme Linderung. Ein lockerer Watteverband, wie ihn auch Wilhelm Busch seinem Lehrmeister anlegte, verschafft einen gewissen Schutz.

Was verursacht konkret die Pein im Gelenk? In Geweben mit geringem Stoffwechsel fallen Natriumkristalle aus und werden dann durch Leukozyten phagozytiert. Es bilden sich Phagolysosomen, deren Membran unter der Einwirkung der Kristalle reißt. Lysosomale Enzyme treten aus und die betroffenen Zellen autolysieren; im umgebenden Gewebe kommt es zu Läsionen und entzündlichen Reaktionen. Dadurch sinkt der pH-Wert, was erneut Natriumuratkristalle ausfallen lässt. Der Prozess entwickelt sich zum Circulus vitiosus.

Ein Geheimnis konnte die Wissenschaft trotz aller Hypothesen bis heute nicht lüften: Warum beginnen die Kristalle, auszufallen? Und weshalb bevorzugt an und in bestimmten Geweben wie Knochen, Knorpel und Sehnen? Zwar fallen Harnsäurekristalle in vitro in 37 °C warmem Plasma ab 6,4 mg/dl aus. Der Organismus hält sich aber nicht an derlei Gesetzmäßigkeiten. Einerseits gibt es interindividuelle Unterschiede, andererseits scheint auch die Ausfallgrenze von Körperstelle zu Körperstelle verschieden zu sein, erklärt Gresser.

Es folgt ein symptomfreies Intervall - auch interkritische Phase genannt -, das Wochen bis Jahre dauern kann. Bei sachgerechter Behandlung ab dem ersten Gichtanfall wird die Gicht asymptomatisch. Wird der Patient nach der ersten Attacke nicht behandelt, so melden sich die Anfälle in immer kürzeren Abständen, und zwar entweder am gleichen Gelenk oder mit wechselnder Lokalisation. Nach und nach setzen sich Natriumuratkristalle, Tophi genannt, an Gelenken, Knorpeln und Sehnen fest - zu erkennen an den weißlich perlenartigen Verdickungen an Ohrmuschel, Händen oder Füßen. Die Ablagerungen ändern die Gestalt der Gelenke, die Gelenkknorpel werden zerstört und die gelenknahen Knochenzellen nur unzureichend ernährt. Bewegungen fallen zunehmend schwerer. Gut zu wissen: Da offensichtlich die Knochenmatrix auch bei schwerer chronischer Gicht erhalten bleibt, bringt eine konsequente Harnsäure senkende Therapie die Funktionsfähigkeit der Gelenke zurück, und es bleiben nur mäßige Sekundärarthrosen.

Auch die Niere steht auf der Anschlagsliste der Uratkristalle. In den Nieren von Gichtpatienten findet man bei Autopsien intrarenale Tophi, die von sternförmigen Narben umgeben sind, Arteriosklerose sowie von Entzündungszellen umgebene Uratablagerungen im Nierenmark und - häufiger als bei gesunden Personen - sklerotische Veränderungen der Niere. Diese Auffälligkeiten fasst man unter der Bezeichnung Gichtniere zusammen. Zugleich ist die Gicht eine schwere Allgemeinerkrankung, da die Hyperurikämie überdurchschnittlich häufig bei Patienten anzutreffen ist, die gleichzeitig Hypertonie, Atherosklerose, Diabetes oder eine Hyperlipidämie haben. Ob ein genetischer Zusammenhang zwischen diesen Erkrankungen besteht, wird diskutiert.

Feste und Fasten können fatal enden

Die Ernährung hat einen entscheidenden Einfluss auf die Harnsäurekonzentrationen in Blut. Aber mit einer strikten Diät belästigt man Gichtpatienten heute nicht mehr. Es gelten lediglich einige Leitlinien. Die wichtigste: Lebensmittel mit hohem Puringehalt meiden. Wer außerdem Übergewicht mit sich herumträgt, sollte fettarme Mahlzeiten bevorzugen. Anstreben sollten betroffene Menschen Blutwerte von 5,0 bis 5,5 mg Harnsäure pro dl Serum. Verläuft eine Hyperurikämie symptomlos, reicht eine Diät zur Behandlung aus. Bei manifesten Gichtbeschwerden oder spätestens bei Werten über 9,0 mg/dl ergänzen Arzneimittel die Diät.

