Zukünftige Vergütung der Apotheken: Das ABDA-Modell

von Frank Diener, Berlin

Die Bundesregierung hat die ABDA beim außerordentlichen Deutschen Apothekertag im März dieses Jahres aufgefordert, ihre Vorstellungen zu einer zukünftigen Vergütung der Apotheken zu unterbreiten. Ebenso hat die Opposition bei diesem Apothekertag ihre Bereitschaft erklärt, eine sinnvolle, mit der ABDA erarbeitete Änderung der Arzneimittelpreisverordnung mitzutragen. Der folgende Beitrag stellt das dementsprechend entwickelte ABDA-Modell und seinen Kontext dar.

Die politischen Eingriffe in die Arzneipreisbildung und damit die Vergütung der Leistungen der Apotheken finden in immer kürzeren Abständen statt. Nachdem erst im Februar 2002 der GKV-Abschlag der Apotheken mit dem Arzneimittelausgaben-Begrenzungsgesetz (AABG) von 5 auf 6 Prozent erhöht worden war und bis Ende 2003 Gültigkeit haben sollte, wurde schon im Herbst 2002 mit den Eckpunkten des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) eine neue Sparrunde eingeleitet: Zum 1. Januar 2003 wurde das Beitragssatzsicherungsgesetz (BSSichG) in Kraft gesetzt. Das BSSichG wird von der Bundesregierung nur als ein weiteres Vorschaltgesetz angesehen und soll spätestens zum 1. Januar 2004 vom Gesundheitssystemmodernisierungsgesetz (GMG) abgelöst werden. Die Diskussion dazu ist in vollem Gange. Ein erster, inoffizieller Arbeitsentwurf zirkuliert bereits und für Mai ist ein offizieller Gesetzentwurf des BMGS dazu angekündigt. Die Arzneimittelversorgung steht dabei einmal mehr an einer zentralen Stelle. Anders als beim BSSichG ist davon auszugehen, dass das GMG nicht ohne Zustimmung des Bundesrates in Kraft gesetzt werden kann. Die parlamentarische Entscheidung über eine zukünftige Vergütung der Apotheken muss also im Konsens zwischen Regierung einerseits und Opposition andererseits erfolgen.

Nicht nur die Interventionen werden häufiger. Vielmehr steigt die Intensität der Eingriffe dramatisch an und hat für die Apotheken existenzbedrohende Ausmaße angenommen. In der GKV-Arzneimittelversorgung wird die gemäß Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV) vorgesehenen Vergütung seit Jahresbeginn 2003 durch die Apothekenzwangsabschläge an die GKV um durchschnittlich 31,3 Prozent gekappt – davor waren es 21,8 Prozent. Der Margenfraß durch die GKV-Zwangsabschläge der Apotheken hat sich innerhalb von elf Monaten von einem Fünftel auf ein Drittel erhöht.

Doch das ist nicht alles. Die Apotheken werden zwar schon seit langem (Beispiel Festbeträge) – entsprechend ihres Wertschöpfungsanteiles an der GKV-Versorgung – durch Maßnahmen belastet, die am Herstellerabgabepreis ansetzen. Der mit dem BSSichG neu eingeführte Großhandelsabschlag an die GKV wird weitgehend an die Apotheken weitergewälzt, so dass die eigentlich vom Gesetzgeber bei den Apotheken geplanten Einsparziele weit übertroffen werden. So beträgt die effektive Apothekenbelastung infolge des BSSichG nicht 350 Millionen Euro, sondern erreicht nach den Hochrechnungen der beiden ersten Monate einen Betrag von 900 Millionen Euro für das Jahr 2003.

Rosinenpickerei

Eine bundeseinheitliche Vergütungsformel wird nie vollständig vermeiden können, dass es „Rosinen“ (also Produkte, bei denen die Handelsmarge größer als die Stückkosten ist) und „Zitronen“ (Handelsmarge kleiner Stückkosten) gibt. In sofern ist Mischkalkulation nie völlig vermeidbar, aber durchaus akzeptabel, solange ein gewisser Gravitationsbereich um die durchschnittlichen Stückkosten nicht überschritten wird. Die heutige Ausgestaltung der AMPreisV überstrapaziert jedoch das Ausmaß der Mischkalkulation, denn sie führt dazu, dass die kumulierte Großhandels- und Apothekenmarge von wenigen Cent bis zu über 1000 Euro je Präparat betragen kann.

