Interview

Die Aufteilung hat Sinn

Auch für die Krankenhausapotheker bedeuten die Reformen im Gesundheitswesen erhebliche Veränderungen. Noch größere Umwälzungen könnte das Vertragsverletzungsverfahren der EU-Kommission auslösen. Der neu gewählte Präsident des Krankenhausapothekerverbandes ADKA sieht jedoch keinen Anlass zur Panik.

PZ: Sie sind gerade zum ADKA-Präsidenten gewählt worden. Wo sehen Sie in den nächsten Jahren die wesentlichen Herausforderungen für Ihre Arbeit?

Amann: Die Krankhausapotheker müssen vor allem die Arzneimitteltherapie der Patienten im Krankenhaus im Focus haben und zwar von der Arzneimittelanamnese über die Beratung während der Therapie bis zur Entlassung der Patienten. Wir müssen den Prozess der Arzneimitteltherapie zur Kernaufgabe der Krankenhausapotheker und der Krankenhauspharmazie machen. In der Unterstützung dieses Prozesses, der ein erhebliches Umdenken, auch bei anderen Gruppen und neues Bewusstsein fordert, sehe ich eine der großen Herausforderung für mich und den Verband. Darin bin ich mir mit meinen Kolleginnen und Kollegen im Präsidium einig.

PZ: Die größte Bedrohung für Ihr Ziel dürfte zurzeit das Vertragsverletzungsverfahren der EU-Kommission sein: Die Bundesregierung denkt hierbei über eine Trennung von Arzneimittelbelieferung und Beratung in den Krankenhäusern nach. Halten Sie dies für eine praktikable Lösung?

Amann: In erster Linie war das Verfahren ja von Klinikketten angestoßen, die von Versorgungsapotheken beliefert wurden. Wir haben uns mit unserer Stellungnahme intensiv für den Erhalt der Kreisgrenzen eingesetzt, weil wir Gefahren sehen, die sich aus den Argumenten der EU-Stellungnahme ergeben. Ich sehe bisher aber nicht, dass für Konsequenzen aus dem Vertragsverletzungsverfahren bereits Entscheidungen gefallen sind. Wir befinden uns in einem Prozess, in dem man nach einer Lösung sucht, die auf der einen Seite den EU-Vorgaben gerecht wird und auf der anderen Seite eine zukunftsweisende Arzneimittelversorgung der Krankenhauspatienten in Deutschland ermöglicht.

Während der ADKA-Mitgliederversammlung in Weimar hat BMGS-Abteilungsleiter Dr. Gert Schorn allerdings deutlich gemacht, dass die Kreisgrenzen, so wie sie im Moment als Limitierung im Gesetz stehen, wohl nicht erhalten werden sollen. Mit dieser Botschaft müssen wir uns auseinander setzen. Er hat in einem Schreiben an den Abgeordneten Dr. Wolf Bauer mitgeteilt, dass man für die Klinik anstrebt, die Arzneimittelsicherheit, die Anwendersicherheit, die Patientensicherheit und die Versorgungssicherheit bei gleichzeitiger Steigerung der Qualität und Wirtschaftlichkeit zu festigen. Und darauf können wir uns verständigen, hoffentlich mit dem gesamten Berufsstand.

PZ: Was heißt das? In ihrem Sinne dürfte es doch sein, dass die Krankenhausapotheke direkt im Krankenhaus angesiedelt ist. Sie die Arzneimittelmittel besorgt und dann auch kompetent ihren Einsatz regelt.

Amann: Natürlich. Unser Standpunkt ist ganz klar: Ein Krankenhaus ohne eine Krankenhausapotheke ist kein richtiges Krankenhaus. Ziel ist die orts- und zeitnahe Versorgung der Patienten im Krankenhaus mit Arzneimitteln und die klinisch-pharmazeutische Betreuung: Die logische Voraussetzung dafür ist die Existenz einer Apotheke im Krankenhaus.