Die Harnsäurewerte im Blut sinken, sobald man die Purinzufuhr über die Nahrung einschränkt. Um ein Gefühl dafür zu bekommen, welche Nahrungsmittel bevorzugt auf den Tisch kommen sollten, eignen sich Lebensmitteltabellen wie die der Deutschen Gesellschaft für Ernährung. Diese geben an, wie viel Harnsäure maximal aus den Purinen eines Lebensmittels entsteht (Umrechnungsfaktor von Purinen in Harnsäure ist 3,0; 100 mg Purine entsprechen also 300 mg Harnsäure). Achtung: Viele Tabellen geben den Harnsäuregehalt nur pro 100 Gramm Lebensmittel an. Apotheker sollten ihren Patienten besser Tabellen an die Hand geben, die den Harnsäuregehalt pro verzehrsüblicher Portion ausweisen.

  • Mit einer ovo-lacto-vegetabilen Kost ist man bei Gicht und Hyperurikämie auf der sicheren Seite. Als Eiweißquellen dienen Milch und fettarme Milchprodukte wie Käse, Quark, Buttermilch, Joghurt sowie Eier. Kartoffeln, Teigwaren, Mehl und Brot sowie purinarme Gemüse wie Karotten, Tomaten, Fenchel, Paprika oder Zucchini liefern Kohlenhydrate und damit Energie. Purinreiches Gemüse wie Erbsen, weiße Bohnen oder Linsen sollten am besten gar nicht oder nur in kleinen Portionen auf dem Speisezettel stehen.
  • Höchstens einmal pro Tag 100 Gramm Fleisch, Wurst oder Geflügel essen.
  • Purinbomben wie Innereien, Haut von Geflügel, Leber, Niere, Kalbsbries oder vegetabile Hefepasten sind tabu. Vorsicht auch mit purinreichen Fischsorten wie Sprotten, Ölsardinen, Hering oder Sardellen sowie Krustentieren.
  • Entwarnung dagegen für Kaffee, Tee, Kakao sowie Schokolade. Sie sind für Gichtpatienten entgegen früherer Meinung kein Hab-Acht-Lebensmittel. Sie enthalten Xanthinbasen, die nicht zu Harnsäure abgebaut werden, und erhöhen den Harnsäurespiegel nicht.
  • Auch die Zubereitungsart spielt eine Rolle. So ist Kochen besser als Braten. Da ein Teil der Purine ins Kochwasser übergeht, sinkt der Puringehalt des Lebensmittels.
  • Rund 2 Liter Flüssigkeit pro Tag trinken, Alkoholisches am besten gar nicht. Beim Abbau von Alkohol entsteht Laktat, das die Ausscheidung der Harnsäure über die Niere hemmt. Außerdem enthält manches Hochprozentige wie Bier zudem nicht unerhebliche Mengen an Purinen. Das gilt übrigens auch für alkoholfreie Biere.

Wer gern über den Durst trinkt, der bekommt mit einem akuten Gichtanfall oft die Quittung. Dieser folgt nämlich überdurchschnittlich häufig nach feucht-fröhlicher Runde mit üppigem Essen. Gresser: "Das Ernährungs-Geheimnis bei der Gicht heißt: sich gleichmäßig ernähren. Beispielsweise Bier: Besser ist es, jeden Tag ein halbes Bier zu trinken, anstatt es sich die ganze Woche lang zu verkneifen, um sich am Wochenende drei Gläser zu genehmigen. Gichtanfälle werden durch veränderte Harnsäurespiegel ausgelöst. Sowohl relativ schnelle Senkungen als auch ein Anstieg der Harnsäure können Anfälle auslösen."

Was meint die Expertin: Wie effektiv ist eine purinarme Diät und hilft sie, Medikamente einzusparen? Gresser: "Zwar ist eine purinarme Ernährung Basis der Behandlung einer Hyperurikämie, und sie hilft auch, Arzneimittel einzusparen. Es gilt aber, daran zu denken, dass es sich um eine erbliche Erkrankung der Niere handelt. Es gibt auch schlanke Patienten, die sich purinarm ernähren und trotzdem hohe Medikamentendosen brauchen, weil die zugrunde liegende Ausscheidungsschwäche der Niere für die Harnsäure stark ausgeprägt ist. Die Gicht ist eben keine reine Wohlstandserkrankung." Zudem sei es Aufgabe des Arztes, die Lebensqualität seines Patienten im Blickfeld zu haben, fügt Gresser an.

