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Apotheker in der Konsensfalle

21.07.2003  00:00 Uhr
Gesundheitsreform

Apotheker in der Konsensfalle

von Thomas Bellartz, Berlin

Die Konsensfalle ist zugeschnappt. Und die deutschen Apothekerinnen und Apotheker sind drin hängen geblieben. Versandhandel, Mehrbesitz, OTC-Preisfreigabe und Individualverträge – der Gesundheits-Konsens von Regierung und Union verspricht nichts Gutes.

Irgendwann nachts klingelte bei Schröders in Hannover das Telefon. Der Kanzler hob ab – am anderen Ende der Leitung Angela Merkel. Die beiden Partei-Vorsitzenden sprachen über die letzten Hürden. Währenddessen warteten 19 Unterhändler in der baden-württembergischen Landesvertretung in Berlin darauf, dass die beiden Bosse sich einigten. Es ging nur noch um zwei Punkte: Zahnersatz und Apotheken. Der Dialog zwischen den Vorsitzenden war nicht lang, vielleicht so: Der Kanzler sagt: „Okay, dann versichern wir den Zahnersatz eben privat.“ Und Merkel antwortet: „Gut. Dann stimmen wir für das Aufbrechen des Apothekensektors.“

Wenige Minuten später war von den letzten hohen Hürden nichts mehr übrig: Die Kommission stimmte dem Telefondeal der Vorsitzenden zu - einstimmig. Die Sache war perfekt.

Seit Montag ist ein 19-seitiges Werk bekannt, das die Mitglieder der Kommission unter Federführung von Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) und Unions-Verhandlungsführer Horst Seehofer (CSU) aushandelten. Die Parteigremien stimmten dem Werk zu, wenn auch teilweise mit Bedenken. Im SPD-Vorstand gab es Gegenstimmen und Enthaltungen, bei CSU, CDU und den Grünen jeweils Einstimmigkeit. In der FDP lobte man die eigenen Unterhändler, hatte für das Verhandlungsergebnis aber nicht wirklich viel übrig.

Während sich die breite Öffentlichkeit seit Beginn der Woche beinahe ausschließlich mit der tatsächlichen Belastung für Patientinnen und Patienten auseinander setzte, wurde geflissentlich übersehen, wie umfassend die Änderungen für die Apothekerinnen und Apotheker sein werden. Klar ist seit Montag: Das deutsche Apothekenwesen steht vor einem Umbruch.

Freude, Mehrbesitz und Nebenstellen

Schmidt jedenfalls freute sich nach der SPD-Vorstandssitzung diebisch darüber, dass man nun auch endlich den Versandhandel einführen werde und ein Apotheker mehrere Apotheken betreiben dürfe. In der Union sieht man das anders. Den Versandhandel werde es nur in sehr engen Grenzen geben, war aus der Verhandlungsgruppe um Seehofer zu hören. Und beim Mehrbesitz sei von Nebenstellen, nicht von Apotheken die Rede, vom Fremdbesitz sei ohnehin keine Rede. Nun seien die Apotheker an der Reihe „das Beste daraus zu machen“. Die Kehrtwende der Union kam für manche überraschend. Sowohl Seehofer als auch seine Kollegen Annette Widmann-Mauz, Andreas Storm (beide CDU) und Wolfgang Zöller (CSU) hatten bei jeder Gelegenheit in den letzten Monaten versichert, sie würden sich Versandhandel sowie Fremd- und Mehrbesitz entgegenstellen.

Am Dienstagnachmittag war von der vehementen Ablehnung von Versandhandel und Mehrbesitz durch Union und Liberale nichts mehr zu spüren. In der Bundespressekonferenz sagte Widmann-Mauz, sie habe problemlos ihre Unterschrift unter das Eckpunktepapier setzen können. Seehofer äußerte sich ähnlich: „Das Papier trägt die Handschrift der Union.“ Und Schmidt konterte, die Eckpunkte hätten die Handschrift von Rot-Grün. Nur Dr. Dieter Thomae (FDP) war zurückhaltender, wollte sich nicht wirklich über die Zugeständnisse freuen. Schmidt und Seehofer wiesen die Kritik, insbesondere von Gewerkschaften, Arbeitgebern und Krankenkassen zurück. Gerade letztere hätten jahrelang die Chance gehabt, das System anders zu gestalten. Seehofer verwahrte sich gegen die besonders in den Medien anhaltende Kritik daran, dass nur die Patientinnen und Patienten belastet würden. Er klärte auf, dass auch die Leistungserbringer und hier besonders Pharmaindustrie und Apotheken belastet würden.

