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Operationen auf Leben und Tod

04.02.2002  00:00 Uhr

ORGANTRANSPLANTATION

Operationen auf Leben und Tod

von Gertrude Mevissen, München

Wer sein Kreuz auf dem Spendeausweis macht, wird nie erfahren, ob er Spender wird. Ein Ja zur Spende bleibt rein hypothetisch. Keiner rechnet wirklich mit dem Schlimmsten. Immer wieder werden Menschen mit schweren Hirnschäden in Unfallkliniken eingeliefert. In der Notaufnahme ringen Ärzte um das Leben der Verunglückten: Blutungen werden gestillt, Herz und Lunge vital gehalten. Oft vergeblich. Auch der Hirntod gehört zum Alltag vieler Kliniken.

Ein hirntoter Mensch ist bewusstlos. Sein Großhirn ist komplett und für immer erloschen. Doch nicht jeder Bewusstlose ist hirntot. Oft sind nur Teile des Gehirns ausgefallen oder nur vorübergehend gestört, zum Beispiel durch Medikamente oder Vergiftungen. Hier zwischen behebbarer Ursache und unumkehrbarem Aus zu entscheiden, liegt in den Händen erfahrener Ärzte. Erst wenn nichts mehr auf noch vorhandene Bewusstseinsleistungen hindeutet, beginnen sie, den Hirntodverdacht zu untersuchen (1).

Hirntod oder tiefer Schlaf

Der Ausfall sämtlicher Hirnstammreflexe, inklusive der Spontanatmung, kennzeichnet den Hirntod zusätzlich. Im Hirnstamm sitzen viele unbewusste Reaktionen, die auch bei Bewusstlosen noch auslösbar sind. Nur Hirntote bleiben regungslos: Ihnen fehlen typische Reflexe wie der Würge- und Hustenreflex oder die Schmerzabwehrreaktion im Gesicht. Ihre Augen blicken starr, und die Pupillen verengen sich nicht mehr auf Lichtreize. Erst wenn die Reflexe beidseitig total ausgefallen sind, testen Ärzte die Eigenatmung des Bewusstlosen. Das spontane Schnappen nach Luft setzt solange ein, wie das Atemzentrum im unteren Hirnstamm funktioniert. Bei Hirntoten lösen Sauerstoff- und CO2-Blutspiegel keinen Atemreflex mehr aus.

Um dennoch jeden Irrtum auszuschließen, wird der Befund je nach Patientenalter und Umstände durch weitere Verfahren überprüft. Das Null-Linien-EEG bestätigt die "elektrische Stille" der Rinde; die Neuronenaktivität liegt danieder. In der Hirnszintigraphie stellt die blutleere Schädelhöhle ein durchscheinendes Loch dar.

Zwei Ärzte, die nicht zum Transplantationsteam gehören, müssen den Hirntod unabhängig voneinander feststellen. Ständig erweiterte Richtlinien der Bundesärztekammer (19) stehen ihnen dabei zur Seite. Zum Abschluss der Untersuchung dokumentiert ein Hirntod-Protokoll ihre Entscheidung.

Gibt es kein Zurück mehr, schaltet die Intensivstation umgehend die nächstgelegene Zentrale der Deutschen Stiftung Organtransplantation (DSO) ein. Mitarbeiter der DSO regeln die Vermittlung zwischen Spender- und Empfängerklinik (2). Sie benachrichtigen die Angehörigen des Verstorbenen, klären sie über die Situation und gegebenenfalls über ihr (Veto-) Recht zur Organfreigabe auf. Stehen die Organe zur Transplantation frei, werden umgehend medizinische Vortests veranlasst und Eurotransplant, die europäische Zentrale für Organvergabe, eingeschaltet. Die Zentrale im holländischen Leiden übersieht sämtliche Wartelisten aus den Mitgliedsländern Deutschland, Österreich, Benelux und Slowenien. Spender- und Empfängerdaten werden an ihren Rechnern abgeglichen. Nach strengen Vergabekriterien fällt die Wahl schließlich auf einen Kandidaten.