Übergewichtige Gichtpatienten sollten Pfund für Pfund versuchen, Gewicht abzubauen, sich viel zu bewegen und fettarm zu ernähren. Die Fachfrau aus Bayern hält eine Gewichtsreduktion für sinnvoll, weil durchschnittlich betrachtet "der Normalgewichtige einen günstigeren Harnsäurestoffwechsel hat und möglicherweise auch weniger Medikamente braucht als der Übergewichtige." Gresser warnt jedoch vor Crashdiäten: "Wenn Sie schnell abnehmen, hungern oder sich unregelmäßig ernähren, können Sie relativ schnell einen Gichtanfall bekommen. Wenn man abnimmt, dann nur langsam." Beim Fasten bildet der Organismus Ketonkörper, die die Ausscheidung der Harnsäure über die Niere hemmen.

Das umgekehrte ABC der Therapie: Colchicin....

Das therapeutische Arsenal, das für die Bekämpfung der akuten Gichtattacke zur Verfügung steht, unterscheidet sich von den Therapeutika für die Dauerbehandlung hauptsächlich dadurch, dass Erstere keinen Einfluss auf den Harnsäurespiegel haben. Die Arzneistoffe der Dauermedikation sind wiederum beim akuten Anfall wirkungslos. Prinzipiell gibt es drei Möglichkeiten, einem akuten Gichtanfall die Spitze zu nehmen: mit Colchicin, nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder einem Glucocorticoid.

Colchicin ist das Hauptalkaloid der Herbstzeitlosen. Der Mitosehemmstoff bessert die Beschwerden eines akuten Anfalls, ohne den Serumharnsäurespiegel zu senken oder analgetisch zu wirken. Colchicin fährt der Reaktionskette in die Parade, indem es die Phagozytoseaktivität der Leukozyten herabsetzt. Leukozyten, die Colchicin enthalten, können von den Uratmikrokristallen nicht zur Freisetzung von entzündungserregenden Substanzen veranlasst werden. Wahrscheinlich greift Colchicin dabei ähnlich wie bei der Mitosehemmung an den Mikrotubuli der Zellen an und hemmt damit die Kontraktionsfähigkeit von Tubulin.

Der große Vorzug des Colchicins (zum Beispiel Colchicum-Dispert®) liegt in der Zuverlässigkeit seiner Wirkung. Bei rechtzeitiger Gabe der vollen Dosis klingen die Gichtanfälle schnell ab. Wird das Dosierungsschema exakt eingehalten und ist die Therapie dennoch wirkungslos, liegt höchstwahrscheinlich keine Gicht vor. Die Wirkung der Colchicin-Therapie bestätigt also die Diagnose.

Man nimmt während des Anfalls zwei Dragees à 0,5 mg, gefolgt von 0,5 bis 1,5 mg alle ein bis zwei Stunden, und zwar so lange, bis die Schmerzen abklingen. Nach zwei Tagen müssten sie ganz verschwunden ein. Einen Pferdefuß hat die Colchicin-Therapie jedoch: Das Alkaloid ist stark toxisch; die Tageshöchstdosis liegt bei 8 mg! Die tödliche Dosis für Erwachsene liegt bei 20 mg. So kommt es, dass sich selbst in therapeutischen Dosen Durchfälle und Übelkeit meist nicht vermeiden lassen. Auf einem Rezept mit einem Colchicin-Präparat ist deshalb häufig auch Loperamid zu finden.

Kennt der Betroffene seine Gicht oder ist der Arzt sich seiner Diagnose sicher, sieht man heute oft von Colchicin ab und greift auf NSAR zurück. Unter den entzündungswidrig wirkenden Substanzen nimmt Indometacin (zum Beispiel Amuno®) die Hauptrolle ein. Es kommt im Hochdosisbereich zum Einsatz: entweder dreimal 50 oder dreimal 100 mg über ein bis zwei Tage. Die maximale Tagesdosis sollte 300 mg nicht überschreiten. Da die Behandlung nur kurzzeitig erfolgt, treten schwere Nebenwirkungen wie Erosionen der Magenschleimhaut nur vereinzelt auf. Ob selektive COX-2-Hemmer wie Celecoxib oder Rofecoxib wirksam sind, ist bislang nicht untersucht.

Auch die perorale Gabe von Glucocorticoiden wie Prednisolon (zum Beispiel Decortin® H) hat sich heute bei der Behandlung des akuten Gichtanfalls etabliert. Die perorale Gabe reicht auf Grund der schnellen Resorption aus; das Steroid muss nicht intravenös oder intramuskulär injiziert werden. In der Regel reichen einmalig 20 mg per os, in schweren Fällen gibt man 40 mg am ersten Tag und schleicht dann mit 30 mg am zweiten und 20 mg am dritten Tag aus.

