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Pharmakoökonomie könnte eine Domäne des Apothekers sein

06.03.2000  00:00 Uhr

-PolitikGovi-Verlag

ZUR DISKUSSION GESTELLT

Pharmakoökonomie könnte eine Domäne des Apothekers sein

von  Eva Susanne Dietrich*, Köln

In der Kostendiskussion sind Medikamente ein dankbares Themengebiet, da man die Kosten von Medikamenten einfach quantifizieren kann und da keine Arbeitsplätze unmittelbar betroffen sind. Zahlreiche Kosten-Effektivitätsstudien machen jedoch deutlich, dass andere Kostenfaktoren als die Einkaufspreise für die Gesamtkosten einer Therapie verantwortlich sind, nämlich die Heilungsraten, die Therapiedauer, die Nebenwirkungen und auch die Logistik.

In diesem Zusammenhang gewinnen pharmakoökonomische Studien zunehmend an Bedeutung. Sie lokalisieren Einsparpotentiale und stellen den Kosten einer medizinischen Intervention ihren klinischen Nutzen gegenüber. Die Komplexität der Fragestellung pharmakoökonomischer Studien macht eine interdisziplinäre Zusammenarbeit unabdingbar. Der Apotheker spielt hierbei eine zentrale Rolle, da er ein umfassendes Wissen über Arzneimittel und Medizinprodukte besitzt und auch als Fachmann für ökonomische Aspekte gilt.

Warum die Scheu vor der Pharmakoökonomie?

„Pharmakoökonomie„ wird häufig mit Kostenreduktion gleichgesetzt und erzeugt einen gewissen inneren Widerstand, welcher im wesentlichen aus einem Mangel an Wissen resultiert und Mangel an Zeit, dieses zu erwerben. Ein maßgeblicher Grund für den Mangel an Fachwissen liegt in der universitären Ausbildung, welche die Pharmakoökonomie bis dato weitgehend ausgespart hat. Eine weitere Schwierigkeit besteht darin, dass es die Ärzte sind, welche in den meisten Fällen die Therapiewahl treffen, und welche die Hauptadressaten pharmakoökonomischer Studien sind. Eine Kooperation von Apotheker und Arzt kann jedoch erfahrungsgemäß schwierig sein, besonders wenn es um „Kosten„ geht. Diese werden im hippokratischen Eid mit keiner Silbe erwähnt, und viele Ärzte sehen ihre Therapiefreiheit auf Messers Schneide stehen. Aus Mangel an Wissen werden die Chancen für den Arzt, die in der Pharmakoökonomie stecken, dabei nicht erkannt. Doch zurück zu den Apothekern. Die Pharmakoökonomie bietet dem Apotheker eine hervorragende Möglichkeit, aus der Ecke des Kaufmanns herauszutreten. Er kann die Fähigkeiten, die ihm zugestanden werden (Kaufmann) mit den Fähigkeiten, die er hat (Arzneimittelfachmann), kombinieren und sich damit profilieren.