Erfährt eine Klinik, dass einer ihrer Patienten das Organ erhält, wird sogleich ein Entnahmeteam auf den Weg geschickt. Ein isoliertes Herz überlebt nur etwa sechs Stunden, Nieren können bis zu 40 Stunden ex vivo lagern. Die potenziellen Empfänger müssen überall erreichbar sein, 24 Stunden am Tag. Unterdessen bereitet das Transplantationsteam die OP vor. Kurz bevor das Organ eintrifft, wird der Empfänger in Narkose versetzt.

Wann ist der Mensch tot?

In den Beratungen zum Transplantationsgesetz (TPG) diskutierte der deutsche Bundestag zum ersten Mal über die Frage, wann ein Mensch tot ist. Der intensivmedizinische Fortschritt und fehlende gesetzliche Bestimmungen zur Organspendenpraxis erforderten eine Klärung. Zu entscheiden war, ob es Herz und Lungen sind, die ein Leben besiegeln, oder ob der Ausfall der Gehirntätigkeit als Tod des Menschen zu bezeichnen ist (Hirntoddefinition). Auch Mediziner und Geisteswissenschaftler beteiligten sich an der Debatte. Ein parlamentarisches "Nein" zur Hirntoddefinition hätte das Aus für die Organspende bedeutet. Organe wären solange unantastbar geblieben, wie Herz- und Lungenfunktion maschinell aufrecht erhalten werden können. Am 25. Juni 1997 votierten die Delegierten des deutschen Bundestags in namentlicher Abstimmung mit Zweidrittel-Mehrheit für die Hirntoddefinition und damit für die "erweiterte Zustimmungslösung". Die Widerspruchslösung fand auf Bundesebene keine Unterstützung.

Organimportland Deutschland

Trotz des politischen Einlenkens im Transplantationsgesetz (TPG) gelang es bis heute nicht, Spenden und Bedarf einander anzunähern. Allein in Deutschland, so schätzen Experten, könnten jeden Tag drei Menschenleben gerettet werden, wenn ausreichend Organe zur Verfügung stünden (3). 14.000 Patienten warten nach Angaben der Bundesverbände zurzeit auf ein Spenderorgan. Jeder Dritte stirbt während der Wartezeit. Doch die Zahl der Organspender ist im letzten Jahr erneut zurückgegangen. Nach Angaben der DSO wurden 1026 Menschen nach ihrem Tod Organe entnommen, 436 Organe stammten von lebenden Spendern. Insgesamt seien dadurch 3819 Transplantationen ermöglicht worden, 2 Prozent weniger als noch 1999 (4).

Bei Eurotransplant gilt Deutschland daher als Importland für Organe. Der Bundesdurchschnitt lag im letzten Jahr bei 12,5 Spendern pro einer Million Einwohner. Trauriges Schlusslicht bildet Nordrhein-Westfalen mit 8,8 Spendern. Zu den spendenstarken Nationen gehören Länder wie Österreich oder Spanien, die im Vergleichszeitraum 24 beziehungsweise 34 Spender meldeten. Die Konsequenz daraus ist hart, wenngleich gerecht: Weniger Organe gelangen aus den Partnerländern in die Bundesrepublik - und bezogen auf die Einwohnerzahl werden weniger Organe transplantiert als in Geberländern.

Grund für die nur halb so hohe Spenderquote in Deutschland sind liberalere Bestimmungen im Transplantationsgesetz (TPG). Die meisten europäischen Parlamente haben sich für die rigidere Widerspruchslösung entschieden. Sie lässt nur eine schriftlich festgehaltene Ablehnung als Spendenausschluss zu. Ohne Widerspruch zu Lebzeiten fallen Organe direkt der Spende zu. Engste Angehörige werden nicht befragt. In Deutschland wie auch in Griechenland, beide auf den letzten Rängen im europäischen Vergleich, hat sich der Gesetzgeber dagegen bewusst für mehr Mitspracherecht von Angehörigen ausgesprochen (Erweiterte Zustimmungslösung). Sie sollen in zweiter Instanz über die Freigabe entscheiden, wenn ein Spendenpass nicht aufgefunden wird. Der "mutmaßliche Wille des Verstorbenen" ist in ihre Entscheidung einzubeziehen, heißt es im TPG.