Gibt es ein Mittel der Wahl beim akuten Gichtanfall?, wollte die PZ von Professor Gresser wissen. "Colchicin, NSAR und Steroide sind so gut wie gleichwertig; welches zum Einsatz kommt, liegt im Ermessen des Arztes. In den USA werden beispielsweise gerne Steroide gegeben. Ich persönlich bin im Laufe der Jahre zunehmend vom Colchicin abgekommen, weil die modernen NSAR sehr potent sind und vergleichsweise geringe Nebenwirkungen haben, besonders wenn man sie kurzzeitig nimmt. Sie ausreichend zu dosieren, ist allerdings das A und O."

... Allopurinol und Benzbromaron

Im symptomfreien Intervall gilt es, die Serumharnsäurespiegel zu drücken. Dadurch sind Folgeschäden wie Arthritiden, Tophi, Natriumurat-Nierensteine und Nierenparenchymschäden zu vermeiden und gar zu beseitigen. "Es gibt praktisch keinen unbehandelbaren Patienten", weiß Gresser. Um Komplikationen zu vermeiden, müssen die Serumharnsäurewerte auf 5,5 bis 6,4 mg/dl eingestellt werden. Eine weitergehende Senkung der Harnsäure bringt nach den Erfahrungen Gressers keinen zusätzlichen therapeutischen Gewinn.

Eine Hyperurikämie muss konsequent und lebenslang behandelt werden. Nach Gressers Ausführungen handeln viele Ärzte kontraproduktiv. "Sie verordnen zwar eine zeitlang die erforderlichen Arzneien, setzen aber nach Normalisierung der Harnsäurewerte das Medikament ab. Dann schießt der Harnsäurespiegel sofort wieder nach oben. Das Problem dabei: Gichtanfälle werden durch veränderte Harnsäurespiegel ausgelöst, zum Beispiel beim An- und Absetzen der Therapie."

Als Mittel der Wahl zur medikamentösen Dauerbehandlung gilt Allopurinol - einziger therapeutisch genutzter Vertreter der Urikostatika, die die Harnsäurebildung reduzieren. Meist kommen 300 mg Allopurinol einmal täglich zum Einsatz. Allopurinol (zum Beispiel Zyloric®) hemmt das Enzym Xanthinoxidase, das Hypoxanthin über Xanthin zu Harnsäure oxidiert. Allopurinol, das selbst nur eine kurze Plasmahalbwertszeit hat, wird von der Xanthinoxidase zu seinem Hauptmetaboliten Oxipurinol hydroxyliert. Dieser Metabolit hat eine lange Halbwertszeit von rund 14 Stunden und ist der eigentliche Wirkstoff. Durch die Hemmung der Xanthinoxidase werden vermehrt Hypoxanthin und Xanthin im Urin ausgeschieden, und der Harnsäurespiegel in Blut und Urin fällt.

Unter den Nebenwirkungen sind toxisch-allergische Hautreaktionen in Form von Exanthemen nicht selten. Nach Absetzen der Therapie sind sie reversibel. Die Beschwerden treten besonders bei niereninsuffizienten Patienten auf; Oxipurinol und sein Prodrug werden nahezu ausschließlich über die Niere ausgeschieden und können deshalb bei eingeschränkter Nierenfunktion kumulieren. Maßnahmen sind deshalb: strenge Kontrolle der Therapie beziehungsweise Dosisreduktion.

Als Alternative zu Allopurinol bietet sich Benzbromaron (zum Beispiel Narcaricin®) an, ein Urikosurikum, das die Ausscheidung von Harnsäure im Urin erhöht, indem es deren tubuläre Rückresorption hemmt. 100 mg täglich ein Leben lang erniedrigen somit den Serumharnsäurespiegel, Tophi werden nicht mehr neu gebildet und unter Umständen sogar aufgelöst. Bei Patienten mit hohen Harnsäurewerten wird einschleichend dosiert, um den Abgang einer großen Harnsäuremenge innerhalb kurzer Zeit über die Niere zu vermeiden. Ansonsten würde man riskieren, dass Natriumuratkristalle in der Niere ausfallen. Insgesamt ist die Therapie nebenwirkungsarm, gelegentlich klagen die Patienten über gastrointestinale Beschwerden.