Obwohl die deutschen Gesamthandelsmargen im Durchschnitt den europäischen Vergleich nicht zu scheuen brauchen, ist so bei bestimmten Produkten für interessierte Kreise Rosinenpickerei ökonomisch lukrativ und veranlasst diese zu entsprechenden Angeboten, die zu Rechtsbrüchen mit all ihren rechtlichen, politischen und medialen Weiterungen führen. Dieses ökonomische Problem ist eine permanente Systembedrohung und bedarf dringend einer Korrektur.

Das Angebot der Politik

Beim außerordentlichen Deutschen Apothekertag am 19. März 2003 in Berlin haben die maßgeblichen Vertreter der Regierung die ABDA unmissverständlich aufgefordert, ihre Vorstellungen zu einer zukünftigen Vergütung der Apotheken zu präzisieren und einen entsprechenden, detaillierten Vorschlag so zügig zu unterbreiten, dass er in die Diskussionen über den GMG-Entwurf einfließen kann. Auch die Opposition hat beim Apothekertag ihre Bereitschaft erklärt, eine sinnvolle Änderung der Arzneimittelpreisverordnung mitzutragen; unmissverständlich hat sie dabei ein „Abkassiermodell“ abgelehnt, sondern die Abstimmung mit der ABDA betont.

Bereits der ordentliche Deutsche Apothekertag im Oktober 2002 in Berlin hat sich mit Fragen der zukünftigen Vergütung pharmazeutischer Dienstleistungen befasst. In Fortsetzung dieser Diskussion haben die außerordentliche Mitgliederversammlung der ABDA vom 7. Februar 2003 und der außerordentlichen Deutschen Apothekertages vom 19. März 2003 die ABDA beauftragt, für apothekenpflichtige Arzneimittel zur Sicherstellung des einheitlichen Abgabepreises ein System zu entwickeln, bei dem preisunabhängige und preisabhängige Komponenten sinnvoll miteinander kombiniert werden.

Der Deutsche Apothekerverband, der innerhalb der ABDA für Fragen der AMPreisV federführend ist, hat in der Folge eine Taxarbeitsgruppe eingerichtet, die auf Grundlage der Beschlussfassungen ein entsprechendes Gesamtmodell entwickelt hat, das am 10. April 2003 vom Vorstand des Deutschen Apothekerverbandes und am 24. April 2003 auch vom Gesamtvorstand der ABDA akzeptiert wurde.

Aus den Diskussionen und Beschlussfassungen der Verbandsgremien wurden bei der Entwicklung des ABDA-Modells folgende Eckpunkte berücksichtigt:

• Erhaltung des einheitlichen Abgabepreises für alle apothekenpflichtigen Arzneimittel gemäß § 78 AMG durch eine neugestaltete Arzneimittelpreisverordnung.
• Umwandlung bisheriger Einkaufsvorteile in eine gesetzliche Apothekenmarge.
• Deutliche Reduzierung ökonomischer Anreize zur Rosinenpickerei.
• Wirksamer ökonomischer Anreiz zur pünktlichen Rechnungsbegleichung durch die GKV.
• Ablösung der unverhältnismäßigen Apothekenbelastung infolge des BSSichG.
• Kombimodell“ aus preisunabhängiger Komponente (zur Abdeckung der fixen Betriebskosten) und preisabhängiger Komponente (zur Abdeckung der variablen Betriebskosten) für verschreibungspflichtige Arzneimittel. Beide Komponenten sind dabei als obligate Festzuschläge auszugestalten.
• Verlässliche Dynamisierungsregel der preisunabhängigen Komponente.
• Keine Verteuerung der Selbstmedikation.
• Abkopplung der Apotheken von pharmapolitischen Maßnahmen, die auf andere Wertschöpfungsstufen zielen.
• Kompatibilität zu einer novellierten Großhandelsvergütung in der AMPreisV.
• Überfällige Anpassung weiterer Regelungen der bisherigen AMPreisV.

Im Folgenden wird zunächst das ABDA-Modell dargestellt und dann mit Erläuterungen versehen.

Zukünftige Vergütung der Apotheken: ABDA-Modell

1. Apothekenpflichtige Fertigarzneimittel

Es wird sowohl in der AMPreisV als auch in § 130 SGB V zwischen verschreibungspflichtigen und nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimitteln unterschieden.