Ein Sonderfall liegt vor, wenn Staatsangehörige aus einem zustimmungspflichtigen Land wie Deutschland in einem "Widerspruchsland" wie Österreich verunglücken und für hirntot befunden werden. Nur ein Spenderausweis sichert in diesem Fall ihren Willen.

Einen Mittelweg zwischen Widerspruch und Zustimmung, mit ebenfalls mäßigem Spendenerfolg, hat Schweden eingeschlagen. Die Informationslösung räumt Angehörigen bis zum Ablauf einer bestimmten Frist Bedenkzeit und Vetorecht ein. Danach stehen die Organe zur Spende frei.

Wege aus dem Spendenabseits

Den Preis der höheren Freiheit zahlen viele mit dem Leben. Eine Umfrage der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) ergab, dass 72 Prozent der Deutschen einer Organentnahme nach dem Tod zustimmen. Doch nur 14 Prozent können sich tatsächlich zu einem Ausweis durchringen. Viele kennen den Willen ihrer Angehörigen überhaupt nicht (6). Ein Ergebnis, das sich auch im Alltag von DSO-Ärzten widerspiegelt: Jede dritte "mögliche Organspende" scheitert an der fehlenden Einwilligung des Verstorbenen oder seiner Angehörigen (3).

Dringlicher denn je ist daher Feld- und Überzeugungsarbeit. Ein Beispiel für gute PR liefert die DSO, die seit einem Jahr Organspenden in Deutschland koordiniert. Ihre jüngste Bilanz lässt hoffen: Immer mehr Kliniken beteiligen sich an der Meldung "potenzieller Organspender". Erstmalig nahm die bundesweite Quote um etwa 20 Prozent zu. Erfolg vermeldet auch ein Konzept aus Bayern (3). Ein neues Landesgesetz, das alle Krankenhäuser mit Intensivstationen zur Benennung mindestens eines Transplantationsbeauftragten verpflichtete, brachte die Spenderzahl um knapp 30 Prozent nach vorne.

 

Ansprechpartner, Informationen, Hilfe Um einer Organentnahme zuzustimmen oder ihr zu widersprechen, reicht die Erklärung auf dem Organspendeausweis oder jede andere formlose Erklärung. Die Entscheidung kann jederzeit widerrufen werden, indem man die Niederschrift vernichtet. Möglich ist auch der Ausschluss bestimmter Organe. Einen Einfluss darauf, wer das Organ des Verstorbenen bekommt, haben Spender und Angehörige nicht. Die Entscheidung wird nach Dringlichkeitskriterien bei Eurotransplant getroffen.

Nähere Aufklärung bieten mehrere Interessenverbände: Der Arbeitskreis Organspende, AKO, ist unter der Anschrift Postfach 1562, 63235 Neu-Isenburg, zu erreichen und informiert unter www.akos.de/infos/allgemein.html. Ein gemeinsamer Infodienst der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung und der DSO steht unter der kostenfreien Rufnummer 0800/90 40 400 zur Verfügung. Auch der Bundesverband der Organtransplantierten e. V. bietet unter www.BDO-ev.de Informationen und Kontakte an.

 

Dass auch eine Entscheidung gegen die Organspende zu respektieren ist, genauso wie ein Ja im Sinne der Betroffenen erhofft wird, betonten die Deutsche Bischofskonferenz für die katholische Kirche und der Rat der Evangelischen Kirche 1990 in einer gemeinsamen Erklärung (7). Aus christlicher Sicht, so die Kirchenvertreter, sei die Bereitschaft zur Organspende nach dem Tod ein "Zeichen der Nächstenliebe und Solidarisierung mit Kranken und Behinderten". Angehörige, die eine Einwilligung zur Organspende geben, machten sich nicht "eines Mangels an Pietät gegenüber den Verstorbenen schuldig". Sie handelten "ethisch verantwortlich, weil sie ungeachtet des von ihnen empfundenen Schmerzes im Sinne des Verstorbenen entscheiden, einen anderen Menschen beizustehen und durch Organspende Leben zu retten".