Wechselspiele

So überschaubar die harnsäuresenkende Therapie ist, so interaktionsfreudig sind die wenigen verfügbaren Arzneimittel. Für die Beratung in der Offizin sind folgende Interaktionen wichtig zu wissen:

  • Gleichzeitige Medikation von Allopurinol und Azathioprin oder Mercaptopurin: Weil Allopurinol die Elimination beider Wirkstoffe hemmt, erhöht sich die Gefahr von Blutbildschäden. Die beiden Purin-Derivate werden wie Hypoxanthin und Xanthin durch die Xanthinoxidase biotransformiert; daher verzögert eine Blockade der Xanthinoxidase deren metabolische Elimination.
  • Gleichzeitige Medikation von Allopurinol und indirekten Antikoagulantien wie Warfarin oder Phenprocoumon: Allopurinol erhöht die Wirkung der Vitamin-K-Antagonisten, weil es deren Biotransformation hemmt. Die Blutungsneigung nimmt zu, so dass einer der beiden Arzneistoffe niedriger dosiert werden muss. Ähnlich interagieren Allopurinol und Acetylsalicylsäure.
  • Gleichzeitige Medikation von Benzbromaron und anderen renal auszuscheidenden sauren Verbindungen: Beide benutzen den gleichen Säurecarrier in der Niere. So wird beispielsweise die urikosurische Wirkung von Benzbromaron durch Salicylate abgeschwächt. Benzbromaron beschleunigt wiederum die Exkretion von Oxipurinol.

Auch Allopurinol-Benzbromaron-Kombinationen (zum Beispiel Acifugan®) sind im Handel, die gängigen Präparate enthalten 20 mg Benzbromaron und 100 mg Allopurinol. Theoretisch müsste man annehmen, dass diese Kombination keine Vorteile bietet, da das Urikosurikum die Wirkung von Allopurinol wegen der rascheren Ausscheidung Oxipurinols abschwächt. Es ist zwar in der Tat so, dass ihre Wirkung etwas geringer als die Summe der Wirkungen bei getrennter Verabreichung ist. Dennoch wird eine Kombitherapie von manchen Patienten auch wegen der niedrigeren Dosierung besser toleriert.

Wichtig: In den ersten Monaten sowohl der Allopurinol- als auch der Benzbromaron-Behandlung besteht die Gefahr einer akuten Gichtattacke, da Uratdepots im Gewebe mobilisiert werden und somit der Harnsäurespiegel erst steigt und dann sinkt. Dem sollte durch einschleichende Dosierung vorgebeugt werden. Die früher praktizierte "Colchicinprophylaxe" ist heute nicht mehr üblich, da sie wenig effektiv ist. Gegebenenfalls können zweimal 50 mg Indometacin pro Tag gegeben werden.

Bei der Potenz der vorhandenen Arzneimittel ist man versucht zu glauben, dass Komplikationen wie Tophi, deformierte Gelenke oder Gichtniere so gut wie verschwunden sind. Professor Gresser hat andere Erfahrungen gemacht: "Die Komplikationen haben immer noch einen hohen Stellenwert, weil die Gicht zu wenig beachtet wird, sie läuft so nebenher. Es gibt viele ungenügend behandelte Gichtpatienten; in der Klinik sieht man immer wieder Gichttophi und auch Sekundärarthrosen mit Bewegungseinschränkungen von einem Schweregrad, der schier unglaublich ist."

Gresser zog im Gespräch mit der PZ folgendes Fazit: "Theoretisch sind die Medikamente da, Gicht in den Griff zu bekommen. Die Therapie ist unkompliziert, wirksam und gut verträglich. Aber in der Praxis hapert es. Es gibt immer noch schwer kranke und deswegen berentete Patienten. Das müsste heute nicht mehr sein. Bei sachgerechter Therapie unterscheiden sich Lebensqualität, Arbeitsfähigkeit und Lebenslänge von Gichtpatienten nicht von Gesunden. Es hapert daran, dass der Arzt sich zu wenig Zeit für den Patienten nimmt. Es reicht nicht, ihm ein Rezept in die Hand zu drücken und zu sagen: Iss' kein Fleisch mehr." Hier liegt die Chance für den Apotheker. Er sollte in der Offizin die Möglichkeit nutzen, dem Gichtpatienten die Hintergründe seiner Erkrankung zu erklären. So fällt diesem die lebenslange Arzneimitteltherapie und der genaue Blick auf die Purine in seiner Nahrung sicher leichter.

 

Literatur

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Die Autorin

Elke Wolf studierte Pharmazie in Frankfurt. Die Approbation als Apothekerin erfolgte 1995 im Anschluss an das praktische Jahr in der Apotheke Esser in Rödermark/Hessen und in der pharmazeutischen Industrie bei der damaligen Sandoz AG in Nürnberg. Nach einem Praktikum während des Studiums und einem Volontariat bei der Pharmazeutischen Zeitung schreibt sie seit 1997 als freie Journalistin für Fach- und Publikumsmedien sowie für die Industrie. Die PZ-Leser kennen Frau Wolf seither als Autorin zahlreicher spannender Titelbeiträge.

 

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