Eine Trennung der Beschaffungslogistik und Versorgung von der klinisch-pharmazeutischen Beratung ist nicht zielführend. Patientensicherheit, Arzneimittelsicherheit und Anwendersicherheit im Krankenhaus lassen sich optimal durch pharmazeutischen Sachverstand in der gesamten Arzneimittelversorgungskette des Krankenhauses realisieren. Wir können nur dann optimal beraten, wenn wir durch die Beschaffungs- und Verfügungsgewalt über das Arzneimittel die Qualität sicherstellen können: Es ist nun mal ein Unterschied, ob ich das eine oder das andere Generikum eines Immunsuppressivums einkaufe. Daran muss sich dann auch meine pharmazeutische Beratung orientieren. Man kann diese beiden Aufgaben nicht entkoppeln.

PZ: Das widerspricht eindeutig der Position, die die Bundesregierung bislang im Verfahren vertreten hat. Die Frage des Verfahrens scheint doch zu sein, ob die bisherige Regelung EU-konform ist. Sehen Sie das Problem so nicht?

Amann: Die EU-Kommission fordert, dass der Einkauf von Arzneimitteln europaweit möglich sein muss. Über seine Krankenhausapotheke kann ein Krankenhaus das auch tun. Ich sehe hier keinen Widerspruch.

PZ: ABDA und Offizinapotheker haben die Sorge, dass bei einer Trennung von Beschaffung und Beratung im Krankenhaus, dies auch Konsequenzen für die Offizin haben könnte. Teilen Sie diese Einschätzung.

Amann: Würde dieses Szenario Realität, in dem Einkauf und Logistik von Arzneimitteln im Krankenhaus nicht durch die Krankenhausapotheke erfolgt, de facto also die Apothekenpflicht im Krankenhaus aufgehoben würde, dann bestünde natürlich die Möglichkeit, dass sich das auf die öffentlichen Apotheken auswirkt. Das wäre ein schwerer Fehler. Dies gilt es den Entscheidungsträgern klar zu machen. Unsere Aussage ist ganz deutlich: Wir würden die Kreise als Begrenzung für die Versorgung von Krankenhäusern gerne erhalten!

Wir müssen aber auch erkennen, dass die Kreisgrenzenregelung kein Allheilmittel gegen das genannte Szenario darstellt. Wir haben doch heute bereits trotz bestehender Kreisgrenzenregelung Entwicklungen, in denen Belieferung von Krankenhäusern über große Distanzen erfolgt und durch die Möglichkeit der Filialapotheken werden sich solche Konstrukte noch weiter ausdehnen. Das kommt dem Zustand des Versandhandels nahe und fördert die schleichenden Aufhebung des Prinzips der orts- und zeitnahen Versorgung.

Der Standard der Arzneimittelversorgung im Krankenhaus muss, wie in anderen europäischen Staaten auch, ein Niveau erreichen, in dem die Arzneimittelversorgung der Patienten im Krankenhaus so klar mit der klinisch-pharmazeutischen Beratung und Qualitätssicherung verbunden ist, dass ein Versandhandel diese Qualitätsstandard gar nicht erfüllen kann.

PZ: Ihren Optimismus teilen manche Juristen nicht. Auf der Jahrestagung der Krankenhausversorger im Mai wurden bereits vom Vertragsverletzungsverfahren verursachte Untergangsszenarien diskutiert.

Amann: Ich sehe das primäre Problem nicht im EU-Verfahren. Entscheidend ist doch, welche Position die Bundesregierung einnimmt. Hier müssen wir uns zukunftsorientiert einbringen. Die ADKA hat ein junges Präsidium gewählt. Wir sind im Durchschnitt knapp 39 Jahre. Wir glauben an die Zukunft der Krankenhauspharmazie in Deutschland und wir wollen diese Zukunft erleben. Es ist nicht hilfreich, auf Bestandsschutz zu hoffen. Wir müssen belegen, dass nur die orts- und zeitnahe Versorgung mit der Einheit von Logistik und Beratung der richtige Weg ist.

PZ: Wie ist denn aktuell das Verhältnis zwischen Krankenhausapothekern und ihren krankenhausversorgenden Kollegen?

Amann: Ich sehe ganz klar, dass es zwei unterschiedliche Systeme sind und - das habe ich auch zuvor schon gesagt – es für ein Krankenhaus das Beste ist, eine eigene Krankenhausapotheke zu haben. Wenn wir uns um die Arzneimitteltherapie des Patienten von Anfang bis zum Ende wirklich kümmern wollen, dann muss dies im Krankenhaus passieren.