Lunge, Leber, Darm auf der Transplantatliste

1983 gelang die erste Verpflanzung einer Lunge. Indiziert ist der Eingriff unter anderem bei Lungenüberblähung, Fibrose oder Mukoviszidose, wenn die medikamentöse Behandlung ausgeschöpft und der Patient ohne neues Organ nur noch zwei bis drei Jahre überlebensfähig ist. Bei Lebertransplantationen machen eine Leberzirrhose, bei Kindern und Jugendlichen auch angeborene Stoffwechselstörungen die Operation erforderlich. Pankreastransplantationen kommen vor allem für Typ-1-Diabetiker in Frage. Verpflanzt werden neuerdings auch isolierte Inselzellen, die aus dem Spenderpankreas herausgelöst und über einen Katheter in die Empfängerleber eingeführt werden. Das Risiko diabetischer Spätkomplikationen ist dabei mit den Nebenwirkungen einer lebenslangen Immunsuppression abzuwägen.

Die Übertragung von 200 cm lebend gespendetem Darm kann für Menschen, die ihre Nahrung nur noch parenteral aufnehmen können, ein enormer Lebensgewinn sein. Von Hirntoten wird dem Empfänger meist der gesamte Dünndarm von drei bis fünf Metern eingesetzt. Weltweit wurden erst wenige Darmtransplantationen vorgenommen.

Lebendspende als Ausweg

Eine andere Lösung bietet die Lebendspende. Bekanntes Beispiel ist Niki Lauda, dem eine Nierenerkrankung nach seinem Nürburgring-Inferno auch noch sein "zweites Leben" zu entreißen drohte. Als nur noch ein neues Organ Rettung versprach, spendete sein Bruder Florian ihm eine Niere.

Allgemein ist die Lebendspende jedoch wenig verbreitet. Mit risikoärmeren Entnahmeverfahren und verbesserter Vor- und Nachsorge werben Mediziner um mehr Vertrauen. Leber und Nieren können bereits knopfloch-chirurgisch nach außen befördert werden. Gewebekleber und Ultraschallmesser dämmen Blutungen ein. Aus dem Verlust einer Niere, so versichern Ärzte der Berliner Charité, erwachse dem Spender kein Nachteil. Die verbliebene Niere passe sich durch Größenzunahme wieder der ursprünglichen Funktion an (8).

Auch Leber-Teilstücke werden mit Erfolg verpflanzt. Die Leber besitze eine enorme Regenerationskraft, erklärt Professor Dr. Peter Neuhaus, Direktor der Transplantationschirurgie der Berliner Charité (9). Im Empfänger wachse der Leberlappen zu einer nahezu vollwertigen Leber heran. Auch die Spenderleber erreiche nach wenigen Wochen wieder Normalmaß. Wegen fehlender Transport- und Kühlzeiten erzielten lebend gespendete Organe sogar bessere Ergebnisse als die Verstorbener. Ein gewisses Restrisiko sei aber nie auszuschließen, räumt Neuhaus ein. Das Sterberisiko liegt für Spender unter einem Prozent. Neben Schmerzen und dem üblichen Operations- und Narkoserisiko kann es zu Blutungen und Infektionen kommen. Die Operation sollte daher nur in hoch spezialisierten Zentren vorgenommen werden.

Cross-over-Organe

Medizinisch möglich und in Deutschland gesetzlich erlaubt sind seit dem TPG auch Lebendspenden zwischen emotional gebundenen, aber nicht verwandten Menschen wie Ehe- oder Lebenspartnern. Sogar Freunde dürfen sich ein Organ spenden, soweit sie, wie es das deutsche Gesetz vorschreibt, "dem Empfänger in besonderer persönlicher Verbundenheit offenkundig nahe stehen". 1987 wurde am Freiburger Transplantationszentrum Deutschlands erste Lebendspende unter Nicht-Verwandten vorgenommen (10). Das Pionierstück gelang. Inzwischen folgten mehr als 150 weitere Transplantationen.

Eine 100-prozentige Übereinstimmung aller Gewebemerkmale ist nur bei eineiigen Zwillingen gegeben. Wichtiger als der HLA-Match ist die Blutgruppenkompatibilität von Spender und Empfänger: Menschen mit Blutgruppe A oder B können nur an ihre eigene oder Blutgruppe AB spenden. Bei Blutgruppe AB kommt nur AB in Frage. Völlig unproblematisch ist der Austausch bei Blutgruppe 0. Der Rhesusfaktor spielt keine Rolle.