Schwerpunkt Krankenhaus

Seit der Abschaffung des Selbstkostendeckungsprinzips zugunsten eines gedeckelten Budgets (beziehungsweise pauschalierten Entgelten ab 1995/96) sehen sich die Krankenhausärzte in der Situation, mit knapp bemessenen Mitteln haushalten zu müssen. Ein Ende ist dabei nicht abzusehen. Die politisch gewünschte Verzahnung von ambulanter und stationärer Therapie lässt darüber hinaus erwarten, dass die bisherigen „billigen„ Krankenhaustherapien zunehmend in den ambulanten Bereich verlagert werden und dem stationären Sektor die zunehmend teureren Therapien verbleiben. Arzneimittel- und nicht-medikamentöse Therapien werden infolge dessen zunehmend auf dem Prüfstand der Ökonomie stehen. Nicht auszuschließen ist außerdem, dass in Zukunft die Krankenkassen individuelle Verträge mit einzelnen Krankenhäusern, unter Umständen sogar einzelnen Abteilungen schließen. Damit wird die Leistungsfähigkeit der Krankenhäuser ein wichtiges Auswahlkriterium. Als Grundlage zur Bewertung einzelner Behandlungen werden ökonomische, insbesondere pharmakoökonomische Evaluationsstudien immer wichtiger werden. Zudem stehen Krankenhausapotheken wirtschaftlich unter starkem Druck. Vor diesem Hintergrund sollte die Krankenhausapotheke nicht nur Verbrauchsstatistiken erstellen, logistische Dienstleistungen erbringen, mit Pharmareferenten Preise aushandeln und in den Sitzungen der Arzneimittelkommission die Arzneimittelausgaben mittels der Herstellerrabatte rechtfertigen. Sie sollten vielmehr die kaufmännische Rolle, die manch ein Krankenhausapotheker gegen seinen Willen spielen muss, in eine ökonomische Wächterrolle umfunktionieren, die Folgekosten von Arzneimitteltherapien analysieren, in enger Kooperation mit der Klinikverwaltung und den Ärzten stehen und sich als pharmakoökonomische „Controller„ unentbehrlich machen. Von großer Bedeutung ist dabei selbstverständlich die Teilnahme an Visiten. Dabei sollte der Apotheker zu Beginn Fragen aufgreifen, die durch Studien einfach zu belegen sind und nicht zuviel Diskussionspotenzial aufweisen. Zum Beispiel bevorzugter Einsatz von oralen Therapieregimen, Sequenztherapien, Niedrigdosistherapien, Monotherapien, Einmalgaben, Dauerinfusionen, Generika. Zeitlich aufwendiger und anspruchsvoller ist es, Studien zur Kosteneffektivität einzelner Medikamente, von Medizinprodukten oder von Therapeutischem Drug Monitoring zu recherchieren. Gelingt es dem Apotheker, durch eine qualifizierte Unterstützung bei den oben aufgeführten Fragen den Respekt und das Vertrauen der Klinikärzte zu gewinnen, so können umfangreichere Probleme angegangen werden: Werden in der Therapie interne oder externe Richtlinien beachtet? Sind diese evidenzbasiert? Sollten sie überarbeitet werden? Gemeinsam mit Ärzten können in einem weiteren Schritt Qualitätszirkel gegründet oder auch nach EBM-Kriterien Therapierichtlinien erarbeitet werden. Und schließlich kann mit Hilfe pharmakoökonomischer Methoden die Kosteneffektivität der eigenen Existenz, sprich: der Krankenhausapotheke, durch Zahlen belegt und die Rentabilität von Dienstleistungen untersucht werden. Das Datenmaterial kann von großem Nutzen sein, wenn die Einstellung zusätzlichen Personals gerechtfertigt werden soll.

Schwerpunkt Offizinapotheke

Durch die Trennung der Budgets von Hausärzten, Fachärzten und Krankenhäusern sehen sich Offizinapotheker mit besonderen Schwierigkeiten konfrontiert, wenn sie von der Pharmakoökonomie Gebrauch machen wollen. Zum einen konterkariert der Einsatz höherpreisiger aber kosteneffektiver Medikamente die Einsparbemühungen der Kassen. Selbst die eindrucksvollsten Aufstellungen der Folgekosten helfen hier nur selten weiter (Reduktion von Arztbesuchen, Krankenhauseinweisungen, Arbeitsausfall, Invalidität). Zum anderen konterkariert der Einsatz preiswerterer Medikamente die eigenen Interessen, denn der Umsatz kann darunter leiden. Auch ist für den Offizinapotheker der Zugang zu Datenbanken und aktueller Literatur oft schwierig und teuer. Um die Grundlagen der Pharmakoökonomie zu verstehen, sind die Bücher zur Pharmakoökonomie, die auf dem Markt sind, zwar recht hilfreich. Doch sind viele für die Zwecke der meisten Offizinapotheker zu weitführend. Es sei denn, es wird die Durchführung pharmakoökonomischer Studien geplant. Angesichts der aufgezählten Schwierigkeiten sollten sich pharmakoökonomische Aktivitäten zum einen auf Pharmaceutical Care konzentrieren, zum anderen auf Bereiche beschränken, die von den Kassen unabhängig sind, das heißt auf die Selbstmedikation. Und hierbei auf Medikamente, die höherpreisig und kosteneffektiv sind. Der Selbstmedikationsmarkt nahm im ersten Quartal 1999 um vier Prozent auf 2,12 Milliarden DM zu, die Zahl der selbst gekauften Arzneimittelpackungen stieg um 3 Prozent auf 182 Millionen Packungseinheiten. Zwar wird der Umsatz durch Selbstmedikation nicht in dem Maße steigen, wie die Umsätze bei Verschreibungen fallen. Doch bietet sich in diesem Bereich ein interessantes pharmakoökonomisches Betätigungsfeld. Außerdem sollte die hohe Kosteneffektivität von Therapien  im Bereich G verstärkt propagiert werden, die noch wenig zum Einsatz kommen, jedoch auch von den Kassen unterstützt werden. Hierzu gehören zum Beispiel Maßnahmen im Diabetes Management und der Prävention oder die Tripletherapie bei Helicobacter pylori. Weiterhin spielt Pharmaceutical Care unter pharmakoökonomischen Gesichtspunkten eine wichtige Rolle. Es kann nicht nur die therapeutische Effektivität der Arzneimitteltherapien verbessern, sondern vermag auch die Therapiekosten zu senken. Dazu müssen die Arzneimittelkosten als Teil der Gesamtgesundheitskosten gesehen werden. Durch eine verbesserte Arzneimitteltherapie ist es möglich, an anderen Stellen des Gesundheitssystems erheblich zu sparen. Diese Einsparpotenziale müssen jedoch - wie allgemein in der Medizin üblich - durch Studien belegt und quantifiziert werden. Erst dann kann von den Entscheidungsträgern im Gesundheitswesen eine Unterstützung eingefordert werden. Es ist daher von großer Bedeutung, dass Apotheker verstärkt Studien initiieren, in denen Kosten und Nutzen von Patientenberatung und –fortbildungen und auch Weiterbildungsmaßnahmen des Apothekenpersonals im Hinblick auf die Compliance, Arzneimittelsicherheit und auch Umsatzsteigerung gegenübergestellt werden. Offizinapotheker dürfen dabei vor wissenschaftlichen Vorgehensweisen nicht zurückschrecken. Je früher sie bereit sind, die Kosten-Effektivität von Pharmaceutical Care mit Daten zu belegen, um so schneller haben sie eine gute Argumentationsbasis, wenn es um standespolitische Fragen wie Internethandel mit Arzneimitteln und Abschaffung von Apotheken geht, und um so erfolgversprechender ist auch die Öffentlichkeitsarbeit der Offizinapotheker. Entscheidend ist hierbei natürlich auch die tatkräftige Unterstützung durch die Apothekerverbände. Ein gutes Hilfsmittel bei der Durchführung von Studien sind die Patienten-Chipkarten, die mittlerweile schon in vielen deutschen Apotheken zum Einsatz kommen. Wichtige Voraussetzungen für die wissenschaftliche Betätigung ist außerdem ein Internet-Zugang. Auch der Offizinapotheker sollte sich dringend wenigstens mit Medline vertraut machen und seine Informationen nicht nur aus Sekundärliteratur oder Hochglanzbroschüren der Pharmaindustrie beziehen. Die Apotheker sollten die Industrie außerdem auffordern, pharmakoökonomische Fortbildungen für Offizinapotheker und niedergelassene Ärzte anzubieten. Wichtig ist, dass zu Beginn nicht zu komplexe Fragestellungen angegangen werden. Es ist vielmehr sinnvoll, mit Teilkostenanalysen zu beginnen und erst dann zu Vollkostenanalysen fortzuschreiten, die wesentlich zeitaufwendiger sind.