1.1 Verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel

Der Festzuschlag der Apotheken bei verschreibungspflichtigen Fertigarzneimitteln wird in § 3 AMPreisV wie folgt festgesetzt:

Bei verschreibungspflichtigen Fertigarzneimitteln ist ein preisunabhängiger Festzuschlag von 8,55 Euro je Packung zuzüglich eines preisabhängigen Festzuschlages in Höhe von 3 Prozent des Großhandelshöchstabgabepreises nach § 2 AMPreisV zu erheben. Der Bundesminister für Wirtschaft und Arbeit teilt jährlich mit Wirkung zum 1. Juli die Veränderung des preisunabhängigen Festzuschlages entsprechend der Veränderung der Betriebskosten der Apotheken mit.

§ 130 Absatz 1 SGB V: Bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln erhalten die Krankenkassen von den Apotheken einen Abschlag in Höhe von 1 Euro je abgegebener Packung.

1.2 Nicht-verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel

Die Festzuschläge der Apotheken gemäß heutiger Fassung von § 3 Absatz 3 und 4 AMPreisV gelten unverändert für nicht-verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel.

§ 130 Absatz 1 SGB V: Bei nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimitteln erhalten die Krankenkassen von den Apotheken auf den für den Versicherten maßgeblichen Arzneimittelabgabepreis einen Abschlag in Höhe von 5 vom Hundert.

2. Rezepturarzneimittel

Die Rezepturzuschläge der Apotheken gemäß § 5 Absatz 3 Nr. 1 bis 3 AMPreisV werden auf 4,50 Euro, 9,00 Euro bzw. 14,00 Euro festgesetzt.

3. Notdienst

Die Gebühr für die Beanspruchung der Apotheken während der allgemeinen Ladenschlusszeiten gemäß § 6 AMPreisV wird wie folgt geändert: 5 Euro bis 22 Uhr, 10 Euro ab 22 Uhr.

4. Dokumentationsgebühr für Betäubungsmittel etc.

Die bisherige Betäubungsmittelgebühr gemäß § 7 AMPreisV wird in eine Dokumentationsgebühr in Höhe von 2 Euro geändert, die bei den Arzneimitteln erhoben werden kann, die aufgrund von § 15 Betäubungsmittelverordnung, dem Transfusionsgesetz oder § 73 Absatz 3 Arzneimittelgesetz besonderen Dokumentationsverpflichtungen der Apotheker unterliegen.

5. Neue Dienstleistungen der Apotheker

Für neue, über die einzelne Arzneimittelabgabe hinausgehende Dienstleistungen von Apothekern wird in der AMPreisV eine entsprechende Rechtsgrundlage für Verträge zwischen dem Deutschen Apothekerverband und den Trägern der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung geschaffen.

Erläuterungen zum ABDA-Modell

Ad 1.1 Verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel

Bei verschreibungspflichtigen Fertigarzneimitteln wird ein so genanntes Kombimodell vorgeschlagen, bei dem der preisunabhängige Festzuschlag in Höhe von 8,55 Euro je Packung die fixen Betriebskosten der Apotheken und der preisabhängige Festzuschlag in Höhe von 3 Prozent des Apothekeneinkaufspreises die variablen Betriebskosten der Apotheke abdeckt. Für die GKV ist in dem Modell bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln ein Apothekenabschlag von 1,00 Euro je Packung vorgesehen.

Diese Zahlenwerte sind sowohl durch die Betriebskosten der Apotheken als auch durch die Ausgangslage 2002 bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln begründet:

• Diesen Zahlen liegt der Betriebskostenvergleich des Instituts für Handelsforschung (Universität Köln) zugrunde. Die fixen Betriebskosten (Kosten für Personal, Räume, Sachkosten et cetera) betragen bezogen auf den rezeptpflichtigen Gesamtumsatz (also GKV und Nicht-GKV) 7,94 Euro je Packung. Differenziert nach Packungsvolumen der jeweiligen Kostenträger ergibt sich beim rezeptpflichtigen GKV-Umsatz ein Wert von 7,55 Euro je Packung und beim rezeptpflichtigen Nicht-GKV-Umsatz von 8,55 Euro je Packung. Die variablen Betriebskosten (insbesondere Zinsen und Abschreibungen) betragen rund 3 Prozent des Apothekeneinkaufspreisvolumens.
• Ein Festbetrag von 8,55 Euro je Packung minus 1 Euro GKV-Abschlag zuzüglich 3 Prozent Aufschlag auf den Apothekeneinkaufspreis korrespondiert aber auch mit dem tatsächlichen effektiven Rohertrag der Apotheken bei verschreibungspflichtigen GKV-Arzneimitteln: Im Jahr 2002 erhielten die Apotheken bei verschreibungspflichtigen GKV-Fertigarzneimitteln unter Berücksichtigung des GKV-Abschlages und erhaltener Einkaufsvorteile 8,02 Euro je Packung bei rezeptpflichtigen GKV-Arzneimitteln.