Heute geht der Leiter des Freiburger Zentrums, Professor Dr. Günter Kirste, weiter und fordert die gesetzliche Erweiterung der "emotional gebundenen Lebendspende" auch unter befreundeten Ehepaaren. Schicksalsvereint sollen sich Paare bei fehlender Blutgruppenübereinstimmung "über Kreuz" eine Niere spenden dürfen (Cross-Over-Transplantation). In der Schweiz ist dies bereits erlaubt. Am Transplantationszentrum Basel wurde 1998 das erste und bis dato einzige Doppel-Spendepaar in Zusammenarbeit mit dem Freiburger Institut "cross-transplantiert". Der Eingriff war erfolgreich, die Ehepaare sind heute noch befreundet. Dennoch ist der Widerstand in Deutschland groß. Viele sehen im Crossspenden bereits den Damm für Organhandel gebrochen.

Der illegale Deal mit Luxusnieren

Gerade die Doppelausstattung an Nieren verführt so manchen zum eigenen Ausverkauf. Kurios klingt die Geschichte eines Amerikaners, der seine Niere für 25 000 Dollar im Internet anbot. 5,7 Millionen Dollar war das letzte Gegengebot, bevor Firmenanwälte ihn zu Fall brachten. Auch in Dritte- und Vierte-Welt-Ländern setzen viele auf ihre vorletzte Niere. Nicht selten wechseln dabei Hepatitis- und Aids-Erreger ihren Besitzer.

Solche Praktiken versucht das Transplantationsgesetz auszuschließen. Jeder Lebendspende muss von einer Ethik-Kommission abgeklärt werden. Juristen und Ärzte sollen dabei durchleuchten, ob die Einwilligung freiwillig und ohne jeden psychischen oder finanziellen Druck erfolgt. Bei den Spenden Verstorbener hat der Gesetzgeber zudem bewusst Organentnahme, -vermittlung und -transplantation getrennt. Spender und Angehörige erhalten weder Geld für Organe noch erfahren sie die Identität des Empfängers. Auf illegalen Handel drohen bis zu fünf Jahren Freiheitsentzug.

AbioCor und sein Bruder Löwenherz

Etwa 11.000 Menschen in Deutschland wollen weg von der "Künstlichen Niere". Sie müssen mit Wartezeiten bis zu fünf Jahren rechnen. Nicht anders geht es Herzkranken. Spenderherzen sind heute rückläufig (4); für etwa die Hälfte der Patienten steht kein Organ zur Verfügung (12). Nur ein Kunstherz könnte sie in vielen Fällen über die Zeit retten.

Im vergangenen Sommer gelang es Herzchirurgen der University of Louisville, US-Bundesstaat Kentucky, einem schwerst Herzkranken eine Pumpe einzusetzen, die das Herz erstmalig komplett ersetzt. AbioCor, so schwärmen seine Entwickler, arbeite völlig selbstständig, ungehindert von Kabeln und Schläuchen zur Außenwelt.

Nicht weit von diesem Erfolg entfernt waren vor zwei Jahren deutsche Mediziner (11). Am Herzzentrum Bad Oeynhausen setzten Professor Dr. Reiner Körfer und sein Chirurgenteam einem Patienten das weltweit erste vollimplantierbare Kunstherz ein. "Lion-Heart" war das erste Kunstherz, das dauerhaft neben dem kranken Herzen im Körper bleiben konnte. Eine in die Bauchdecke implantierte Batterie, die über einen kabellosen Akku am Bauchgürtel nachgeladen wurde, ermöglichte die komplette Implantation. Das amerikanische Nachfolgemodell Abiocor geht einen Schritt weiter. Es ersetzt nicht nur die linke Herzkammer, und unterstützt den Kreislauf, sondern arbeitet als Zweiventrikel-Herz völlig autonom: Ein defektes Herz kann zum ersten Mal komplett ersetzt werden.