Ausblick

Erfahrungen im Ausland zeigen, dass pharmakoökonomische Studien in Apotheken keine Utopien sind. In zahlreichen Ländern erfolgt sogar die Organisation und das Monitoring randomisierter klinischer Phase-III-Studien in Kooperation mit Hausärzten über Apotheker. Der Erfolg dieser Projekte spricht für sich. Die Pharmakoökonomie ist ein guter Ansatzpunkt, um das Renommee deutscher Apotheker aufzupolieren. Sie kann dabei helfen, das Kaufmanns-Image abzubauen, verstärkt auf die Fähigkeiten und Ausbildung der Apotheker aufmerksam zu machen, die Kommunikation mit den Ärzten zu fördern und auch den Offizin-Apotheker an wissenschaftliche Arbeitsweisen heranzuführen. Je stärker marktwirtschaftliche Aspekte im Gesundheitswesen in den Vordergrund rücken, um so mehr ist die Besinnung auf die klinischen Inhalte unserer Ausbildung wichtig und um so geschickter müssen diese mit ökonomischen Anforderungen in Einklang gebracht werden. Wenn schon Ökonomie, dann ist gerade das Thema „Pharmakoökonomie„ ein wirklich neues Gebiet, das dringend auf unsere Bearbeitung wartet.

Literatur zur Einführung in die Pharmakoökonomie Pharmakoökonomie in Deutschland:

  1. C. Kori-Lindner. Editio Cantor Verlag, Aulendorf. 1995
  2. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. M. Drummond, B. O’Brien, G.L. Stoddart, G.W. Torrance. Oxford University Press. 1997
  3. Praktisches Lexikon der Gesundheitsökonomie. J.-M. Graf von der Schulenburg, A. Kielhorn, W. Greiner, T. Volmer. Asgard Verlag Dr. Werner Hippe GmbH, Sankt Augustin. 1998
  4. Gesundheitsökonomie. R. Rychlik. Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart. 1999

* Dr. Eva Susanne Dietrich ist Leiterin der (PEG-) Arbeitsgemeinschaft "Pharmakoökonomie von Antiinfektiva", Paul-Ehrlich-Gesellschaft.Top

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