Die Umstellung des Apothekenabschlages an die GKV in § 130 SGB V auf einen festen Abschlag von 1,00 Euro je Packung ist eine logische Folge des Kombimodells, denn bei einem preisunabhängigen Festzuschlag können von den Apotheken keine prozentualen und auf den Apothekenverkaufspreis bezogenen GKV-Abschläge gewährt werden.

Die Dynamisierung der preisunabhängigen Festzuschlagskomponente ist in einem Kombimodell eine conditio sine qua non. Während Architekten über den Bauwert, Notare über den Verkehrswert und Anwälte über den Streitwert an endogene und nicht politisch gesteuerte Änderungsfaktoren angebunden und so zur Deckung ihrer Betriebskosten in der Lage sind, macht die weitgehende Abkopplung der Apothekervergütung vom Arzneimittelpreis eine verlässliche Anpassungsregelung erforderlich. Das ABDA-Modell sieht dazu eine jährliche Anpassung des preisunabhängigen Festzuschlages von initial 8,55 Euro je Packung entsprechend der Apotheken-Betriebskostenentwicklung durch den Bundesminister für Wirtschaft und Arbeit vor. Hierzu kann auf den alljährlichen Betriebskostenvergleich zurückgegriffen werden, den das unabhängige Institut für Handelsforschung der Universität Köln seit Jahrzehnten für die verschiedenen Einzelhandelsbranchen erstellt. Auch in den Niederlanden erfolgt seit 1994 die Anpassung der Fixzuschlagskomponente anhand eines Apotheken-Panels. Dabei werden zunächst die Betriebskosten (Personal, Raum- und Sachkosten, Abschreibungen, Zinsen et cetera) ermittelt und dann auf das durchschnittliche Packungsvolumen umgelegt, so dass sich auf diese Weise der entsprechende Veränderungswert des Fixbetrages je Packung ergibt.

Bisherige Einkaufsvorteile der Apotheken sind in dem ABDA-Modell in die direkte Apothekervergütung eingebettet; entsprechende Absenkungen bei der Großhandelsvergütung sind insofern die logische Konsequenz.

Bei Zugrundelegung der Mengenstrukturen des Jahres 2002 wäre die Apothekenvergütung gemäß ABDA-Modell in der GKV-Versorgung 2004 quasi konstant:

 

 Rezeptpflichtige Arzneimittel*nicht rezeptpflichtige Arzneimittel*Jahr2002200420022004 Aufschlag gemäß AMPreisV 4,598 5,134 0,850 0,850 abzüglich Apotheken-Abschlag an die GKV -1,089 - 0,556 - 0,166 - 0,139 zuzüglich Einkaufsvorteile vom Großhandel + 0,950 0  + 0,150 0 effektiver Rohertrag Apotheken = 4,459 = 4,578  = 0,834 = 0,711 Änderung 2004 versus 2002 + 0,119 - 0,123

*) Angaben in Milliarden Euro

 

Ad 1.2 Nicht-verschreibungspflichtige Fertigarzneimittel

Bei nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimitteln sieht das ABDA-Modell keine Veränderung in der AMPreisV vor. Insofern ist auf der Apothekenstufe keinerlei Verteuerung der Selbstmedikation vorgesehen.

Im ABDA-Modell ist bezüglich des Apothekenabschlages bei nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimitteln die im ersten Arbeitsentwurf zum GMG vorgesehene 5-Prozent-Regelung übernommen worden.