In meiner Wahrnehmung liegt es auch in der Logik des Gesetzgebers, dass die Krankenhausversorgung primär durch die Krankenhausapotheke stattfinden sollte. Nur so ist es nachvollziehbar, dass der Arzneimittelpreis im Krankenhaus freigegeben ist. Der Gesetzgeber will keinen Preiswettbewerb im Arzneimittelsektor, also kann er den Preis nur dort freigeben, wo kein Wettbewerb über Dumpingpreise vorgesehen ist – nämlich im Krankenhaus. Die Reduktion der Versorgung allein auf die Frage des Preises, halte ich für absolut unprofessionell. Unprofessionell im wörtlichen Sinne: Gegen die Profession, berufsschädigend und letztlich patientenschädigend.

Es geht nicht darum, irgendwoher billig Ware herbei zu schaffen. Ich kenne keine Schließung einer Krankenhausapotheke wegen mangelnder Qualität, aber eine Reihe von Billigbelieferung. Genau das ist der Boden, auf dem die Ideen der Trennung von Beschaffung und pharmazeutischer Betreuung wachsen. Es muss darum gehen, die Arzneimitteltherapie der Patienten sicherzustellen einschließlich der Logistik. Auf dieser qualitativen Ebene sind die Krankenhausapotheker gerne bereit, in einen Wettbewerb zu treten. Ansonsten ist es ein ungleicher Kampf.

Um das zu konkretisieren: Wer die Krankenhausversorgung nicht unter dem Gesichtspunkt einer optimalen Arzneimitteltherapie und qualitätsorientierten pharmazeutische Betreuung der Krankenhauspatienten betreibt, sondern unter dem Ziel der Maximierung von Umsatz und persönlicher Bereicherung, darf nicht erwarten das wir das für gut heißen können. Diese Gebilde bedrohen aber nicht nur Krankenhausapotheken sondern den Berufsstand als Ganzes. Dabei soll nicht übersehen werden, dass es zahllose regionale Einzelsituationen gibt, wo das Verhältnis ungestört ist und darüber freuen wir uns auch.

PZ: Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz soll die integrierte Versorgung endlich auf die Beine kommen. Durch das zusätzliche Geld, das jetzt zur Verfügung gestellt wird, könnte sie den Durchbruch schaffen. Ist integrierte Versorgung bei Ihnen ein Thema?

Amann: Bei uns im Klinikum rechts der Isar ist die integrierte Versorgung vor allem im Rahmen des Tumortherapiezentrums ein Thema. Für die Kollegen in den Offizinapotheken kann ich aber versichern, dass die Arzneimittelversorgung klar geregelt ist: Was in der Ambulanz des Krankenhauses am Patienten angewendet wird, kommt aus der Krankenhausapotheke. Davor und danach ist die öffentliche Apotheke für die Versorgung zuständig. Eine Konkurrenzsituation zwischen Krankenhaus- und öffentlichen Apotheken kann ich nicht erkennen.

Die integrierte Versorgung können wir aber dazu nutzen, die Zusammenarbeit zwischen stationärem und ambulantem Bereich zu verbessern. Die Ersteinstellung und Erstversorgung geschieht in der Klinik. Ich könnte mir vorstellen, dass die Krankenhausapotheke die niedergelassenen Kollegen direkt über die Entlassmedikation informiert. So könnten wir vermeiden, dass es durch eine Umstellung zu Therapieproblemen kommt.

PZ: Wie stellen Sie sich die Zusammenarbeit vor? Wollen Sie direkt mit dem Hausapotheker des Patienten über die Medikation sprechen oder sollte dies über den Arzt laufen?

Amann: Warum sollte der Krankenhausapotheker die Entlassmedikation nicht direkt dem Hausapotheker mitteilen? Es gibt solche Beispiele in den Niederlanden. Die medizinischen Informationen müssen auf der Ebene der Mediziner laufen, die Apotheker können sich direkt über die Arzneimitteltherapien austauschen. Die Gesundheitskarte muss dahingehend nutzbar sein, die Informationsweitergabe zur Arzneimitteltherapie zu optimieren und Versorgungsdefizite an den Sektorengrenzen endlich zu überwinden. Das setzt natürlich eine offene Kommunikation und Abstimmung mit den behandelnden Ärzten voraus. Auch hier müssen wir endlich dahin kommen, nicht Konkurrenzdenken in den Vordergrund zu stellen, sondern die gemeinsame Verantwortung für die optimale Versorgung unserer Patienten.