Eine erneut polemische Attacke erlaubte sich die gesundheitspolitische Sprecherin der Grünen, Birgitt Bender. „Der Schutzzaun ist immerhin aufgeknackt“, freute sie sich über Versandhandel und Mehrbesitz. Nun müssten sich Apotheker dem Wettbewerb stellen, genauso „wie Bäcker und Metzger“.

Die wichtigsten Eckpunkte aus Sicht der Apotheker:

Versandhandel

Regierung und Opposition wollen für den Versand von Arzneimitteln durch Apotheken an Endverbraucher „gesetzliche Rahmenbedingungen schaffen, die ein Höchstmaß an Verbraucherschutz und Arzneimittelsicherheit gewährleisten“. Man werde faire Bedingungen für den Wettbewerb von Versandapotheken und öffentlichen Apotheken schaffen, heißt es. Allerdings steht bereits geschrieben: „Versandapotheken werden wie öffentliche Apotheken in die integrierte Versorgung einbezogen.“ Und Krankenkassen dürften im Rahmen von Ausschreibungen die Höhe der Krankenkassenrabatte abweichend von der Arzneimittelpreisverordnung vereinbaren. Faktisch bedeutet dies den Einstieg in einen bundesweiten Rabattwettbewerb.

Mehrbesitz

Zum Mehrbesitzverbot haben sich die Parteien nicht ausführlich ausgelassen. Hier heißt es lediglich: „Künftig darf eine Apotheke bis zu drei Nebenstellen haben; das Fremdbesitzverbot bleibt bestehen.“ Faktisch ist es bereits heute möglich, zur Aufrechterhaltung der Versorgung eine „Nebenstelle“ einzurichten, die nicht unter denselben Voraussetzungen wie eine „normale“ Apotheke betrieben werden muss. Fraglich ist, was die Verhandlungskommission genau mit dieser Formulierung gemeint hat. Klar ist jedenfalls, dass die von Rot-Grün geplante Aufgabe des Mehrbesitzverbotes zumindest in die Schranken gewiesen wurde. Was die Politik mit dieser Formulierung impliziert, muss sich noch zeigen. Sollte tatsächlich Mehrbesitz möglich werden, dann dürfte ein Apotheker zukünftig also bis zu vier Apotheken betreiben.

Preisverordnung

Die Arzneimittelpreisverordnung wird umgestaltet. In diese Planungen dürften die Vorschläge aus der ABDA wesentlich eingeflossen sein. Trotzdem: Vom ABDA-Modell unterscheidet sich der jetzige Vorschlag. Statt der vorgeschlagenen 8,55 Euro Abgabehonorar sieht das Konsenspapier lediglich 8,10 Euro zuzüglich 3 Prozent Zuschlag auf den Apothekeneinkaufspreis vor. Allerdings soll der Rabatt je abgegebener Packung 2 Euro betragen. Diese Zahlen waren bereits in den vergangenen Wochen vom Ministerium genannt und angeboten worden. Im GMG waren diesen Beträge noch deutlich niedriger angesetzt.

Anpassungen sollen von Wirtschaftsministerium und Selbstverwaltung, also vom Deutschen Apothekerverband geklärt werden. Bemerkenswert ist eine Formulierung, die anscheinend auf den Erfahrungen der rot-grünen Regierung rund um das Beitragssatzsicherungsgesetz (BSSichG) und den an die Apotheken weitergegebenen Großhandelsrabatt fußt. Denn im Papier heißt es reichlich sibyllinisch: „Der Großhandelsabschlag wird so geregelt, dass übermäßige Belastungen der Apotheker vermieden werden.“

Nun ist diese Passage wohl eine der vielen schwammigen Formulierungen in dem Papier. Allerdings macht dies klar, dass die Regierung die von der ABDA zum BSSichG vorgestellten Zahlen akzeptiert hat - wenn auch das Gesetzeswerk nicht mehr rückgängig gemacht wurde.

Zuzahlung

Die prozentuale Zuzahlung soll bei allen Leistungen, also auch bei Arzneimitteln, 10 Prozent des Betrages ausmachen und zwischen 5 und 10 Euro liegen. Viele Ausnahmeregelungen werden ersatzlos gestrichen oder allgemeiner gefasst.

Festbeträge

Das Papier sieht vor, dass patentgeschützte Arzneimittel, die eine erkennbare therapeutische Verbesserung bewirken oder geringere Nebenwirkungen aufweisen, auch in Zukunft nicht unter Festbetrag gestellt werden. Patentgeschützte Medikamente ohne oder mit geringem Nutzen werden wieder in die Festbetragsregelung einbezogen. Demnach können auch Festbetragsgruppen gebildet werden, wenn diese mindestens drei patentgeschützte Arzneimittel, die der Festbetragsregelung unterliegen, enthalten. Der Herstellerabschlag wird allerdings bis zur Wirksamkeit der neuen Regelung von 6 Prozent auf 16 Prozent für verschreibungspflichtige Nichtfestbetrags-Arzneimittel im Jahr 2004 erhöht.