Weltweit warten Herzmediziner auf das Importherz. Auch die Oeynhausener Spezialisten kündigten ihr Interesse an. Doch bevor der AbioCor-Prototyp in Serie gehen kann, muss das Verfahren hohe Hürden nehmen. Die amerikanische Gesundheitsbehörde FDA wacht mit strengen Augen über das "Menschenexperiment". Bislang genehmigte sie fünf Einpflanzungen. Die Patienten sind Todgeweihte mit weniger als dreißig Tagen Lebenserwartung. Nur wenn sich ihre Überlebenszeit durch die Operation verdoppelt, wird die FDA weiteren Implantationen zustimmen. Der erste Abiocor-Patient, Robert Tools, starb im Dezember bereits nach 151 Tagen. Das Kunstherz sei aber nicht Grund für seinen Tod gewesen, teilten Ärzte mit. Tools starb an inneren Blutungen, die von seit langem bestehenden gesundheitlichen Problemen herrührten.

Ohren, die aus Rücken wachsen

Mit viel Phantasie suchen Forscher nach weiteren Alternativen zu Lebend- und Leichenspenden. Ihr Ziel ist das Organ aus der Retorte. Ein wichtiger Schritt dahin gelang Wissenschaftlern der Ohio State Universität, Columbus. Sie konzipierten einen Faserbettreaktor, in dem Zellen sich je nach Abstand der Fasern schnell oder langsam vermehren können, entsprechend der Anfangs- oder Endphase der Organbildung (13).

Mit solchen Bioreaktoren erzielten auch die Vacanti-Brüder aus dem US-Bundesstaat Massachusetts ihre größten Erfolge (14). Bereits 1995 verblüfften sie die Fachwelt, als sie einen Menschenarm, in Nährlösung umsorgt, auf der Vorlage eines abbaubaren Armgerüsts gezüchtet hatten. Kein anderes Team machte die Disziplin "Tissue Engineering and Organ Fabrication" so populär wie die Vacantis. Spätestens ihre Maus, die ein menschliches Ohr auf ihrem Rücken austrug, verhalf ihnen zu berühmt-berüchtigter Weltgeltung.

Heute können die Bostoner Organkünstler dreißig verschiedene Gewebearten aus tierischen Zellen gewinnen. Haut und Knorpel sind die einzigen menschlichen Gewebe. Sie werden aus eigenem Stammzellextrakt - aus einer Gewebeprobe des Patienten - hergestellt. Aus einem Stammzellrasen entsteht in wenigen Wochen eigene Haut und eigener Knorpel. Schwieriger gestaltet sich dagegen die Zucht dreidimensionaler Organe. Von dem Ziel, ganze Organe wie Herzen oder Lebern zu produzieren, sehen sich selbst die Vacantis noch weit entfernt.

Doch nicht für jeden Zelltyp können Wissenschaftler auf Stammzellen zurückgreifen. Herzzellen zum Beispiel vermehren sich nicht und können nur aus pluripotenten Stammzellen, der Ursubstanz aller 210 Zelltypen, gewonnen werden. Um so bedeutender klingt daher die Meldung aus den USA, man habe eine neue, ethisch unbedenkliche Quelle für Stammzellen gefunden (16). Aus Fettgewebe, so teilten Forscher der Universität Kalifornien/Los Angeles mit, ließen sich verwandlungsfähige Stammzellen gewinnen. Zu Knochen-, Muskel- und Knorpelzellen hätten sie sich bereits verwandelt. Ob das Potenzial auch für Drüsen- und Nervengewebe reiche, müssten weitere Studien zeigen.

Schweineherzen auf Abwegen

Eine Notlösung für mangelnde Natur- und Zuchtorgane bietet die Xenotransplantation, die Verpflanzung tierischer Organe in den Menschen. Zurzeit beschränkt sich die Forschung auf Tierversuche. Nicht "völlig abschätzbar ist der zu erwartende Nutzen gegenüber den Risiken", bemerkt das Robert-Koch-Institut in einer aktuellen Stellungnahme. Problematisch seien vor allem die Abstoßungsgefahr und die Übertragung neuer Krankheitserreger auf den Menschen.

Die Verpflanzung transgener Schweineherzen wird zurzeit am Institut für Chirurgische Forschung in München-Großhadern erprobt. Die transplantierten Affen überlebten den Eingriff bislang nur 19 Tage. Internationale Gremien fordern dagegen drei Monate bei 60 Prozent der Versuchstiere. Erst dann, so die Richtlinien, dürfen klinische Studien am Menschen beginnen. Experten wie der Münchner Herzchirurg Dr. Michael Schmoeckel sind daher sehr zurückhaltend in ihren Prognosen und rechnen erst in einigen Jahren mit den ersten Erfolgen.