PZ: Die öffentlichen Apotheker haben große Bedenken, dass die Krankenhausapotheken in der integrierten Versorgung auch im öffentlichen Bereich Arzneimittel abgeben. Streben Sie dies nicht an?

Amann: Nein, das ist kein Ziel der ADKA. Wir wünschen uns eine intensiven Wissens- und Informationstransfer mit dem ambulanten Bereich. Die ADKA hat bereits bei der Ausarbeitung des ABDA/ADKA-Konsens eine Liste von Vorschlägen zur intersektoralen Zusammenarbeit von Apothekern gemacht. Wir stehen weiterhin zu diesem Angebot. Erstrebenswert fänden wir lediglich eine Regelung, die es uns analog zu den Zytostatika erlaubt, dass sich Klinik- und Offizinapotheke bei Bedarf gegenseitig im Bereich der Spezialrezepturen aushelfen können. Die Aufteilung des Gesetzgebers in Krankenhausapotheken und Offizinapotheken hat Sinn. Wir betreuen die Patienten im Krankenhaus, die Offizinapotheker die Patienten außerhalb des Krankenhauses. Dies ist die bewährte und gleichzeitig zukunftsweisende Aufteilung.

PZ: Integrierte Versorgung soll nach den Vorstellungen von Kassen und Politik Kosten reduzieren und die Effizienz verbessern. Halten Sie das für realistisch?

Amann: Möglicherweise bei den Ärzten. Dort gibt es zwei Facharztschienen, ambulant und stationär. Wir haben aber keine doppelte Apothekenschiene, Krankenhausapotheken und öffentliche Apotheken haben völlig unterschiedliche Funktionen. Deshalb kann man hier nur Geld sparen, indem man die Präparate sinnvoll und richtig einsetzt. Und wenn ich den großen Bereich der Onkologie betrachte, ist die Zeit der deutlichen Preisunterschiede zwischen Krankenhaus und öffentlicher Apotheke vorbei. Bei den neuen Präparaten liegen die Preise auf einem Niveau.

PZ: In den USA arbeiten weitaus mehr Apotheker in den Krankenhäusern. Sie arbeiten auch stärker patientenorientiert. Könnten Sie sich so ein System für Deutschland vorstellen?

Amann: Sie müssen gar nicht bis nach Amerika gehen. Großbritannien oder die Niederlande praktizieren dies auch. Wir haben sicherlich ein Defizit in Deutschland. Die Apotheker haben sich bei uns zu wenig in die Arzneimitteltherapie eingebracht. Dies ist sicher ein Punkt, in dem wir uns zukünftig noch viel stärker engagieren müssen. Dies ist auch sicherlich eine Herausforderung an die Ausbildung. Es ist mir nach wie vor unverständlich, warum wir Apotheker, das Wertvollste was wir haben, nämlich die Arzneimittel, aus der Hand geben und dann zulassen, dass damit auf den Stationen etwas passiert, was sich unserer Kontrolle entzieht. Eine Folge davon sind Medikationsfehler. Wir müssen uns in den Prozess der Arzneimitteltherapie einbringen und hier Qualitätsstandards schaffen.

PZ: Wie hoch schätzen Sie den Bedarf? Im Klinikum rechts der Isar gibt es einen Apotheker für 100 Betten. Für eine stärker am Patienten orientierte Arbeit bräuchten sie doch deutlich mehr Kollegen.

Amann: Wir werden nicht von heute auf morgen eine Vielzahl neuer Stellen bekommen, das ist klar. In England sind zum Beispiel 6000 Krankenhausapotheker im Einsatz, in Deutschland 1800. Wir müssen Zwischenlösungen finden, um uns dem Standard in den angelsächsischen Ländern zu nähern. Wir müssen das, was standardisierbar ist, standardisieren, und zwar derart, dass ein Apotheker in den Entscheidungsprozess mit eingebunden ist.