Die ABDA fordert, bei nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimitteln sowohl den einheitlichen Abgabepreis als auch die Verordnungs- und Erstattungsfähigkeit in der GKV beizubehalten. Dies hat mehrere Gründe:

• Es gibt keine international belegte empirische Evidenz dafür, dass eine Preisfreigabe bei nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimitteln auf Dauer kostensenkend wirkt. Im Gegenteil, das mit der Preisfreigabe zwangsläufig einhergehende „Marketing über den Preis“ erhöht die Pro-Kopf-Ausgaben sowohl durch Preis- als auch durch Mengeneffekte. Auch auf explizite Nachfrage ist der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen nicht in der Lage gewesen, die Behauptung aus seinem Sondergutachten zur Arzneimittelversorgung zu belegen, eine Preisfreigabe im OTC-Bereich würde zu einem 15-prozentigen Ausgabenrückgang führen. Eine punktuelle Verbilligung bei so genannten Signalprodukten kann durchaus mit einer deutlichen Erhöhung des Gesamtpreisniveaus einhergehen.
• Die Herausnahme der nicht-verschreibungspflichtigen Arzneimittel aus der GKV-Erstattung würde in vielen Fällen die Arzneimitteltherapie in der GKV auf verschreibungspflichtige und damit nebenwirkungsreichere Arzneimittel beschränken. Es ist zu vermuten, dass in vielen Fällen Patienten eine ärztliche Empfehlung, sich ein nicht-verschreibungspflichtiges Produkt selbst zu kaufen, nicht befolgen würden. Dies ist gesundheitspolitisch problematisch. Auch sind mögliche Substitutionen von bisherigen Therapien mit nicht-verschreibungspflichtigen durch Therapien mit verschreibungspflichtigen Arzneimitteln zu bedenken, was Kostenfolgen für die GKV hat, die der Kostenentlastung durch die GKV-Ausgrenzung gegen zu rechnen sind.

Ad 2. Rezepturarzneimittel

Das ABDA-Modell sieht bei den so genannten Rezepturarbeitspreisen eine Verdreifachung gegenüber dem status quo vor. Damit würde eine überfällige Annäherung an den tatsächlichen Personalkostenaufwand vorgenommen.

Nicht betroffen sind die Spezialrezepturen, für die der Deutsche Apothekerverband auf Grund von § 5 Absatz 4 AMPreisV besondere Preisvereinbarungen getroffen hat.

Ad 3. Notdienst

Die derzeitige Notdienstgebühr von 1,53 Euro deckt nicht einmal ansatzweise die dabei anfallenden Zusatzkosten der Apotheken. Das ABDA-Modell orientiert sich bei der Neugestaltung der Notdienstgebühr maßvoll an dem europäischen Umfeld.

Ad 4. Dokumentationsgebühr für Betäubungsmittel et cetera

Seit 1978 ist die so genannte Betäubungsmittelgebühr als Entgelt für besondere Dokumentationsvorschriften der Apotheken unverändert geblieben. Insofern ist hier eine Anpassung erforderlich. Zugleich sollten die seither neu hinzugekommenen besonderen Dokumentationsvorschriften berücksichtigt werden: Dies betrifft auf Grund besonderer ärztlicher Verordnung durchgeführte Einzelimporte von in Deutschland nicht zugelassenen Arzneimitteln nach § 73 Absatz 3 AMG, und Arzneimittel, die dem Transfusionsgesetz unterliegen.

Ad 5. Neue Dienstleistungen der Apotheker

Im Rahmen von Hausapothekenmodellen oder der Einbindung von Apotheken in Disease Management Programme werden zukünftig Leistungen von Apotheken möglich, die über die Abgabe eines einzelnen Arzneimittels weit hinausgehen oder sogar von ihr völlig losgelöst sind. Dazu zählen beispielsweise die Detektion, Lösung, Dokumentation und Prävention spezifischer arzneimittelbezogener Probleme des Patienten, Maßnahmen zur Förderung der Compliance und Förderung des Selbstmanagements des Patienten, Reminderaufgaben, die Durchführung nicht-medikamentöser Maßnahmen, Dienstleistungen im Rahmen der Prävention et cetera.

Für diese neue, über die klassische Arzneimittelversorgung hinausgehende und nicht in die AMPreisV „eingepreisten“ Dienstleistungen für GKV- und PKV-Versicherte soll in der AMPreisV eine Rechtsgrundlage verankert werden.

 

• Dr. Frank Diener ist Geschäftsführer Wirtschaft und Soziales bei der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände.

 

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