Durchbruch durch Immunsuppressiva

1954 wurde in Boston die weltweit erste Niere verpflanzt. Dass das Gelingen des Eingriffs maßgeblich mit dem Spender und Empfänger, einem eineiigen Zwillingspaar, zusammenhing, wurde zunächst unterschätzt. Viele Patienten starben bei den nachfolgenden Versuchen: Die Organe wurden nach wenigen Tagen abgestoßen. Erst als 1962 Azathioprin und Anfang der siebziger Jahre Ciclosporin auf den Markt kamen, schien die Gefahr gebannt. Die Einjahres-Überlebensraten kletterten rapide von 50 auf 85 Prozent (17). Nur eine lebenslange Immunsuppression hält die Abstoßung unter Kontrolle.

Den Empfängern machen vor allem die akute und die chronische Abstoßung zu schaffen. Die hyperakute Form ist heute sehr selten. Sie tritt in Minutenschnelle bei der Revaskularisierung des Transplantats auf. Wie ein Damoklesschwert hängt dagegen die akute Abstoßungsgefahr während des ersten Jahres über dem Patienten. Ein Rückfall kann durch hochdosiertes Cortison wieder abgewendet werden. Weniger beherrschbar ist die chronische Form, zu der es nach Monaten bis Jahren aus bisher ungeklärter Ursache kommen kann. Dreißig Prozent aller Nieren werden nach drei Jahren abgestoßen. Nur schwer lassen sich diese verzögerten Reaktionen von den nephrotoxischen Spätfolgen einiger Medikamente unterscheiden (Ciclosporin A, Tacrolimus).

 

CAVE: Knock-out des Immunsystems!Cave 1: Abstoßung versus Infektanfälligkeit
Ein Knock-out des Immunsystems bedeutet immer eine Gratwanderung. Bestimmte Zweige des Abwehrsystems sollen zwar so wirksam ausgeschaltet werden, dass jede Abstoßung unmöglich wird. Die lebenslange Immunschwächung darf aber nicht so stark sein, dass der Patient kleineren Infekten hilflos ausgeliefert ist.

Cave 2: De-novo-Malignome
Ein weiteres Problem ist die Neigung zu bösartigen Neubildungen. Die meisten Immunsuppressiva wirken nicht zellspezifisch und treffen gleichermaßen Tumor unterdrückende T- und Killerzellen. Die Folge ist unkontrolliertes Zellwachstum. Langfristig drohen maligne Entartungen. Ärzte empfehlen daher ein bis zwei Vorsorgeuntersuchungen pro Jahr.

Cave 3: Cushing-Syndrom
Keine Maßnahme wirkt so effektiv gegen die akute Abstoßung wie die Cortison-Hochdosistherapie. Nach der Operation ist sie die Therapie der Wahl. Die Symptome des Cushing-Syndroms wie Rumpffett, Vollmondgesicht und Knochenschwund sind unvermeidbar. Langfristig droht eine Atrophie der Nebennierenrinde und Magen-Darm-Ulcera. Deren Ausmaß hängt von Dosis, Dauer und Schema der Einnahme ab.

Cave 4: Abstoßungsgefahr
Heftige Abstoßungsreaktionen sind vor allem bei den Organen zu erwarten, die im direkten Kontakt zur Umwelt stehen: Haut, Darm und Lunge. Bei ihnen muss die Prophylaxe höher dosiert werden als zum Beispiel bei Herz- oder Nierentransplantaten.

Cave 5: Rückfallprophylaxe
Droht ein Rückfall, wird die Medikamentendosis wieder hochgefahren. Nicht selten ist ein neues Organ erforderlich. Transplantierte Patienten sollten daher bei gesundheitlichen Problemen umgehend einen Arzt aufsuchen. Zusätzliche Medikamente sind wegen der Gefahr unkontrollierbarer Interaktionen nur nach ärztlicher Rücksprache einzunehmen.