Für eine optimale patientenbezogene Arzneimittelversorgung ist die direkte Beratung unbedingt notwendig. Auf längere Sicht werden wir sicher mehr Personal beschäftigen, als wir im Moment im Klinikum haben. Wir brauchen eine besser Arzneimitteltherapie in Deutschland, denn auch hier werden Politiker nicht auf Dauer tatenlos zusehen können, dass Medikationsirrtümer eine der häufigsten Todesursachen sind

PZ: Wie häufig kommt es denn vor, dass Sie direkt mit einem Patienten sprechen?

Amann: Ich persönlich spreche zurzeit sehr viel mit Patienten. Wir machen ein Projekt zur Arzneimittelanamnese auf einer Station, in dem wir mit den Patienten bei der Aufnahme die Arzneimitteltherapie besprechen, Empfehlungen für die Ärzte für die stationäre Therapie geben und bei der Entlassung die Arzneimitteltherapie nach Möglichkeit auf die gewohnten Präparate des Patienten zurückführen. Diese Arzneimitteltherapie ist dokumentiert und kann nachvollzogen werden. Der Patient und der Hausarzt erhalten die Dokumentation der Arzneimitteltherapie und die Empfehlungen für die Weiterführung der Therapie.

PZ: Wenn Sie sagen, im Projekt sprechen sie häufig mit Patienten, bedeutet dies aber auch, dass es sonst eher die Ausnahme ist?

Amann: Das hängt stark den Möglichkeiten der einzelnen Kollegen ab. Aber Sie haben vorhin selbst hochgerechnet, dass wir mit unserer Besetzung nur bedingt dazu in der Lage sind, alle Patienten direkt zu betreuen.

PZ: Wie stehen denn die Ärzte im Krankenhaus zu ihrem Projekt? Viele niedergelassen Ärzte haben ja geradezu Angst davor, dass ein Apotheker mit dem Patienten Details der Therapie bespricht?

Amann: Natürlich gibt es auch im Krankenhaus vereinzelt Ärzte, die Probleme mit Apothekern haben. Im Großen und Ganzen sind die Mediziner aber dankbar für unsere Unterstützung. Ich kann auf jeden Fall für mich und für die meisten Kollegen sagen, das wir uns mehrfach täglich intensiv mit den Ärzten besprechen. Ich kann mich nicht erinnern, wann ich zuletzt eine negative Rückmeldung erhalten habe.

PZ: Wie kommt es dann bei den Patienten an, dass ein Apotheker vor ihnen steht und kein Arzt?

Amann: Von den Patienten wird das sehr positiv aufgenommen. Gewundert hat sich bislang noch keiner.

PZ: Haben Sie schon Ergebnisse über den Nutzen ihres Projektes? Wird es besser oder billiger oder beides?

Amann: Wir sind als Teil des Krankenhauses nicht unbedingt an billig interessiert, wir wollen ökonomisch arbeiten. Die Abläufe müssen funktionieren und Reibungsverluste reduziert werden. Dies können wir jetzt schon deutlich sehen. Die Patienten bekommen schneller die richtigen Arzneimittel.

PZ: Wenn die Zusammenarbeit mit den Ärzten so gut klappt und die Klinik davon einen Nutzen hat, dann müsste der Träger doch auch bereit sein, weitere Apotheker einzustellen.

Amann: Ich bin davon überzeugt, dass auf lange Sicht die Qualität des Gesundheitswesen eine große Bedeutung hat. Dort, wo man nachweisen kann, dass man durch die Tätigkeit des Apothekers in der Arzneimitteltherapie die Qualität verbessert und sich dies entsprechend niederschlägt, wird es auch möglich sein, in den Krankenhäusern neue Stellen für Apotheker und pharmazeutisches Personal zu schaffen.

Dr. Steffen Amann

Dr. Steffen Amann ist Leiter der Abteilung für Arzneimittelinformation und Pharmaökonomie der Apotheke des Klinikums rechts der Isar in München. Vor seien Wahl zum Präsidenten der ADKA gehörte der 38-Jährige bereits 5 Jahre dem Präsidium des Verbandes an.

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