Der Nutzen von Arzneimitteln soll vom neuen Qualitätsinstitut nach Maßgabe des federführenden Bundesausschusses geprüft werden. Eine Kosten-Nutzen-Prüfung findet nicht statt.

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sollen zukünftig grundsätzlich die Patienten zahlen. Ausgenommen sind Kinder bis 12 Jahre und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen. Auch in zehn bis zwölf Indikationen, über die noch im Detail befunden wird, sollen OTC-Arzneimittel nach der bisherigen Arzneimittelpreisverordnung erstattet werden können. Die Positivliste kommt nicht, und auch eine neue Negativliste wird es nicht geben. So genannte Lifestyle-Drugs wie Viagra werden aus der Erstattungspflicht genommen.

Gesundheitskarte kommt

Die intelligente Gesundheitskarte, eine Forderung der Apothekerschaft seit Jahren, soll ab 2006 die bisherige Krankenversicherungskarte ablösen und auf Wunsch des Versicherten neben den administrativen Daten auch Gesundheitsdaten enthalten.

Es dürfte fraglich sein, inwieweit die Verpflichtung der Ärzte zur Einführung eines Qualitätsmanagements auch Auswirkungen auf andere Leistungserbringer wie Apothekerinnen und Apotheker hat. Bei der für Ärzte ab sofort verpflichtenden Fortbildung sind rigide Strafmaßnahmen bis zum Zulassungsentzug bei Nichteinhaltung vorgesehen. Hier ist auch von „anderen Gesundheitsberufen“ die Rede, die durch „kontinuierliche interessensunabhängige Fortbildung zur Qualitätssicherung beitragen“ sollen.

Integrierte Versorgung

Die Reform sieht eine Weiterentwicklung der integrierten Versorgung vor. Demnach können Apotheken explizit in die integrierte Versorgung einbezogen werden. Bei einer Zulassung von Versandapotheken oder auch mit Blick auf Krankenhausapotheken ist dieser Passus natürlich zweischneidig. Schließlich können Krankenkassen nicht nur mit Trägern von Versorgungszentren, sondern auch mit solchen Trägern abschließen, „die eine Versorgung durch dazu berechtigte Leistungserbringer anbieten, selbst aber nicht Versorger sind (zum Beispiel Managementgesellschaften)“.

Finanzierung

Undurchsichtig bleibt auch Tage nach der Vorstellung der Eckpunkte die Klärung der Finanzierung. Während durch Festbeträge und Herstellerrabatt ab 2004 jährlich rund eine Milliarde Euro eingespart werden soll, lassen sich die sonstigen Struktureffekte mangels Erfahrung noch nicht einmal quantifizieren. In einen großen Topf geworfen, machen Reimporte, Gesundheitskarte, Versandhandel, Aufhebung der Preisbindung, DMPs, Hausarztmodelle und vieles mehr im Jahr 2004 noch nicht einmal 300 Millionen Euro Ersparnis, vielleicht sogar viel weniger aus.

Fraglich erscheint deshalb auch, unter welchen Umständen die fantasievollen Zahlen für die Jahren 2005 bis 2007 zustande gekommen sind. So soll alleine die Nutzenbewertung von Arzneimitteln jährlich eine Ersparnis von 500 Millionen Euro bringen. Und die übrigen Maßnahmen sogar im Jahre 2007 rund 4 Milliarden Euro einsparen.

Nach Angaben von Kommissionsteilnehmern sei dabei das große Problem der Struktureffekte, dass man deren finanzielle Folgen nicht abschätzen könne. Trotzdem rechnet das Papier mit milliardenschweren Entlastungen für die GKV. Es gibt nicht wenige Stimmen, die von einer möglichen Mehrbelastung der GKV ausgehen.

Seit Dienstag wird nun erneut miteinander über den Gesetzentwurf verhandelt. Die Beratungen für das umfassende Werk, den ersten Teil der Agenda 2010 der Bundesregierung und sozusagen die Neufassung des nunmehr obsoleten Gesundheitssystemmodernisierungsgesetzes sollen voraussichtlich bis Ende August andauern.

Anfang September wird dann die erste Lesung des Gesetzes im Bundestag erfolgen. Die abschließende Beratung im Bundesrat könnte spätestens im Oktober stattfinden, das Gesetz zum 1. Januar 2004 in Kraft treten. Top

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