 

Auf das chronische Transplantatversagen wissen Mediziner bis heute keine Antwort. Ihren klinischen Einsatz finden Immunsuppressiva hauptsächlich in der Vorbeugung und Therapie akuter Abstoßungen. Man versucht, Synergieeffekte auszunutzen und dadurch medikamentös bedingte Nebenwirkungen zu senken (18). Die meisten Regimes bestehen in der Kombination von Steroiden, entweder Prednison (Decortin H®*) oder Methylprednison (Urbason®), gegebenenfalls Azathioprin (Imurek®) und einem Calcineurin-Inhibitor (Ciclosporin A oder Tacrolimus).

Größtes Problem ist die Nephrotoxizität, die von Ciclosporin A (Sandimmun Optoral®, Neoral®) und Tacrolimus (Prograf®) verursacht wird. Sie kann durch Kombination mit den nicht nephrotoxischen Stoffen Mycophenolat Mofetil (Cell Cept®) oder Rapamycin (Sirolismus®, Rapammune®) abgemildert werden. Gute Ergebnisse erzielt der teilweise oder völlige Ersatz der Corticoide durch die IL-2-Rezeptorantagonisten Basiliximab (Simulect®) und Daclizumab (Zenapax®). An einigen Zentren werden häufig auch Anti-CD3-Antikörper (Muronab-CD3®, Orthoclone OKT3®) und Antilymphozytenglobulin (Fresenius ATG®) eingesetzt.

*) Alle Handelsnamen sind Beispiele für im Markt befindliche Arzneistoffe.

 

Literatur

  1. Broschüre des Arbeitskreis Organspende: Kein Weg zurück. Informationen zum Hirntod, 8/99.
  2. Broschüre des Arbeitskreis Organspende: Organspende rettet Leben. Antworten auf Fragen.
  3. Themenheft "Organspende und Transplantation". Bayrisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Gesundheit, September 2000.
  4. Jahresstatistik Deutsche Stiftung Organtransplantation vom 17. April 2001.
  5. pte vom 4. Juli 2001, tpi News Prompt, Index: Kunstherz.
  6. Senioren-Ratgeber, Umfrage zur Organspende. BZgA 2001, September 2001.
  7. Sonderdruck des Arbeitskreises Organspende: Erklärung der Dt. Bischofskonferenz und des Rates der Ev. Kirche in Deutschland, 06/98.
  8. Schattenfroh, S., idw/Charité vom 8. März 1999, tpi, Index: Nieren-Lebendspende.
  9. Neuhaus, P., Leberlebendspende. Medizin report 4/2000.
  10. Pressemitteilung der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg vom 23. Februar 2001.
  11. dpa-Artikel vom 21. Juli 2000: Kunstherz-Transplantationen in Bad Oeynhausen.
  12. Kinkel, L., Report Transplantation. DAK-Magazin 1/2001.
  13. pte vom 17.April 2000, tpi News Prompt, Index: Organzüchtung.
  14. Koch, E., spiegel-online vom 30. Januar 2001: Die Brüder, die Ohren züchten.
  15. pte vom 22. Mai 2000, tpi NewsPrompt, Index: Organe klonen.
  16. pte vom 10. April 2001, tpi News Prompt, Index: Forschung/Stammzellen.
  17. www.roche.de, Rubrik Pharma, Organtransplantation, 05/2001.
  18. Internetseite des Berliner Charité. www.charite.de, 05/2001.
  19. www.bundesaerztekammer.de/30/Richtlinien/Richtidx/Hirntod/

 

Die Autorin

Gertrude Mevissen studierte Pharmazie an der Friedrich-Wilhelms-Universität in Bonn. Die Approbation erfolgte 1998 im Anschluss an das Praktische Jahr in der Marien-Apotheke in Brühl/Rheinland. Nach neun Monaten Aufbaustudium Diplompharmazie am Pharmakologischen Institut der Universität Brisbane und einem Volontariat bei der Pharmazeutischen Zeitung studiert sie seit April 2001 Public Health an der LMU München. Neben ihrem Studium arbeitet sie als freie Journalistin und Vertretungsapothekerin.

 

Anschrift der Verfasserin:
Gertrude Mevissen
Strindbergstraße 27
81241 München
E-Mail: mevissenc@aol.com

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